骨折后張力性水泡的預防與護理進展

董翠珍，程 云，孫麗萍

(1．復旦大學護理學院，上海 200032；2．復旦大學附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

張力性水泡是臨床上比較常見的骨折后常見癥狀之一，尤其是行骨牽引術后［1-2］。骨折后局部壓力改變，表現之一就是張力性水泡，骨折的復位、固定和愈合都會因此受到一定的影響。如果處理不當，可能會引起患者局部感染，增加術后感染的機會。目前，臨床上對骨折后張力性水泡的處理，存在不同意見和措施［3］?，F就張力性水泡的產生機制、出現時間、處理措施和意見綜述如下。

1 骨折后張力性水泡的發(fā)生機制

創(chuàng)傷骨科手術學對骨折后張力性水泡定義是:骨折后局部組織損傷，皮下組織發(fā)生水腫，表皮和真皮層分離，出現水泡［4］。骨折時，骨髓、骨膜及周圍軟組織內的血管破裂出血，軟組織發(fā)生水腫，患者明顯腫脹，皮膚發(fā)亮產生張力性水泡。另一方面，骨折后，局部內組織損傷不同，局部內組織壓力不均也可導致張力性水泡。局部軟組織損傷嚴重，血管內膜損傷嚴重，血液和淋巴液回流障礙，組織內毛細血管通透性增加，液體滲出增多，使液化壞死產生的內生水在表皮和真皮之間的薄弱處積聚，行外固定后，滲出液由受壓處移向無壓力的部位，引起張力性水泡。

2 骨折后張力性水泡的特點及分型

張力性水泡可以發(fā)生在創(chuàng)傷的任何部位，以四肢為多，骨折端周圍發(fā)生的概率最高。骨折后水泡的特點是貼近骨骼發(fā)生，常見于脛骨、膝踝關節(jié)和肘關節(jié)，大多在急性損傷后24～48 h出現，都屬于表皮下的水泡［5］。據報道，骨折后的水泡可在骨折后數小時內至2～3 d出現［6］。根據表皮與真皮分離程度的差異，可將水泡分為2種類型:非充血性水泡和充血性水泡［7］。水泡去皮后，充血性水泡主要表現為明顯紅斑和點狀出血;非充血性水泡主要表現為紅斑和無點狀出血［8］。2種類型的水泡處皮膚均表現為發(fā)亮和無皺褶。

3 骨折后張力性水泡的預防

3．1 抬高患肢 患肢抬高是減輕肢體腫脹的一種簡單而有效的方法。骨折部位應高于心臟水平，以利于骨折肢體血液及淋巴液的回流，在一定程度上，可以減少張力性水泡發(fā)生的機會。

3．2 冰敷法 冷可以使微血管收縮，通透性降低，減少損傷血管的出血及滲血。因此在骨折后48 h內，使用冰袋冷敷骨折部位，具有降低局部組織溫度及減少細胞代謝的作用，達到止血和消腫的目的，預防張力性水泡的發(fā)生［8］。10%的鹽水冰袋在減輕肢體腫脹方面比普通清水冰袋作用顯著增強，在消腫速度亦有明顯優(yōu)勢。

3．3 肢體活動與手法按摩 肢體腫脹明顯者應加強骨折遠端關節(jié)的活動以及肌肉的等長收縮，促進血液的回流［9］。熟練的按摩可以緩解疼痛，促進靜脈回流，消除或減輕腫脹，按摩是一種有助于主動鍛煉的被動活動，對骨折部位遠端的肢體進行按摩，可以減少水泡的發(fā)生。

3．4 局部外用藥 中醫(yī)認為，治療骨折一項重要的治療措施是活血化瘀，祛除淤血，才能為加速骨折愈合創(chuàng)造條件。蒲云清等［10］使用特制蜜帶包扎骨折肢體，臨床結果顯示，經特制蜜帶治療后的患者，產生張力性水泡的患者例數，治療組明顯少于對照組;骨折肢體腫脹消退速度較對照組快。

