關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度社會(huì)公平性的再思考

徐志杰

摘 要：作為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一項(xiàng)重大舉措，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的在從建立和實(shí)行的十余年里，受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注和討論。其中，對(duì)于該制度社會(huì)公平性的質(zhì)疑聲此起彼伏，特別集中在基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資公平性和衛(wèi)生服務(wù)利用公平性方面。對(duì)此，本文力圖著眼于社會(huì)衛(wèi)生狀況實(shí)際，對(duì)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)公平性做了進(jìn)一步思考，提出在分析該制度時(shí)除了關(guān)注參保人一方的公平性外，還應(yīng)將市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下的醫(yī)、保、患三方的實(shí)際相互利益納入公平性的討論范圍內(nèi)。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)公平性；醫(yī)療保險(xiǎn)籌資；衛(wèi)生服務(wù)利用

自1998年我國(guó)開始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度至今已有十余年，其間該社會(huì)保障制度取得了顯著的成績(jī)。截至2010年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到23735萬人，較2009年底增加1798萬人，全年基金收入3955.4億元，支出3271.6億元，累計(jì)結(jié)存4741.2億元。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障制度運(yùn)行狀態(tài)平穩(wěn)良好，基金籌資水平略高于醫(yī)療消費(fèi)水平，收支平衡（數(shù)據(jù)來源：2012年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒）。然而，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的探索過程中遇到的不少問題，也受到了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注和討論。其中，對(duì)于該制度社會(huì)公平性的質(zhì)疑聲此起彼伏，特別集中在基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資公平性和衛(wèi)生服務(wù)利用公平性方面。本文通過列舉學(xué)界流行的關(guān)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度公平性的幾方面觀點(diǎn)，從醫(yī)保體系整體上和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景下醫(yī)、保、患三方的實(shí)際效益方面闡述對(duì)該制度社會(huì)公平性的認(rèn)識(shí)。

1 學(xué)界流行的關(guān)于醫(yī)保制度公平性主要觀點(diǎn)

1.1 資金籌措缺乏公平性

1.1.1 繳費(fèi)率未分開規(guī)定 《中華人民共和國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）中規(guī)定：從業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)率不低于本人月工資總額的2%。而對(duì)高收入和低收入的繳費(fèi)率沒有區(qū)別對(duì)待，分別進(jìn)行規(guī)定。有學(xué)者認(rèn)為，這2%的意義對(duì)于高收入者和低收入者是不同的，例如對(duì)于每月只有400元收入的人來講，月交8元的保險(xiǎn)費(fèi)并不是一個(gè)小數(shù)目，因?yàn)樗馕兑獢D占基本生活開支的一部分；對(duì)于月收入達(dá)5000元的參保者而言，拿出100元來對(duì)他們沒有絲毫的影響[1]。

1.1.2 繳費(fèi)基數(shù)計(jì)算不全面 《條例》和各地頒布的醫(yī)保政策中都將在職職工的繳費(fèi)基數(shù)定為該職工上一年度月平均工資，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)職工工資總額的一定比例籌措的，但收入來源的存在多樣性，工資占個(gè)人實(shí)際總收入之比就因行業(yè)和單位以及個(gè)人經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)的不同而不同，有學(xué)者認(rèn)為，高收入人群收入中相當(dāng)一部分灰色收入無法汁入到繳費(fèi)基數(shù)中，造成了基金籌措的不公平[2]。

1.1.3 個(gè)人賬戶籌資呈現(xiàn)貧富差距 我國(guó)基本醫(yī)療保障制度實(shí)行個(gè)人醫(yī)療賬戶與基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付相結(jié)合的制度，其中從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入其個(gè)人賬戶，用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的25—35%用于建立退休人員和從業(yè)人員的個(gè)人賬戶。由于不同單位的效益差別很大，高效益單位劃入個(gè)人賬戶的資金可以達(dá)到低效益單位的數(shù)倍，并且有調(diào)查指出，個(gè)人收入水平越高，其健康狀況也會(huì)越好[3]，個(gè)人賬戶更容易積累資金，因而個(gè)人賬戶的籌資公平性也受到學(xué)界廣泛的質(zhì)疑。

