消化內(nèi)鏡直視下充氣復位治療嬰幼兒腸套疊的臨床應用價值

陸錦瀅，吳江山，阮賢球，彭新慶，韋炳陽，韋廣飛

（廣西武鳴縣人民醫(yī)院，廣西 武鳴 530100 E-mail：lujinying3868＠163.com）

腸套疊是指部分腸管及其系膜套入與其相鄰的腸管內(nèi)，以嬰幼兒多見，2歲以下者居多[1]。腸套疊是嬰幼兒最常見的急腹癥之一[2]。腸套疊一旦發(fā)生以后，其自行復位概率很小，且隨時間推移，腸管受損越來越嚴重，甚至腸壞死，故均需緊急處理。腸套疊發(fā)生高峰年齡多在生后5～9個月，以陣發(fā)性哭鬧、嘔吐為主要癥狀，有便血，但特征性果醬樣大便不多見，且因年齡較小，基本不配合做其他檢查，故給診斷及治療帶來很多困難?，F(xiàn)階段對嬰幼兒腸套疊的治療多采用空氣灌腸復位法及手術治療，但均有其局限性。為此我院首創(chuàng)性開展消化內(nèi)鏡直視下充氣復位治療嬰幼兒腸套疊，自2009年以來治療42例，成功完成了39例內(nèi)鏡直視下充氣復位，達到診斷及治療的目的，且安全可靠，值得在臨床開展應用，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年以來，在我院應用消化內(nèi)鏡直視下充氣復位技術治療嬰幼兒腸套疊42例，年齡3個月～4歲，平均年齡8個月，男性31例，女性11例，體重3～10kg，平均7.0 kg，發(fā)病后到醫(yī)院就診時間4～48h，平均12h。患者均有陣發(fā)性哭鬧、嘔吐35例，嘔吐物為奶水或剛進食之食物，特征性果醬樣大便25例，伴有腥臭味，暗紅色血便或大便帶血12例，肛門直腸指檢發(fā)現(xiàn)指套染血38例。腹部可觸及腫塊15例，未觸及腫塊20例，7例因哭鬧無法觸診檢查。腹部彩超探及腹部“同心圓”征包塊30例，12例未見異常。

1.2 治療方法 患者入院后即予禁食，常規(guī)術前抽血化驗檢查，用溫生理鹽水做清潔洗腸至排出液無明顯糞渣為止，術前常規(guī)用阿托品及苯巴比妥注射液，術中予靜脈全麻或插管全麻?；純阂话闳∽髠惹P位，用消化內(nèi)鏡經(jīng)肛門邊充氣邊循腔進鏡，如有腸套疊可見到腸套疊頭部，為暗紅色圓錐形，瘀血水腫明顯，此時可明確診斷腸套疊，再用消化內(nèi)鏡自帶的充氣、吸氣裝置進行反復充氣吸氣，并將消化內(nèi)鏡頭端擺到套入部與鞘部中間不斷松解充氣分離，可見腸套疊頭部不斷回縮直到完全復位，可見到水腫的回盲瓣，并有氣體冒出，此時可見到回盲部的闌尾開口，內(nèi)鏡繼續(xù)進入小腸可見小腸末端腸壁黏膜炎癥水腫明顯。明確診斷并成功復位后邊退鏡邊吸氣，排盡腸內(nèi)氣體。檢查結束復位成功后禁食6h，無腹痛腹脹及血便，則可予進食，能正常進食及大便則可予出院。對復位不成功的2例患兒予開腹手術復位處理。

2 結果

消化內(nèi)鏡直視下充氣復位治療嬰幼兒腸套疊42例，明確診斷41例，排除腸套疊1例，確診率100%，充氣復位成功39例，中轉開腹手術復位2例，復位成功率92.86%。充氣復位成功患者中腸套疊頭部最遠處達直腸，直腸指檢可觸及。充氣復位成功用時10～55min，平均25min，無腸穿孔、出血，術后麻醉清醒后無哭鬧、嘔吐，術后大便正常，無血便20例，第一次排便有暗黑色血便15例，第二次排便時大便均恢復正常，復查腹部彩超未再探及包塊。住院時間3～8d，平均4.5d。術后隨訪最長5年，1例術后10d腸套疊再復發(fā)，再次消化內(nèi)鏡直視下充氣復位治療成功，余均無復發(fā)。