3．5 外施彈性壓力法 鄭雷［11］應用彈力繃帶預防骨折后張力性水泡的發(fā)生，治療組患者使用彈力繃帶繞骨折端上下各10～15 cm處，彈力繃帶纏繞時重疊2/3或1/2，繃帶的拉伸根據骨折錯位的輕重而定。治療組患者無1例發(fā)生水泡，對照組發(fā)生水泡患者6例。彈力繃帶均勻地對受壓部位產生一定壓力，并通過其回彈性在肢體主動功能鍛煉下發(fā)揮對皮膚及組織的彈性壓力，可以促進血液循環(huán)，改善組織淤血和腫脹，從而減少張力性水泡的發(fā)生率。

3．6 藥物治療 主要為改善血液循環(huán)和消腫藥物，包括口服藥和靜脈用藥?？诜幦缤咕忈屍?，靜脈用藥的藥物有20%甘露醇、β-七葉皂甙鈉、利尿劑和骨肽注射液。這些藥物的主要作用是消除局部組織的腫脹，有些藥物同時具有抗炎和改善血液循環(huán)的作用。

4 骨折后張力性水泡的處理

4．1 保持水泡完整性 如果骨折后張力性水泡較小(直徑＜1．0 cm或＜2 cm)時，建議采用保守療法，促進水泡自行吸收［9，12-13］。但是不同的研究中，對于水泡大小的界定有所不同，對于臨床工作人員有一定的不確定性。陳桂珠等［5］根據大小對不同的水泡進行分類，然后對水泡進行處理，保留水泡完整的患者組，各個類別的水泡愈合的時間明顯要長，而刺破水泡的患者組，各個類別的水泡愈合時間較短。水泡切口或刺破后最需考慮的是刺破水泡后存在感染的風險。Varela等［4］認為，水泡周圍的皮膚在任何情況下都不應該做切口，因為皮膚壞死和敗血癥在充血性水泡中，是不可避免的后果。Giordano等［14］建議，骨折后的水泡在手術前應保持完整，以防止水泡內細菌繁殖，導致真皮層的再生能力受到破壞;同時其指出，可以在水泡上做切口，但是需慎重考慮充血性水泡切口后，可能會導致皮膚延遲愈合［15］。Giordano 等［16-17］的另一篇研究同樣推薦保持水泡的完整性，因為水泡內的液體含有噬菌素和活化的白細胞，可以預防感染的發(fā)生，同時含有促進上皮形成的表皮生長因子以及維持良好的潮濕環(huán)境。這與Uebbing等［7］的研究結果與推薦意見一致。Horm［6］通過對脛骨Pilon骨折并發(fā)癥的研究，并回顧文獻，在得出以上結論的同時，認為如果水泡自發(fā)破裂，表面泡皮已發(fā)生損壞，應去掉水泡的泡皮，表面敷以非粘連性的敷料［18］。從以上的文獻回顧中可以看出，國內的學者傾向于將骨折后的水泡根據大小進行分類，較小的水泡任其自行吸收，而傾向于破壞較大水泡的完整性，然后對水泡進行不同的清潔和消毒處理。隨著醫(yī)療技術及用品的更新，預防感染的措施也在不斷增加，水泡刺破會切口后感染的風險和概率并沒有相關研究。

4．2 破壞水泡的完整性 骨折引起的張力性水泡，其局部損傷與燙傷創(chuàng)面相似。研究顯示，水泡液中含有大量毒素，可加重局部水腫的進一步形成，水泡液內的炎癥因子增加了局部感染的概率［8，17］。因此，水泡液應及時放出，有利于創(chuàng)面的愈合。王錫華等［19］認為水泡皮是一種良好的天然生物敷料，保留泡皮可顯著減少疼痛與減少換藥次數。國內的文獻，推薦將水泡刺破，然后采用不同的藥物促進水泡皮膚的愈合。