1.2 衛(wèi)生服務(wù)利用缺乏公平性

1.2.1 起付標(biāo)準(zhǔn)抑制了基本醫(yī)療需求 對(duì)于參保者來說，個(gè)人的健康水平與個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況具有一定的相關(guān)性，個(gè)人的經(jīng)濟(jì)水平又直接影響其衛(wèi)生服務(wù)的使用情況，而衛(wèi)生服務(wù)的利用情況又直接影響個(gè)人的健康水平，最終產(chǎn)生所謂的“衛(wèi)生保健逆定律”。有文獻(xiàn)表明：收入水平越低，健康需求和衛(wèi)生服務(wù)利用之間的差距就更大[4]。從制度上看，《條例》中建議的“起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度年社會(huì)平均工資的9%—11%”，即在一定程度上影響了人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)可及性。一些學(xué)者對(duì)此的質(zhì)疑是，統(tǒng)一的起付線對(duì)于高收入的階層來說是毫無壓力的，因?yàn)樗麄儌€(gè)人賬戶中資金充裕，而且自付能力強(qiáng)；可對(duì)于低收入人群來說，這一標(biāo)準(zhǔn)又過高，他們個(gè)人賬戶資金少，造成一些人即使有醫(yī)保也難以享受醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象[5]。

1.2.2 限額保險(xiǎn)有悖于醫(yī)保按需分配的公平性

最高支付限額又稱封頂線，是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金為規(guī)避支付風(fēng)險(xiǎn)、防止過度醫(yī)療而設(shè)定的?！稐l例》中對(duì)封頂線的規(guī)定是，最高支付限額原則上控制在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度年社會(huì)平均工資的3—5倍，且最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付而需要個(gè)人自負(fù)。有學(xué)者指出，有了封頂線后，患者得了大病花費(fèi)高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)本來更需要基金補(bǔ)助，由于封頂線限制沒有得到補(bǔ)償，風(fēng)險(xiǎn)被留給了患者，如此，會(huì)挫傷參保的積極性[6]。因而部分學(xué)者建議在住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷中將封頂線取消，只留合適的共保率即可[7]。

2 當(dāng)前實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)保體系的公平性應(yīng)同時(shí)滿足醫(yī)-保-患三方的實(shí)際利益

2.1 當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)背景與社會(huì)公平需求的關(guān)系

2.1.1實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的初衷與原則 過去，我國(guó)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度是為適應(yīng)建國(guó)后實(shí)行的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的需要，而建立的一種城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度，但在現(xiàn)如今的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下，其弊端日益顯露，已與我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情不相適應(yīng)。因此，醫(yī)療保障制度的改革的一大原則，就是讓基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，即表現(xiàn)在改革過去通報(bào)統(tǒng)攬的福利制弊端、減輕不同單位畸輕畸重、加強(qiáng)第三方制約等方面，以實(shí)現(xiàn)抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)畸形發(fā)展等弊端的適應(yīng)現(xiàn)階段國(guó)情的初衷。

2.1.2 當(dāng)代中國(guó)社會(huì)的公平原則 關(guān)于社會(huì)公平的含義，在宏觀上，黨的十八大報(bào)告中明確提出了 “加緊建設(shè)對(duì)保障社會(huì)公平正義具有重大作用的制度，逐步建立以權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平、規(guī)則公平為主要內(nèi)容的社會(huì)公平保障體系，努力營(yíng)造公平的社會(huì)環(huán)境，保證人民平等參與、平等發(fā)展權(quán)利[8]”，而具體涉及到個(gè)人享受醫(yī)療保障的公平性，即應(yīng)該體現(xiàn)為每個(gè)人都按其需求水平平等地?fù)碛嗅t(yī)療保險(xiǎn)的權(quán)利和機(jī)會(huì)，避免因個(gè)人收入的高低和支付能力的大小形成醫(yī)療服務(wù)使用不均的現(xiàn)象。

2.1.3 城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系中公平與效率的關(guān)系 一個(gè)地區(qū)的社會(huì)保障系統(tǒng)是否平穩(wěn)良好運(yùn)行，主要體現(xiàn)在其對(duì)公平與效率關(guān)系的處理結(jié)果上。改革開放以來，國(guó)家一直在分配政策上強(qiáng)調(diào)“效率優(yōu)先，兼顧公平”的分配原則。隨著社會(huì)的發(fā)展，貧富差距日益擴(kuò)大，為構(gòu)建和諧社會(huì)，黨的十七大、十八大進(jìn)一步指出：初次分配和再分配都要兼顧效率和公平，再分配更加注重公平[9]。雖然報(bào)告中的公平主要是針對(duì)每一個(gè)社會(huì)公民而言的，但筆者以為，醫(yī)療保障作為一種由醫(yī)-保-患三方構(gòu)成的體系，其公平性不只體現(xiàn)在參保的患方上，因?yàn)椴煌貐^(qū)、不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間同樣存在效益的優(yōu)劣差異，這兩方的基本利益的滿足情況，很大程度上會(huì)影響到整個(gè)醫(yī)保體系的效率。所以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性最終體現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中的各方都能夠從制度的運(yùn)行中得到公平的利益分配[10]，使利益相關(guān)各方形成相互制約的平衡狀態(tài)。

