我國醫(yī)療保險進(jìn)入強(qiáng)監(jiān)督建機(jī)制的治理階段

楊燕綏

（清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084）

1 強(qiáng)監(jiān)督、建機(jī)制的背景和文獻(xiàn)研究

2012年，我國職工基本醫(yī)療保險參保人增長率為7.2%，2013年僅有5.9%，此后繼續(xù)下降，本文稱其為“參保人增長率拐點”。以A市醫(yī)療保險基金管理中心數(shù)據(jù)為例，2012-2014年間，“50現(xiàn)象”導(dǎo)致職工醫(yī)療保險基金支出總額快速增加，退休職工消費醫(yī)療保險基金是在職繳費職工的10倍以上（日本進(jìn)入深度老齡社會后，老齡人口的醫(yī)療費用是青年人的4.6倍）。數(shù)據(jù)顯示，中國醫(yī)療保險似乎正在因人口老齡化而減收增支。但是據(jù)美國紐豪斯教授的研究表明，自1960年以來，OECD國家的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步是醫(yī)療費用增加的主要原因（約占60%），人口老齡化對醫(yī)療費用增長的影響幾乎為零（僅為3%）。將中國與OECD國家的相關(guān)數(shù)據(jù)比較可以發(fā)現(xiàn)，OECD國家的老年門診和用藥比例比較低，老年人的醫(yī)療費用主要發(fā)生在臨終護(hù)理和慰藉方面，反之，中國老年人在大醫(yī)院占床板率很高，用藥比例很高，這是缺乏醫(yī)療服務(wù)良性治理的表現(xiàn)。

在實現(xiàn)全民參保和既定醫(yī)保費率的條件下，醫(yī)療保險的發(fā)展目標(biāo)是什么，如何與老齡社會的發(fā)展常態(tài)相適應(yīng)？黨的十八屆三中全會提出公共治理和社會治理，治理即指醫(yī)療保險利益相關(guān)人長期合作與共贏的過程。實現(xiàn)這個治理過程，需要一個標(biāo)準(zhǔn)的、規(guī)范的、信息化的操作與監(jiān)督系統(tǒng)，打造多方合作的工作平臺和運行機(jī)制。根據(jù)社會保險法規(guī)定，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是法定代理人，具有分配、引導(dǎo)和監(jiān)督的功能，在構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)治理機(jī)制過程中具有主導(dǎo)作用。

2 強(qiáng)力監(jiān)督的三個領(lǐng)域

醫(yī)療保險即指通過參保人繳費設(shè)立準(zhǔn)公共基金，建立參保患者費用分擔(dān)機(jī)制（報銷）、道德風(fēng)險防控機(jī)制（智能審核與獎優(yōu)罰劣）、資源合理配置引導(dǎo)機(jī)制（支持首診制和補(bǔ)償醫(yī)生）、醫(yī)療服務(wù)協(xié)議定價機(jī)制的制度安排。2014年以后，醫(yī)保工作重心將轉(zhuǎn)入通過醫(yī)療保險監(jiān)督，提高基金使用效率，包括資金征繳監(jiān)督、醫(yī)療行為監(jiān)督、基金運營監(jiān)督。

圖1 某市智能審核系統(tǒng)下問題單據(jù)的發(fā)展走勢(單位：萬元）

2.1 保費征繳監(jiān)督

夯實繳費基數(shù)、提高征繳率，實現(xiàn)公平性和持續(xù)性。以某市某區(qū)為例，工商統(tǒng)計某年登記注冊的存量企業(yè)數(shù)目是50000家以上，而社會保險繳費單位只有20000余家，很多企業(yè)拒保、斷保，可見，規(guī)范用工是夯實社會保險制度的前沿陣地。再如，社會保險繳費工資不到實際支付工資的50%和社會平均工資的70%，某區(qū)企業(yè)養(yǎng)老保險的實際費率僅為11%（應(yīng)為20%），醫(yī)療保險費率僅為6%（應(yīng)為9%），繳費基數(shù)作假和漏費的現(xiàn)象比較普遍，可見，建立企業(yè)工資報告制度和企業(yè)信用報告制度（包括公布黑名單），與社會保險費聯(lián)網(wǎng)監(jiān)督，實行多險一票征收，在夯實繳費基數(shù)后，可以適度適時降低社會保險費率（醫(yī)療保險除外），提高社會保險費的征繳率和增加征繳額。

2.2 醫(yī)療行為監(jiān)督

學(xué)會與醫(yī)生對話，抑制道德風(fēng)險，有效使用醫(yī)?；?。醫(yī)療服務(wù)水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)，基于籌資水平提供合理的醫(yī)療服務(wù)，處理好目錄和封頂線的關(guān)系，抑制大處方和欺詐行為。基本醫(yī)療保險有可能覆蓋很多所謂的“大病”，無須陷入商業(yè)保險為困難人群提供服務(wù)的怪圈。但是，解鈴還須系鈴人，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本的控制人是醫(yī)生，服務(wù)的對象是患者。2014年人社部關(guān)于《進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（以下簡稱《意見》）提出，將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務(wù)人員，這需要改變長期以來醫(yī)保在醫(yī)院門外實施“總額控制、事后監(jiān)督”的行政管理模式，借鑒蘇杭經(jīng)驗，學(xué)會與醫(yī)生對話，進(jìn)入“平等協(xié)商、總額預(yù)算、事前指導(dǎo)、獎優(yōu)罰劣、實現(xiàn)共贏”的治理階段。

