膽道閉鎖的主要影像診斷方法及各自的優(yōu)缺點(diǎn)

汪榮群（綜述），關(guān)晏星（審校）

（南昌大學(xué)a.醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科；b.第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，南昌 330006）

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是肝內(nèi)外膽管部分或全部閉鎖，其中以肝外膽道閉鎖常見。BA 多見于母乳喂養(yǎng)的新生兒，出生時(shí)體質(zhì)量正常，女性多于男性，其肝臟病理變化同一般的膽汁性肝硬化，如果治療不及時(shí)，不可避免地會(huì)發(fā)展為肝硬化、肝衰竭甚至死亡［1］。因此，早作出正確診斷，盡快進(jìn)行手術(shù)，尤為重要。肝穿刺活檢是診斷BA 的金標(biāo)準(zhǔn)，其靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性均高于95%［2］。十二指腸液引流檢查的靈敏度、特異性和準(zhǔn)確性均高于90%［3］，但這2 種檢查均為有創(chuàng)檢查，臨床應(yīng)用受限，因此無創(chuàng)性的影像診斷方法日益受到臨床重視。BA 的影像學(xué)診斷方法主要有腹部超聲、放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像、磁共振成像及膽管造影等，它們既有各自獨(dú)特的優(yōu)勢，也有其相應(yīng)不足。本文就BA 的主要影像診斷方法及各自的優(yōu)缺點(diǎn)作一綜述。

1 腹部超聲

腹部超聲是簡單、快速的首選影像學(xué)檢查方法，可觀察膽總管、肝總管及肝門三角形纖維塊（亦稱肝門三角條索征、TC 征）是否存在、膽囊的形態(tài)、長度改變和收縮功能變化、肝動(dòng)脈直徑、肝動(dòng)脈門靜脈直徑比及先天性畸形等。當(dāng)發(fā)生BA 時(shí)，超聲檢查表現(xiàn)為肝外膽道不能探出或肝外膽道呈線形條索狀，膽囊不顯影或呈小膽囊影像，肝門部存在梭狀纖維塊，肝常常增大并伴脾大，這種影像表現(xiàn)對BA 的早期診斷有幫助。BA 患者肝門區(qū)膽管結(jié)構(gòu)的超聲圖像的特征是：肝門區(qū)靜脈腹側(cè)外的膽管區(qū)域結(jié)構(gòu)紊亂，呈現(xiàn)纖維條索樣的回聲，或見到內(nèi)徑比較纖細(xì)的肝外膽管，膽管壁顯著增厚，回聲較強(qiáng)［4］。1996 年，Choi 等［5］報(bào)道了BA 的一個(gè)重要的超聲 特征：肝門或左右肝管匯合部有無團(tuán)塊狀或索帶狀高回聲區(qū)，即TC 征，該征象為診斷BA 的特異性指標(biāo)。膽囊體積、外觀和收縮功能變化及肝臟大小、質(zhì)地變化甚至肝動(dòng)脈直徑的變化也被認(rèn)為是BA 存在的超聲指征［4，6-7］。齊紅梅［8］研究發(fā)現(xiàn)，TC 征可使超聲診斷BA 的準(zhǔn)確性達(dá)到95%，特異性達(dá)到96%。有眾多研究［7，9］支持TC 征對BA 診斷的重要的價(jià)值。另在超聲診斷BA 時(shí)，有以下不足之處：1）患者年齡小、合并肝發(fā)育障礙以及超聲儀固有分辨率的限制，＜0.5 cm×0.5 cm 的纖維塊很難顯示。2）部分肝炎綜合征（IHS）患者由于禁食時(shí)間長或膽管系統(tǒng)嚴(yán)重受損，會(huì)引起膽囊收縮不明顯或未探及膽囊，造成假陽性。綜合分析，超聲診斷BA 的靈敏度、特異性及準(zhǔn)確性分別可達(dá)94%、100%和97.7%［10］。

2 磁共振胰膽管水成像（MRCP）

MRCP 是不需對比劑即可顯示胰膽管系統(tǒng)的非損傷性成像技術(shù)，能多方位成像，更加直觀地顯示膽道的樹狀結(jié)構(gòu)，同時(shí)能夠顯示肝內(nèi)膽管或輕度擴(kuò)張，并斷續(xù)顯影，這一點(diǎn)優(yōu)于超聲檢查［11］，也特別有助于BA 的診斷和鑒別診斷，并且不受血清膽紅素水平的影響。MRCP 技術(shù)采用重T2 加權(quán)脈沖序列，對含有液體成分的結(jié)構(gòu)具有很高的敏感性，突出顯示液體信號，而實(shí)質(zhì)器官呈低信號，從而能獲得類似經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）的圖像。