2.2 醫(yī)保體系三方相互作用中的公平問題

2.2.1 醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)需求方 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向參保人收取一定的保險(xiǎn)費(fèi)用后通過定點(diǎn)式管理組織醫(yī)療服務(wù)并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的目的即在于降低基金供求失衡的風(fēng)險(xiǎn)，保持“收支平衡、略有結(jié)余”?；I資和支付是保險(xiǎn)基金的運(yùn)行最重要的兩個(gè)方面，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與參保人之間涉及到的是籌資問題。在籌資方式上，醫(yī)保費(fèi)用按照統(tǒng)一的個(gè)人工資百分比收繳，這體現(xiàn)出了按能力支付的社會(huì)公平性。部分學(xué)者進(jìn)一步提出了“籌資標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)因人而異”的提議，筆者以為，一方面雖然醫(yī)療服務(wù)按需分配體現(xiàn)了社會(huì)公平性，但在平常的投保繳費(fèi)階段，參保人的權(quán)利與義務(wù)仍然是不可分割的，低收入職工的用人單位的繳費(fèi)也仍然需要承擔(dān)社會(huì)共濟(jì)的義務(wù)；另一方面，由于個(gè)人繳費(fèi)全部納入個(gè)人賬戶，更低的繳費(fèi)率意味著參保人將來面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)，故各地區(qū)一般規(guī)定，本地區(qū)職工繳費(fèi)的范圍不低于上一年度本地區(qū)在職職工月平均工資的60%。而有學(xué)者提出“高收入人群繳費(fèi)不全面”的公平問題，筆者認(rèn)為，政策規(guī)定的個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)是以全部工資性收入，包括各類獎(jiǎng)金、勞務(wù)收入和實(shí)物收入等所有工資性收入而不是本人基本或標(biāo)準(zhǔn)工資作為基數(shù)的，且其他專門工作報(bào)酬和補(bǔ)貼等十余項(xiàng)額外收入均規(guī)定不算在工資總額中，可見該制度已經(jīng)充分考慮到了繳費(fèi)的合理覆蓋面問題。至于如果要將隱性的灰色收入計(jì)算在內(nèi)，則可能大大增加管理成本，實(shí)際不具有可操作性。

2.2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)方與醫(yī)療服務(wù)提供方 在醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支付方式上，出于對(duì)基本醫(yī)療用藥需求和醫(yī)療費(fèi)用支出控制的需要，國(guó)家制定了包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和診療項(xiàng)目目錄在內(nèi)的“三目錄”，有效控制了醫(yī)療服務(wù)單位的價(jià)格，獲得了社會(huì)廣泛認(rèn)可。然而在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付方式的選擇上，卻引發(fā)了諸多公平問題。一方面，以往一直實(shí)行的后付制可導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療費(fèi)用浪費(fèi)，另一方面，近年來試點(diǎn)的預(yù)付制也降低了醫(yī)療服務(wù)提供者的積極性和主動(dòng)性，推諉病人的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。當(dāng)然，從總體趨勢(shì)上看，根據(jù)2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付的預(yù)付制將在今后發(fā)揮越來越顯著的激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。2012年，上海就已率先試點(diǎn)醫(yī)保預(yù)付制度，并覆蓋了全部公立醫(yī)院。追究這種趨勢(shì)發(fā)生必然性的原因，在于后付制有損于醫(yī)保體系的三方的利益和公平性。后付制的最大弊病在于它不能減少醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)需求的道德風(fēng)險(xiǎn)，從而對(duì)三方產(chǎn)生了不利：對(duì)于醫(yī)療服務(wù)需求者而言，誘導(dǎo)需求增加了其看病產(chǎn)生的包括經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本在內(nèi)的各種直接和間接醫(yī)療服務(wù)成本；對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)方而言，防止誘導(dǎo)需求發(fā)生的監(jiān)督檢查成本太大，具有明顯的滯后性和低效性，風(fēng)險(xiǎn)可控性較差；對(duì)于醫(yī)療服務(wù)提供者而言，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比于非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更強(qiáng)的需求誘導(dǎo)能力，加劇了衛(wèi)生資源分配失衡的現(xiàn)象，造成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫向的不公平。反之，預(yù)付制則在一定程度上減小了上述的不公平性，只是完善的預(yù)付制還需要更長(zhǎng)時(shí)間、更廣范圍的嘗試與實(shí)踐。