第一，從定點管理到協(xié)議管理。建立訂立協(xié)議的對話平臺、管理臺賬、相互監(jiān)督和爭議處理機(jī)制，將參保人員就診人數(shù)，醫(yī)療總費用和增長率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用、增長率及占醫(yī)療費用比例等指標(biāo)納入醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并形成醫(yī)患保三方合意。

第二，走進(jìn)臨床路徑，實時監(jiān)督，將監(jiān)督寓于服務(wù)中。這需要通過服務(wù)外包，引入信息化手段建立全程智能審核系統(tǒng)，用現(xiàn)有法律法規(guī)和政策標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)、約束和了解醫(yī)生處方行為過程，做到事前提示、事中監(jiān)控和預(yù)警、事后懲罰與改善，徹底走出醫(yī)保和醫(yī)生信息不對稱和類似行政監(jiān)督手段的困境。無論醫(yī)生在公立機(jī)構(gòu)或私立機(jī)構(gòu)，在大機(jī)構(gòu)或社區(qū)小機(jī)構(gòu)，在本地機(jī)構(gòu)或外地機(jī)構(gòu)，只要用醫(yī)?；鸬腻X，必須進(jìn)入智能審核系統(tǒng)，醫(yī)保人可以用第一手信息和數(shù)據(jù)與醫(yī)院和醫(yī)生對話。在此基礎(chǔ)上，建立醫(yī)保醫(yī)師誠信檔案和名單附件（協(xié)議附件），在服務(wù)協(xié)議中約定醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任和義務(wù)，建立將醫(yī)務(wù)人員處方行為規(guī)范性納入考評指標(biāo)、與醫(yī)療費用支付結(jié)算掛鉤、鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理的激勵和約束機(jī)制。某市實行智能審核不僅得到醫(yī)院院長的支持，而且很快被醫(yī)生認(rèn)同，迅速出現(xiàn)疑似處方和金額下降，合規(guī)處方和金額上升的發(fā)展趨勢（見圖1）。

第三，強(qiáng)化參保人員遵紀(jì)守法與合理消費的責(zé)任意識。在告知參保人員持卡就醫(yī)權(quán)利的同時，明確告知其責(zé)任和義務(wù)，建立完善參保人員誠信記錄制度和違規(guī)中止期（因違規(guī)違法限期中止使用醫(yī)?；穑瑖?yán)懲欺詐醫(yī)保的行為。

2.3 醫(yī)?；鸨O(jiān)督

醫(yī)療保險要堅持“以收定支、收支平衡、略有盈虧”的財務(wù)原則。這需要采取信息手段，夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，做好預(yù)算、預(yù)警和控費工作，在制度框架不變的條件下，實現(xiàn)5年有余和10年平衡的財務(wù)目標(biāo)。

第一，根據(jù)《意見》要求完善醫(yī)療保險信息庫，特別是藥品庫、門診大病疾病庫、醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)庫等，使用符合全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的信息代碼，做好信息標(biāo)準(zhǔn)化工作。加強(qiáng)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)一步明確和細(xì)化接口信息規(guī)范，力爭使定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療和用藥原始數(shù)據(jù)實時上傳，并保證數(shù)據(jù)的真實性和完整性。

第二，建立醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。在做好社會保障卡發(fā)放和基本醫(yī)療保險即時結(jié)算服務(wù)的基礎(chǔ)上，建立和完善監(jiān)控規(guī)則，設(shè)置監(jiān)控指標(biāo)，規(guī)范監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)，通過設(shè)置不同的警戒線實現(xiàn)分級監(jiān)控。

第三，加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析與研究，建立分析崗位，為醫(yī)療保險預(yù)算和預(yù)測、審核稽核、爭議處理奠定基礎(chǔ)。重點加強(qiáng)對異常數(shù)據(jù)的分析。對醫(yī)務(wù)人員，要重點分析服務(wù)人數(shù)、人次和增長情況，藥品處方情況，以及次均費用和總費用增長情況，對有違規(guī)記錄，出現(xiàn)次均費用畸高、某種藥品使用數(shù)量畸高等異常情況的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行重點檢查。對參保人員，要重點對就醫(yī)頻次、購藥數(shù)量和金額等信息進(jìn)行分析，有針對性地進(jìn)行監(jiān)控，從而加強(qiáng)審核稽核工作，加大對違規(guī)支付和套取、騙取醫(yī)療保險基金等問題的查處力度。