4．2．1 張力性水泡刺破配合西藥或西醫(yī)療法

4．2．1．1 75%乙醇外用 沈微微［12］用 75%乙醇紗布外敷治療張力性水泡。具體方法為:對直徑＞2 cm的水泡，脫碘后用無菌注射器抽吸水泡內液，不剪除泡皮。用濕透的4～6層75%乙醇紗布外敷在腫脹肢體及水泡表面，床頭備有75%乙醇的大號注射器，每天噴3～4次，以敷料濕透為主，持續(xù)3～7 d，根據肢體滲出多少酌情更換敷料，結果創(chuàng)面無紅腫、干燥，取得良好效果。陳桂珠等［5］的研究與其結果一致。其原理是75%乙醇有擴張皮下血管的作用，有利于深部組織供血及回流，加快組織的合成代謝，在一定程度上改善或減少張力性水泡的程度，同時乙醇還有收斂的作用，可促進創(chuàng)面的愈合。

4．2．1．2 其他西藥或西醫(yī)療法 張華［20］用無菌注射器抽凈水泡內液體后，再注入2%聚維酮碘適量，停留6 min后抽出碘伏，局部暴露，6例患者10處水泡在治療后26 h后表面形成焦痂，泡皮脫落，無患者發(fā)生感染。郭衛(wèi)健等［21］和張新英等［22］認為，嚴重的張力性水泡，用無菌注射器從底部抽凈液體后，局部不宜用龍膽紫涂抹，以免痂皮下積液，可外用抗生素濕敷。國外研究報道，用無菌剪刀去除水泡皮后暴露新鮮組織，表面涂磺胺嘧啶銀乳膏，在敷以無菌紗布、繃帶包扎，每日換藥2 次［3］。Finklea等［23］也在其研究中提到，用磺胺嘧啶銀涂抹后用紗布覆蓋。郝敏［13］在其研究中，將聚維酮碘紗布外敷于抽凈液體的水泡處，利用其創(chuàng)造一個不易感染的濕性愈合環(huán)境。張會娟等［24］將水泡內的液體抽吸后，每日使用烤燈2～3次，局部烤燈后使用濕潤燒傷膏。雖然上述幾種方法在研究中獲得了不錯的效果，但是隨著護理理念的更新，濕性愈合理念的普及和銀離子敷料和抗菌敷料等的出現與發(fā)展，臨床上已較少使用上述護理方法，而是比較傾向于外敷貼膜類的敷料對骨折后水泡進行護理。

4．2．2 外敷貼膜類敷料 李小春［25］消毒水泡及其周圍皮膚后，根據水泡的大小，將安普貼薄膜剪成能覆蓋水泡周圍皮膚2 cm大小，與皮膚緊密接觸粘貼于水泡上，消毒安普貼表面后，用無菌注射器在水泡底部從安普貼薄膜表面刺入，抽盡水泡內液體?？煞磸统槲?，安普貼薄膜吸收滲液變白后及時更換。安普貼是一種無菌黏性敷料，表面光滑，可減少皮膚表面的摩擦力，避免泡皮破潰，其防水透氣半透明的特性，便于隨時監(jiān)測創(chuàng)面的變化。薛翌蔚［26］消毒水泡及其周圍皮膚后，用無菌注射器將水泡內的液體抽盡，去除創(chuàng)面浮皮暴露新鮮創(chuàng)面，再選用比傷口大1～2 cm的增強型潰瘍貼敷料直接貼在創(chuàng)面上。當潰瘍貼顏色變?yōu)槿榘咨也糠滞该鲿r，說明敷料已吸收飽和，或當潰瘍貼邊緣出現滲漏，需要及時更換。結果表明，使用潰瘍貼的患者水泡消退時間和皮膚愈合時間均較短。其處理是基于水泡液內含有大量毒素，去除泡液，并利用潰瘍貼創(chuàng)造濕性環(huán)境，利于創(chuàng)口愈合。徐娟等［9］對于水泡較大的患者，在進行皮膚消毒后，用20 mL注射器針頭穿水泡上扎2～3排小孔，然后貼上VSD貼膜，接上負壓引流裝置給予持續(xù)的負壓吸引，加速滲出液的流出，減輕筋膜室的壓力，利于血液循環(huán)和腫脹的消退。但是此種方法的成本較高，需要考慮整個手術的費用及患者的經濟能力。