3 討論

小兒腸套疊典型臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛、嘔吐、血便和腹部包塊，彩超檢查時有其特征性表現(xiàn)圖像[3]，但大多數(shù)患兒只表現(xiàn)為突然出現(xiàn)陣發(fā)性的哭鬧及嘔吐，反復發(fā)作，便血多無特征性果醬樣大便，且因發(fā)病年齡小，未能用言語表達，不配合腹部觸診及彩超等檢查，難以與細菌性痢疾、急性壞死性小腸炎、過敏性紫癜、結腸出血等多種疾病鑒別，到目前為止，尚無直接可視的鑒別手段，明確診斷困難，給臨床醫(yī)師帶來很多困難，必須考慮周全，小心處理。目前腸套疊的治療手段有非手術治療與手術治療兩種。非手術治療中，空氣灌腸復位是我國較為普及的方法，成功率高達90%以上[4-5]。其主要并發(fā)癥是腸穿孔，需急診手術修補?；純涸诮邮苷麖椭委煹耐瑫r，也不可避免地受到一定量X線照射，這對小兒特別是其性腺的發(fā)育會帶來一些負面影響[6]。另在操作過程中需X線間斷照射，對醫(yī)務人員也有不同程度傷害。手術治療對于晚期腸套疊患者及空氣灌腸失敗患者是最后的保障，發(fā)病時間越長，腸壞死發(fā)生率越高[7-8]，發(fā)病時間＞48h的患兒，伴有發(fā)熱、腹脹、腹膜炎等表現(xiàn)者應考慮手術治療[9]，但對于診斷不明確的患者及腸套疊早中期患者是一種過度治療，且手術后遺留腹壁的切口瘢痕及術后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥是所有人不忍心看到的。消化內(nèi)鏡直視下充氣復位治療嬰幼兒腸套疊剛好彌補以上兩種治療方法的不足。目前消化內(nèi)鏡在消化內(nèi)科已廣泛開展，技術成熟，安全可靠，對結腸細微病變均可以及時發(fā)現(xiàn)并鏡下治療，對小兒結腸鏡也不例外，只要患兒麻醉效果好，操作者技術熟練，堅持循腔進鏡，可以在腸鏡下檢查明確腸套疊的診斷并成功復位，并發(fā)癥極少。我們的經(jīng)驗是：①因患兒依從性低，故復位治療需在全麻下進行；②對2歲以上患兒選用電子結腸鏡進行檢查，對2歲以下患兒選用電子胃鏡代替腸鏡檢查；③要堅持循腔進鏡原則，鏡頭需在可視范圍內(nèi)進行操作；④鏡頭只能擺到套入部與鞘部中間不斷松解充氣分離，決不能用腸鏡頭端推擠；⑤充氣與吸氣相結合，使腸管內(nèi)壓力有一定變化，腸壁張弛波動，易于復位。因腸內(nèi)壓力高時過多的氣體可沿鏡身排出肛門外，故充氣的速度可快一點，而不至于出現(xiàn)腸穿孔。

消化內(nèi)鏡直視下充氣復位治療腸套疊成功指征有：①腸套疊復位后可觀察到回盲部正常解剖結構，可見到回盲瓣、闌尾內(nèi)口，回盲瓣開口有氣體冒出；②小腸完全通暢，出現(xiàn)腹脹較檢查治療前加重；④治療后患者癥狀體征消失，腹痛、解血便完全消失，能正常進食及排大便，大便正常[3]。

消化內(nèi)鏡直視下充氣復位治療嬰幼兒腸套疊的適應證有：①發(fā)病時間在48h內(nèi)；②患兒一般情況良好，腹脹不明顯，無明顯全身中毒癥狀；③無腹膜炎體征，排除腸壞死、腸穿孔等。當然還要有技術熟練的消化內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)助，這也是非常重要的。我們中轉開腹手術復位的2例患兒為剛開展充氣復位治療，與開始經(jīng)驗不足，不敢延長注氣時間[3]，也不敢加大充氣速度有關，隨著病例數(shù)的增多及經(jīng)驗的積累，中轉開腹手術復位的病例會更少。

消化內(nèi)鏡直視下充氣復位治療嬰幼兒腸套疊的優(yōu)點主要有：①解決了腸套疊的診斷及鑒別診斷問題，對不典型的患兒可以從容應對，不用再擔心誤診漏診，排除腸套疊的1例患兒檢查結果為腸炎，避免了X線照射或手術治療；②診斷同時鏡下充氣復位治療，一舉兩得，且可多次進行而無不良后果；③不需開腹手術治療，無腹部手術后遺癥存在，達到微創(chuàng)甚至完全無創(chuàng)的完美效果；④無需在X線照射下工作，不會對患兒、對醫(yī)務人員造成不良影響。

總之，消化內(nèi)鏡直視下充氣復位治療嬰幼兒腸套疊能兼顧診斷及治療，技術安全，療效可靠，能達到微創(chuàng)甚至完全無創(chuàng)的治療效果，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的要求，臨床開展應用價值高，值得推廣。

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