MRCP 無創(chuàng)，無需對比劑，可清晰地顯示肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)，尤其是利用原始數(shù)據(jù)行多方位重建，能夠全面直觀地顯示膽道系統(tǒng)影像全貌，達(dá)到與ERCP 同樣的效果［12］。BA 的MRCP 表現(xiàn)主要有：1）能多方位觀察膽管，如果看不見明顯的肝外膽管或能看到但膽管不連續(xù)，這種表現(xiàn)是BA 的直接征象。2）做薄層T2 WI 檢查時(shí)，表現(xiàn)為肝門區(qū)門靜脈及左右分支旁出現(xiàn)片狀或呈三角形增厚的高信號區(qū)，這表明肝門部纖維結(jié)締組織塊內(nèi)有殘存的擴(kuò)張膽道結(jié)構(gòu)，這一點(diǎn)對BA 有重要的診斷價(jià)值，但MRCP 要求膽道內(nèi)水分子含量達(dá)到一定程度才能清晰成像，因此受膽汁分泌影響，有以下不足之處：1）圖像的質(zhì)量易受腸道內(nèi)液體的干擾。2）患者膽管細(xì)，MRCP空間分辨率有限，成像時(shí)間長，噪音大。當(dāng)膽汁分泌不足或膽囊很小時(shí)，容易誤診為BA。Norton 等［13］研究顯示，MRCP 診斷BA 的敏感性為90%，特異性為75%。

3 放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像

放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像可動(dòng)態(tài)、無創(chuàng)了解肝膽系統(tǒng)病變、功能和膽道通暢情況，其原理是：99mTc -乙酰笨胺亞氨二醋酸衍生物類化合物可被肝細(xì)胞從血中攝取，繼而分泌到毛細(xì)膽管和膽汁一起經(jīng)膽道系統(tǒng)排到腸道內(nèi)，作為示蹤劑可使膽道系統(tǒng)顯影。當(dāng)肝外BA 時(shí)，由于放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像顯像劑不能經(jīng)膽道系統(tǒng)排到腸道內(nèi)，所以表現(xiàn)為膽囊和腸道內(nèi)無放射性，如果發(fā)現(xiàn)功能性膽囊或腸道顯影即可排除BA［14］。有文獻(xiàn)［15-16］報(bào)道，放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像對BA 診斷靈敏度高（97%～100%），但特異性低（60%～65%）。楊吉?jiǎng)偟龋?6］報(bào)道，6 h 內(nèi)斷層放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像診斷BA 明顯高于6、24 h平面放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像，更進(jìn)一步證明了放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像對BA 的診斷有較高的臨床價(jià)值。另外，放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像診斷BA 時(shí)，雖然具有顯著的優(yōu)勢，但仍有以下不足：1）肝功能嚴(yán)重受損的患者對顯像劑吸收降低，使得膽囊和腸道不顯影，造成假陽性。2）部分肝外BA 膽囊可顯影，但膽囊不能將顯像劑排空至腸道，造成假陽性。3）檢查時(shí)間長，患者病情嚴(yán)重，不易耐受。

4 膽管造影

術(shù)中膽管造影術(shù)是手術(shù)過程中經(jīng)膽囊、膽總管穿刺或置管行膽道造影，通過了解肝內(nèi)外膽管的通暢情況來診斷和決定BA 手術(shù)方式，肝內(nèi)膽管不顯影是診斷BA 的最直接的征象，但有以下不足：1）膽囊缺如或纖維化、膽囊腔閉鎖的患者不宜行膽管造影。2）創(chuàng)傷較大，技術(shù)要求較高。ERCP 是一種侵襲性檢查方法，有許多并發(fā)癥，如出血、逆行感染、胰腺炎及穿孔等。