圖2 政府主導(dǎo)與社會評價的兩維五圈醫(yī)療服務(wù)治理模型

3 醫(yī)療保險監(jiān)督在于治理機(jī)制

3.1 兩維五圈治理模型

兩個維度即指處方信息的合規(guī)性和成本信息的合理性。社會保險模式下的醫(yī)療服務(wù)的利益相關(guān)人被納入如下四個圈中：1當(dāng)事人：患者，是個人健康管理者和醫(yī)療保障受益人；醫(yī)務(wù)人員，特別是首診醫(yī)生，是居民健康的看門人，是看好簽約客戶健康檔案和國家醫(yī)療資源兩扇門的責(zé)任人；2醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是服務(wù)于患者和醫(yī)生的平臺，包括非營利機(jī)構(gòu)和微利機(jī)構(gòu)；3物資保障：藥物及相關(guān)服務(wù)供應(yīng)商，既影響醫(yī)療服務(wù)的成本和質(zhì)量，又影響國家產(chǎn)業(yè)進(jìn)步和升級；需要通過目錄和使用限制處理好有限供給和大力發(fā)展的關(guān)系；（4）代理人：醫(yī)療保險基金及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，是醫(yī)療服務(wù)的出資者，也是醫(yī)療保險法定代理人和醫(yī)療服務(wù)治理的主導(dǎo)者。此外，第5圈是政府責(zé)任和社會評價。

3.2 政府主導(dǎo)責(zé)任

政府的責(zé)任是主導(dǎo)利益相關(guān)人可以合作與共贏的運行機(jī)制和評價機(jī)制，即明確目標(biāo)、確定原則、調(diào)整結(jié)構(gòu)、分層治理、協(xié)議管理、社會評價。本文將其歸納為一個兩維五圈治理的理論模型（見圖2）。

政府的主導(dǎo)責(zé)任主要體現(xiàn)在如下六個方面：（1）推動國家立法，確保基本醫(yī)療服務(wù)的公益性和法制性，明確“醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)”的目標(biāo)和指標(biāo)體系，制定行動計劃，納入政府和官員的考核指標(biāo)；（2）建立醫(yī)療保險預(yù)算、籌資、預(yù)警和政策調(diào)整機(jī)制，確保醫(yī)保基金在中期（5年）和長期（10年）收支平衡；（3）依法制定各類利益相關(guān)人進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)體系的規(guī)則，包括明確參保人、醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥物供給商的資質(zhì)和權(quán)責(zé)；實行透明財務(wù)制度和定期發(fā)布的年報制度，堅決抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥物供給商的暴利行為、醫(yī)患勾結(jié)的大處方和欺詐行為；（4）建立醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險的信息共享平臺，形成信息向上集中、服務(wù)向下派送的信息管理體制，做到“心中有數(shù)、腳下有路”；（5）打造具有管理服務(wù)和監(jiān)督能力的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；（6）建立社會溝通與社會評價機(jī)制，包括專業(yè)機(jī)構(gòu)提供的專業(yè)評估報告和信息化的社會滿意度評估報告。

3.3 目標(biāo)指標(biāo)體系

國家醫(yī)療保障目標(biāo)：醫(yī)療服務(wù)的科技依存度較高，人均醫(yī)療費用增長率（AHI）可以略高于GDP及其相關(guān)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展指標(biāo)的綜合值，例如，在GDP增長率7%的條件下，AHI可以在8%左右。醫(yī)療費用財政支出占30%、社會支出占50%以上（含社會醫(yī)療保險和商業(yè)補(bǔ)充保險）、個人支出占20%以下。按照老齡社會時間表確定醫(yī)療保險基金分擔(dān)比例在70%~80%之間。

清華大學(xué)發(fā)布的《中國老齡社會與養(yǎng)老保障發(fā)展報告（2013）》指出，中國醫(yī)療保障發(fā)展指數(shù)含醫(yī)療資源合理性、醫(yī)保政策科學(xué)性、醫(yī)療服務(wù)治理有效性三個一級指標(biāo)，指數(shù)分別為0.842、0.822、0.434，宏觀評價指數(shù)為0.627（2012年版為0.597）。評價結(jié)果顯示，通過加大財政支出和醫(yī)保擴(kuò)面提標(biāo)，中國醫(yī)療保障指數(shù)進(jìn)入中等發(fā)展水平，前兩項指標(biāo)成績較好；但是，監(jiān)管能力較弱（大處方和欺詐基金）、異地就醫(yī)困難等問題，導(dǎo)致第三個指標(biāo)業(yè)績較差。然而，前兩項指標(biāo)的業(yè)績基本封頂，如果管理服務(wù)能力建設(shè)跟不上，中國醫(yī)療保障指數(shù)的業(yè)績將可能下滑?？梢?，中國醫(yī)療保險持續(xù)發(fā)展的核心問題在于“強(qiáng)監(jiān)督能力、建治理機(jī)制”，這涉及轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，結(jié)束單純追求GDP的局面，將醫(yī)療保障指數(shù)納入政府業(yè)績考核指標(biāo)體系；深化行政體制改革，建立政府相關(guān)部門和社會公眾聯(lián)動的治理機(jī)制；加強(qiáng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，在醫(yī)療服務(wù)治理過程中發(fā)揮法定代理人的作用。

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