指掌側(cè)固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損

夏柱艮 叢海波

（1安徽中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)研究生 合肥230038；2山東省威海市文登中心醫(yī)院 文登264400）

隨著我國工業(yè)事業(yè)發(fā)展，手外傷患者也在不斷增加，指端軟組織缺損伴指骨及腱性組織外露在臨床上很常見。指掌側(cè)固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)是修復(fù)指端軟組織缺損的一種有效方法，2013年5～10月我們采用該皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損8例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共8例，男6例，女2例；年齡20～55歲；電鋸傷3例，擠壓傷3例，刀切傷2例；指腹4例，指端3例，指背1例；創(chuàng)面面積最大為2 cm×3 cm，最小為1 cm×1.5 cm；大部分創(chuàng)面都伴有末節(jié)指骨和肌腱暴露。

1.2 治療方法 手術(shù)在臂叢神經(jīng)麻醉成功后在上肢氣囊止血帶控制下進(jìn)行。皮瓣設(shè)計(jì)：徹底清創(chuàng)后根據(jù)指端軟組織缺損區(qū)大小來設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積應(yīng)大于受區(qū)創(chuàng)面10%～15%，但皮瓣最大切取面積不宜超過2 cm×3 cm。皮瓣設(shè)計(jì)應(yīng)以指固有動(dòng)脈走向?yàn)檩S心線，其皮瓣遠(yuǎn)端不超過近指橫紋，近端不超過指蹼，兩側(cè)不超過指掌正中線和指背側(cè)正中線，皮瓣遠(yuǎn)端可附帶一個(gè)三角皮瓣，以緩解蒂部縫合時(shí)張力，于皮瓣近端解剖見到指固有動(dòng)脈神經(jīng)束，然后再做指掌側(cè)和背側(cè)切口，皮瓣供受區(qū)之間應(yīng)沿著指固有動(dòng)脈走向作鋸齒狀切口，于皮下組織淺層向兩邊分離皮膚，皮瓣蒂部要帶些筋膜組織，以利于靜脈回流，在指固有神經(jīng)外膜游離血管，將神經(jīng)保留于原位，把血管蒂解剖至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，用血管夾將指固有動(dòng)脈在指根部給予阻斷，松氣囊止血帶觀察皮瓣血供，血供正常，將指固有動(dòng)脈于指根部給予切斷、結(jié)扎，把皮瓣翻轉(zhuǎn)180°覆蓋于受區(qū)創(chuàng)面之上，給予間斷縫合，關(guān)閉其它切口，于前臂內(nèi)側(cè)取一大小適合的全厚皮片縫合于供瓣區(qū)，并給予打包加壓包扎。

1.3 結(jié)果 8例皮瓣全部成活，均一期愈合。修復(fù)后指端及指腹外觀較好，色澤正常，質(zhì)地較軟。隨訪3～6個(gè)月，5例感覺恢復(fù)可，3例有麻木感，所有患指功能恢復(fù)良好。

2 討論

2.1 皮瓣解剖基礎(chǔ) 手指的掌側(cè)和背側(cè)共有對(duì)稱性分布的4條動(dòng)脈，即2條指掌側(cè)固有動(dòng)脈和2條指背動(dòng)脈。指掌側(cè)總動(dòng)脈在掌骨頭平面分為2條指掌側(cè)固有動(dòng)脈，指掌側(cè)固有動(dòng)脈在指的各節(jié)均發(fā)數(shù)條掌側(cè)支和背側(cè)支。掌側(cè)支除皮支外，在近節(jié)指和中節(jié)指的遠(yuǎn)側(cè)1/3段恒定發(fā)出一橫行支與對(duì)側(cè)的相應(yīng)分支吻合形成指掌弓。在距甲上皮近側(cè)約5 mm處，指固有動(dòng)脈向背側(cè)發(fā)橫行吻合支與對(duì)側(cè)相應(yīng)支吻合形成指背弓。手指靜脈分為淺靜脈、深靜脈和交通支三部分，指靜脈血主要通過淺靜脈回流，指深靜脈與指背動(dòng)脈伴行，指掌側(cè)固有靜脈與同名動(dòng)脈伴行。指淺、深靜脈之間有交通支相連，多在指掌側(cè)固有靜脈和指背淺靜脈之間，這些交通支常與指掌側(cè)固有動(dòng)脈發(fā)出的小動(dòng)脈伴行[1]。這就為指掌側(cè)固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣提供了解剖基礎(chǔ)。

2.2 指掌側(cè)固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 手指末節(jié)外傷后皮膚軟組織缺損，深部組織尤其指骨外露時(shí)，需行皮瓣修復(fù)，臨床皮瓣修復(fù)的方法較多[2～5]：如交臂皮瓣、腹部皮瓣及鄰指皮瓣這些皮瓣手術(shù)操作簡便、安全，但外形較臃腫，都需要二期手術(shù)斷蒂，患者住院時(shí)間較長，費(fèi)用較高。游離皮瓣，如足拇趾趾腹腓側(cè)游離皮瓣、第2趾趾腹游離皮瓣等，其外形逼真、有羅紋，皮瓣質(zhì)地好，感覺恢復(fù)較好，功能滿意，是理想的皮瓣，但需要吻合小血管，手術(shù)較精細(xì)復(fù)雜，技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長，風(fēng)險(xiǎn)大，患者不易接受，較難推廣應(yīng)用[6]。指掌側(cè)固有動(dòng)脈逆行島狀皮瓣不需要二期斷蒂手術(shù)及吻合血管，血管蒂較淺表，操作相對(duì)較簡單，成活率較高，質(zhì)地及色澤較好且有一定耐磨性。其缺點(diǎn)是要犧牲一條指掌側(cè)固有動(dòng)脈。

2.3 手術(shù)注意事項(xiàng) （1）術(shù)前要詳細(xì)詢問病史，排除患指有外傷史并做Allen試驗(yàn)，防止手術(shù)后患指壞死；（2）在游離指固有動(dòng)脈時(shí)，在指固有神經(jīng)外膜進(jìn)行，以避免損傷神經(jīng)，游離血管蒂時(shí)要盡量地多帶一些血管周圍軟組織，以利靜脈回流；（3）蒂部隧道一定要寬松，一般采用明道，在血管蒂和皮瓣交界處作一附加的三角瓣可以保護(hù)皮瓣的血管蒂，避免縫合時(shí)張力過大而受壓。

[1]顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術(shù)學(xué)[M].上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1999.28-34

[2]王利，朱小弟，李文慶，等.手指指腹缺損的修復(fù)[J].中華手外科雜志，2003，19(1)：27-28

[3]胡鴻泰，陳黎華，劉文超，等.指掌橫支血管蒂指掌側(cè)皮瓣修復(fù)指端缺損[J].中華整形外科雜志，2005，21(5)：353-355

[4]Smith KL，Elliot D.The extended Segmuller flap[J].Plast Reconstr Surg，2000，105(4)：1 334-1 346

[5]楊華，劉傳太，唐葆青，等.帶蒂皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2004，18(4)：341-342

[6]孫寶俊.指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣的解剖與臨床應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(7)：738-739