目前，BA 的影像學(xué)診斷方法各有優(yōu)勢和不足，聯(lián)合檢查并結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析方可提高診斷準(zhǔn)確性。核素肝膽平面+斷層顯像（簡稱肝膽聯(lián)合顯像）對BA 診斷具有較高靈敏度。對日齡＞60d 的患者，肝膽聯(lián)合顯像結(jié)合肝膽超聲TC 征影像診斷BA特異性可提高到95.2%［17］。放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像、MRCP 雖不能直接顯示BA 的形態(tài)變化，但可以了解肝內(nèi)肝管、膽囊的發(fā)育情況以及繼發(fā)肝硬化、腹腔積液等表現(xiàn)和是否有放射性示蹤劑隨膽汁排入十二指腸內(nèi)的征象，可間接提供BA 診斷的依據(jù)。楊吉?jiǎng)偟龋?8］報(bào)道，單獨(dú)應(yīng)用MRCP 診斷BA 的準(zhǔn)確性為78.65%，單獨(dú)應(yīng)用放射性核素肝膽動(dòng)態(tài)顯像診斷BA 的準(zhǔn)確性為78.13%，兩者聯(lián)合應(yīng)用診斷BA準(zhǔn)確性為91.5%。

總之，BA 的影像學(xué)診斷方法各有優(yōu)勢和不足，應(yīng)發(fā)揮各種檢查的優(yōu)勢，并緊密結(jié)合臨床進(jìn)行分析，可提高診斷的準(zhǔn)確性，以便讓患者得到早期診斷和治療。

［1］Petersen C，Ure B M.What’s new in biliary atresia?［J］.Eur J Pediatr Surg，2003，13（1）：1-6.

［2］Yang J G，Ma D Q，Peng Y，et al.Comparison of different diagnostic methods for differentiating biliary atresia from idiopathic neonatal hepatitis［J］.Clin Imaging，2009，33（6）：439-446.

［3］黃志華.膽汁成分的測定對嬰兒膽汁淤積的意義［J］.臨床兒科雜志，2009，27（10）：909-911.

［4］Nemati M，Rafeey M，Shakeri A B.Ultrasound findings in biliary atresia：the role of triangular cord sign ［J］.Pak J Biol Sci，2009，12（1）：95-97.

［5］Choi S O，Park W H，Lee H J，et al.“Triangular cord”：a sonographic finding applicable in the diagnosis of biliary atresia［J］.J Pediatr Surg，1996，31（3）：363-366.

［6］Li S X，Zhang Y，Sun M，et al.Ultrasonic diagnosis of biliary atresia：A retrospective analysis of 20 patients［J］.World J Gastroenterol，2008，14（22）：3579-3582.

［7］Imaniehc M H，Dehghan S M，Bagheri M H，et al.Triangular cord sign in detection of biliary atresia：is it a valuable sign?［J］.Dig Dis Sci，2010，55（1）：172-175.

［8］齊紅梅.膽道閉鎖的超聲圖像特征分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（4）：860-861.

［9］蔣麗萍，陳云超，劉娜香，等.高頻超聲在膽道閉鎖診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J/CD］.中華醫(yī)學(xué)超聲雜志：電子版，2011，8（10）：2190-2195.

［10］蔣麗萍，陳云超，劉娜香，等.高頻超聲對嬰兒膽道閉鎖的鑒別診斷價(jià)值探討［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（12）:1098-1101.

［11］李士星，馮舒，張堯，等.膽道閉鎖的超聲檢查與磁共振對比分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2010，20（23）：3667-3670.

［12］劉祿明，姜輝，孫百勝，等.MRCP 診斷先天性膽道閉鎖的臨床應(yīng)用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11（4）：382-384.

［13］Norton K I，Glass R B，Kogan D，et al.MR cholangiography in the evaluation of neonatal cholestasis：initial results［J］.Radiology，2002，222（3）：687-691.

［14］楊吉?jiǎng)?，李春林，鄒蘭芳，等.99mTc-EHIDA 肝膽顯像在先天性膽道閉鎖診斷中的價(jià)值［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2005，20（10）：1050-1052.

［15］Liu S X，Huang Z H.The value of radionuclide hepatobiliary scintigraphy in combination with determination of bilirubin from duodenal drainage in differential diagnosis of infantile persistent jaundice［J］.Front Med China，2010，4（3）：342-345.

［16］楊吉?jiǎng)?，馬大慶，李春林，等.99mTc-依替菲寧注射液肝膽平面和斷層顯像在膽道閉鎖診斷中的價(jià)值［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2009，24（19）：1504-1505.

［17］邵國強(qiáng)，韓建奎，王峰，等.肝膽同位素動(dòng)態(tài)顯像和超聲檢查對嬰兒肝外膽道閉鎖的診斷價(jià)值［J］.臨床兒科雜志，2010，28（1）：84-87.

［18］楊吉?jiǎng)偅R大慶，李春林.膽道閉鎖的臨床及影像學(xué)診斷［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21（23）：1668-1670.