70例鎖骨下深靜脈置管護(hù)理體會

張 峰

（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 湖南 長沙 410013）

在重癥監(jiān)護(hù)室，中心靜脈置管是最常用的一種操作技術(shù)，它不僅能夠及時了解患者的有效血容量、心功能及周圍循環(huán)阻力的綜合情況，而且能對需大量輸血、補(bǔ)液的患者，借測中心靜脈壓的方法來觀察血容量的動態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)超負(fù)荷的危險。它不但為護(hù)理和治療提供了便利，還對胃腸外的營養(yǎng)實(shí)現(xiàn)作用。為保證導(dǎo)管的正常使用，必須做好導(dǎo)管的護(hù)理，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用出現(xiàn)了越來越多問題，本文根據(jù)鎖骨下靜脈置管的護(hù)理談?wù)勂陂g的體會。

1 資料與方法

1.1 資料：選取2010年3月-2012年7月在我院ICU接受護(hù)理的70例鎖骨下靜脈置管患者作為研究對象，其中女20例，男50例；最小年齡為25歲，最大年齡為80歲，平均年齡45.5歲。

1.2方法：患者取仰臥位，頭部偏向?qū)?cè)的方向，在患者的肩部墊上一個稍微偏小的枕頭，取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1-2c m處（或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1／3之間）鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，以穿刺點(diǎn)為中心，用碘酒嚴(yán)格消毒，皮膚消毒范圍大于孔巾口［1］。術(shù)者穿無菌衣、戴無菌手套。在穿刺時，針尖要向上和向內(nèi)，胸壁和針身最好是在15°～30°的角度，方向指向胸骨的上切跡，在進(jìn)針后，1～2c m的地方會有突破感，把暗紅色的靜脈血并回后，用導(dǎo)絲插入，把刺針退穿，引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)入腔靜脈，然后退出導(dǎo)絲，把導(dǎo)管固定起來。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 為防止導(dǎo)管脫出，要妥善固定。導(dǎo)管與出皮膚的出口處用絲線縫合固定在皮膚上，在導(dǎo)管固定之后，護(hù)士要注意觀察絲線與皮膚的固定是否相對較少，絲線有沒有斷開等現(xiàn)象，在幫助患者輸液的時候要格外防止過多的牽拉；假若患者的意識處于模糊狀態(tài)，則要給予患者適當(dāng)?shù)募s束，避免其拔管［2］。給予患者換藥的時候，要從穿刺點(diǎn)從下往上撕去無菌貼膜，這樣可以有效的避免導(dǎo)管脫出，還要十分仔細(xì)的記錄好處于體外的導(dǎo)管的長度與位置，如果發(fā)現(xiàn)異常的情況，要及時報(bào)告醫(yī)生處理。與此同時，還要格外注意留置在體外的導(dǎo)管是否有打折現(xiàn)象。

1.3.2 要注意觀察穿刺點(diǎn)，避免并發(fā)癥。為了避免血腫、滲血、紅腫等現(xiàn)象的發(fā)生，要注意觀察穿刺點(diǎn)，在手術(shù)之后拍胸片，可以早期發(fā)現(xiàn)氣、血胸等并發(fā)癥。