2.2.3 醫(yī)療服務(wù)提供方與醫(yī)療服務(wù)需求方 醫(yī)保個(gè)人賬戶和起付線等設(shè)置的規(guī)定，使學(xué)界普遍不能接受原本自我保障能力較強(qiáng)的高收入者比原本自我保障能力較弱的低收入者享受更多的就診優(yōu)惠不公平現(xiàn)象。筆者以為，雖然對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用特別是門診的需求價(jià)格彈性系數(shù)遠(yuǎn)較其他行業(yè)的商品或服務(wù)的系數(shù)小，屬于缺乏彈性，然而參保人可在一定范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中做選擇，以控制總體醫(yī)療費(fèi)用。有調(diào)查表明，低收入職工在患病時(shí)選擇個(gè)體診所或藥店去就診的比例明顯大于高收入群體、低收入職工在患病時(shí)較多地利用1-2級(jí)醫(yī)院等情況上[11]。因此，現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)低收入人群利用基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有引導(dǎo)作用，在一定程度上減少了我國(guó)衛(wèi)生資源分布不均的現(xiàn)狀。有調(diào)查顯示，經(jīng)濟(jì)發(fā)展走在中國(guó)最前端的一些省市，其衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的不平衡問題最為嚴(yán)重[12]，這一結(jié)果支持了醫(yī)保制度對(duì)衛(wèi)生資源分布具有影響作用的判斷。衛(wèi)生資源分布在醫(yī)保制度的影響下得以改善，有利于基層和普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，在促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間橫向公平的同時(shí)使參保者得到了更大的實(shí)惠，因而從整體上看，籌資產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)需求方間的不公平性在一定程度上可以通過醫(yī)療服務(wù)提供方的公平性得以補(bǔ)償，故有關(guān)取消個(gè)人賬戶和起付線的建議可能暫時(shí)還不成熟。

3 保障職工醫(yī)保制度社會(huì)公平性的幾點(diǎn)建議

3.1 加大醫(yī)保繳費(fèi)稽核力度

雖然職工工資總額應(yīng)按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算，然而，目前醫(yī)?；鹄U費(fèi)中普遍存在企業(yè)財(cái)務(wù)核算不規(guī)范甚至提供虛假財(cái)務(wù)帳表故意降低職工工資總額的現(xiàn)象，使得作為國(guó)民收人的再分配形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的能力打了折扣。對(duì)此，醫(yī)保機(jī)構(gòu)和相關(guān)政府部門需要依照《社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法》等相關(guān)規(guī)定，采取多種稽核方式，加強(qiáng)繳費(fèi)稽核以保證醫(yī)保費(fèi)的足額征繳，特別是要重點(diǎn)注意檢查參保單位對(duì)職工工資總額核算資料是否齊全、參保單位對(duì)職工工資的核算數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確、參保單位是否存在非貨幣性工資支出等方面的問題[13]，對(duì)故意少報(bào)、瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理，從根源上遏制此類現(xiàn)象的發(fā)生。

3.2 實(shí)施混合式預(yù)付制支付方式

盡管按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制向預(yù)付制的轉(zhuǎn)變是國(guó)家積極倡導(dǎo)下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式的變革趨勢(shì)，單一的醫(yī)療保障費(fèi)用支付方式還是難以達(dá)到預(yù)期的效果。因此，針對(duì)各單一支付方式的優(yōu)劣，進(jìn)一步深入研究和在實(shí)踐中探索將按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)和總額預(yù)算式有機(jī)結(jié)合起來，對(duì)于發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)提供者專業(yè)自主性、促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、審查監(jiān)督醫(yī)療行為和有效控制費(fèi)用等方面具有重要意義。同時(shí)還要實(shí)行加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理、動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)和建立醫(yī)療服務(wù)信息公開制度等配套措施，增大醫(yī)療保險(xiǎn)方對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的約束力度。

3.3 增強(qiáng)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)力

基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根本目的是為了引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競(jìng)爭(zhēng)，降低成本、提高質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利用效率[14]。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例對(duì)參保人衛(wèi)生服務(wù)資源利用的選擇具有影響作用，對(duì)于一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)其實(shí)際年接診量、規(guī)模大小、和經(jīng)濟(jì)效益等情況，制定傾向于優(yōu)惠基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同的報(bào)銷比例，改善地區(qū)內(nèi)包括各種硬件和軟件在內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)資源分布不均的狀況，增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相較于三級(jí)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力，促使醫(yī)療環(huán)境整體健康發(fā)展，最終使基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)公平性得以保證。

參考文獻(xiàn)

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