4．2．3 外敷中藥治療張力性水泡

4．2．3．1 濕潤燒傷膏(MEBO)外用 王立忠等［27］的研究表明，以0．9%氯化鈉棉球擦洗張力性水泡表層及周圍組織3遍，用無菌紗布吸干表面的水分，用無菌注射器抽凈水泡內的液體，保留泡皮，將MEBO均勻涂于患處，每天2～3次，其研究結果顯示，7 d左右創(chuàng)面愈合。現代醫(yī)學研究表明，MEBO含有β-谷甾醇、黃柏、黃芩甙和小檗堿等成分，能有效的抗炎、減輕組織水腫，為創(chuàng)面創(chuàng)造生理濕潤環(huán)境，加強皮膚毛細血管血液循環(huán)，利于創(chuàng)面愈合。

4．2．3．2 單味中藥血竭外敷治療 杜薇［28］以聚維酮碘棉球消毒水泡表面后，以無菌注射器抽凈水泡內的滲出液，保留泡皮。取血竭粉0．3～0．9 g，用75%乙醇2～5 mL調勻直接涂于患處，不需覆蓋，每日2～3次。38例患者在用藥第2天創(chuàng)面滲液減少，無新的水泡形成，局部疼痛減輕，創(chuàng)面干燥，好轉;繼續(xù)用藥，經3～7 d治療，上皮組織覆蓋創(chuàng)面，創(chuàng)口愈合后行手術治療骨折，全部病例經7 d治療而痊愈，無不良反應，術后均未出現因張力性水泡引起的感染;因血竭具有活血化瘀、收斂止血、軟堅散結和斂創(chuàng)生肌的功效，對防止張力性水泡具有良好的功效。

4．2．3．3 復方中藥外敷 姜茜等［29］使用跌打萬花油外敷治療張力性水泡，24例張力性水泡患者中，1例因為出現過敏性皮炎而停止治療外，其余分別換藥1～5次，平均3．5次，均治愈。李建飛等［30］采用紫連膏外敷治療張力性水泡15例，局部消毒后將水泡內的液體抽吸，水泡表面敷以紫連膏，無菌紗布覆蓋，每天換藥1 ～4 次，平均2．5 次，均治愈，療效滿意。張霞等［31］抽凈水泡內的液體后，使用茯苓加青黛治療骨折張力性水泡，本法治愈率為96%。鄭躍進等［32］局部消毒后，抽凈水泡內的液體，經高壓消毒后的大黃粉末均勻撒于水泡上，每3天換藥1次，觀察的52例患者經用大黃粉治療后全部治愈。其機理是大黃具有清熱解毒，涼血祛瘀、活血止血和促進滲液吸收的作用。

4．2．4 祛瘀帶包扎治療 曹慎等［33］對 ＞2 cm的水泡進行抽吸，保留泡皮。用祛瘀帶自骨折遠端向近端呈環(huán)形疊瓦狀包扎，一般以3～5層為度，每2天更換祛瘀帶1次，水泡已破者常規(guī)清洗創(chuàng)口后，依照上述方法使用祛瘀帶包扎。經祛瘀帶治療總有效率為89%，而對照組的總有效率為61%。祛瘀帶是經過多味中藥特制而成，具有消腫止痛、抗菌消炎和改善血液循環(huán)的作用。因此，能加速水泡的吸收，預防感染，減輕疼痛，促進骨折愈合。

5 小結

目前，骨折后張力性水泡的知識并不是十分完備，導致了公認的可用的治療護理方案較少，而推薦的治療方案主要是基于經驗觀察。雖然文章已經提及了多種骨折后張力性水泡的預防和處理方法，但有些方法的可行性仍有待進一步研究和探討。Sargent［17］研究提出，對于創(chuàng)傷性水泡的處理應考慮感染、創(chuàng)口愈合、功能和美學的療效、患者的舒適程度、創(chuàng)面及敷料護理的方便程度和成本效益。以上6個因素看似是相互獨立的，但是當護理患者的時會發(fā)生重疊。研究者在證實其中一方面過程中，考慮其他方面的可行性是有必要的。因此，對于文章上述提到的治療護理方法，臨床醫(yī)護人員應在實踐中不斷總結最佳的處理標準，滿足臨床和患者的需求。

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