1.3.3 保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防導(dǎo)管發(fā)生堵塞：導(dǎo)管發(fā)生堵塞往往是因?yàn)閷?dǎo)管頂端形成小血栓，要防止在導(dǎo)管頂端形成血栓就要預(yù)防血液反流，在給患者輸液前，用大約20 mL的生理鹽水對導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式的沖管，檢查有無回血狀態(tài)；如果血液反流入導(dǎo)管的官腔之內(nèi)、靜脈壓逐漸加強(qiáng)，要及時沖回血液；當(dāng)把脂肪乳和甘露醇等容易沉淀在管壁的藥物輸完時，為防止堵塞，導(dǎo)管內(nèi)壁要及時沖洗，輸液過程中發(fā)現(xiàn)液體沒有正常的輸入，應(yīng)該及時查看導(dǎo)管是否脫出、打折、扭曲或者受壓等，如果以上的現(xiàn)象都沒有發(fā)生，則要重新回抽確保有無回血，如果不能順利回抽，則要防止藥液硬性推注入導(dǎo)管內(nèi)，以免引發(fā)導(dǎo)管斷裂、血栓脫落等一系列不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.3.4 嚴(yán)格做好無菌操作的工作：導(dǎo)管若想很好的保留，就要做好預(yù)防血源性感染至關(guān)重要的工作步驟。所以，在插管的過程中，我們不僅要嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，還要求患有濕疹、皰腫等皮膚病或是患有感冒等呼吸道德疾病攜帶耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的工作人員在沒有治愈疾病之前不能操作插管的工作可以有效防止管內(nèi)感染［3］。無菌紗布和專用貼膜覆蓋穿刺點(diǎn)的時候，要對敷料進(jìn)行定期更換。護(hù)理人員在更換敷料或者出進(jìn)行導(dǎo)管借口的時候，要嚴(yán)格做到雙手衛(wèi)生，而且要戴好手套。

1.3.5 封管過程：在封管的時候，應(yīng)用4 ml內(nèi)含有0.025萬U的肝素鹽水對導(dǎo)管進(jìn)行脈沖式封管，在封管的液體剩下0.2～0.5 mL的時候，要注意連接保護(hù)器和注射器乳頭的分離，確保管腔之內(nèi)的封管液體達(dá)到封管的作用，延長封管的保留時間。同時還要注意患者是否出現(xiàn)凝血現(xiàn)象。

1.3.6 拔管要注意的事項(xiàng)：拔出導(dǎo)管，應(yīng)緩慢、輕輕的拔除，均勻用力，避免血壁管受到損傷，導(dǎo)管拔出后要立刻進(jìn)行壓迫止血，要進(jìn)行24～48h的無菌敷料覆蓋，測量好拔出的導(dǎo)管長度是否正常，注意觀察導(dǎo)管是否有缺損、斷裂、損傷等現(xiàn)象［4］。還應(yīng)格外注意患者的穿刺點(diǎn)是否存在出血現(xiàn)象。

2 結(jié)果

本組70例病患者，由于加強(qiáng)鎖骨下靜脈置管的有效護(hù)理，減少了病患者并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討論

以目前的相關(guān)形勢來看，關(guān)于鎖骨下靜脈置管的患者患病率逐漸上升，這些疾病不但危害到患者的身體健康，而且對患者的生活和工作造成了嚴(yán)重的影響，同時還給患者的心理和經(jīng)濟(jì)帶來了一定的壓力。鎖骨下靜脈置管的廣泛應(yīng)用已成為中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理的關(guān)鍵部分，同時關(guān)于導(dǎo)管的一些問題也越來越多，比如說血路感染、導(dǎo)管堵塞等與導(dǎo)管相關(guān)的問題，在手術(shù)之前進(jìn)行的無菌操作對護(hù)理置管已發(fā)揮至關(guān)重要的作用，手術(shù)之前的無菌操作也決定了導(dǎo)管的使用壽命。為了能夠有效減輕護(hù)理人員的工作量、減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、延長導(dǎo)管的使用壽命，護(hù)理人員要加強(qiáng)責(zé)任心，加強(qiáng)護(hù)理和觀察，如果置管存在問題要能夠及時發(fā)現(xiàn)，并分析其原因最好采取有效的措施去解決問題。另外，對意識清醒的患者進(jìn)行健康教育同樣可以延長置管的時間。護(hù)理人員可以根據(jù)患者、患者的個體差異、患者的家庭文化背景給予患者相關(guān)的指導(dǎo)，以減輕患者的心理壓力、身體痛苦程度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

［1］ 羅菲菲.鎖骨下深靜脈置管在ICU的臨床應(yīng)用及護(hù)理［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2011，01（15）：164-165

［2］ 孫大為；陳賽；周曉紅.鎖骨下靜脈置管術(shù)385例［J］.貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，06（30）：98-99

［3］ 石婷婷.100例化療患者深靜脈置管護(hù)理的臨床觀察［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2012，08（23）：123-124

［4］ 竇海萍.鎖骨下深靜脈置管護(hù)理體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，10（30）：65-66