為體制擋箭的人

劉成偉

正午12點，北京某知名三甲醫(yī)院門診大廳內(nèi)等候掛號的隊伍依然很長。有的人因為長時間排隊開始體力不支，干脆坐在地上，精神疲憊而緊張，但是沒人離開隊伍。

每隔幾分鐘，整個隊伍會往前挪動一下?？粘龅奈恢茫芸鞎谎a上，甚至比剛才的還長，夜以繼日?！捌鋵崳行Р∪瞬⒉皇悄敲炊??！惫ぷ髟谶@家醫(yī)院的醫(yī)生王微說。她在這家醫(yī)院已干了十余年。

她所認為的有效病人，是指那些只能在這所醫(yī)院或者只能在這個級別的醫(yī)院診療的病人?！叭绻怯行Р∪?，不僅可以大大緩解醫(yī)生的診療壓力，醫(yī)院也可以給患者提供更好的診療服務。”

一位千里迢迢從濟南趕來到骨科復診的病人，等待了數(shù)小時后，發(fā)現(xiàn)查驗結果和治療方式與他在老家縣醫(yī)院查驗的結果并無二致。

“中國的醫(yī)生不是不夠多，而是混亂的就診制度使得一部分醫(yī)生應付不過來，而另一部分醫(yī)生卻連基本的保障都沒做好?！蓖跷⒄f?！爸袊鴳搶嵭修D(zhuǎn)診制度，真正地實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置?！?/p>

這一期待正逐步被認識到，但完全實現(xiàn)好似遙遙無期。

30人里，能用的也就20人

濟南市郊的一所小鎮(zhèn)醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)生肖桂芝打開微信，饒有興致地看著群里的各種消息，時不時在里面發(fā)幾句感慨。“病人很少啊。大多數(shù)人一旦得病，無論輕重，都會直接去縣城或者上市立、省立醫(yī)院?！?/p>

肖桂芝認為，現(xiàn)在人們生活水平提高了，對健康也提出了更高的要求?！岸@種要求與不能實現(xiàn)他們心理預期的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的診療水平形成了沖突?！?/p>

中國的大多數(shù)醫(yī)院由政府開辦。上個世紀，公立醫(yī)院享有政府的全額資助。市場化改革之后，公立醫(yī)院從政府那里獲得的財政支持非常有限。有說法稱，醫(yī)院超過90%的收入不得不從“市場”取得。

當過度檢查和治療、以藥養(yǎng)醫(yī)成為醫(yī)院最大的收入來源，他們也因此失去了患者的信任。

一位曾經(jīng)的醫(yī)藥代表孟依依（化名）表示，醫(yī)藥代表為了將醫(yī)藥打進醫(yī)院，無所不用其極。“醫(yī)院與醫(yī)藥代表形成利益鏈條，醫(yī)生‘開方銷藥拿提成已不是什么秘密，只不過有的醫(yī)生膽肥兒點，有的醫(yī)生更顧及尊嚴?！?/p>

此類事件曾經(jīng)興盛一時。后來政府出臺了《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》等相關政策，防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為重點。這些措施一定程度上遏制了這一勢頭，但是中國醫(yī)生收入過低的現(xiàn)實，從根本上很難將已經(jīng)扭曲的現(xiàn)狀改變。

在醫(yī)院之間、各個崗位之間，醫(yī)生們的收入分配也正形成利益對抗?！霸缭谑嗄昵埃承┽t(yī)院就可以給收治新病人住院的醫(yī)生進行相應提成。醫(yī)生寫一份大病歷，有50元提成，一個月30份的話，已經(jīng)比我們那時整月的工資要高。”王微說。

在這一現(xiàn)實下，很多醫(yī)生在職業(yè)道德和養(yǎng)家糊口之間，艱難地做著抉擇。而當生存壓力和自我價值被政府和社會嚴重低估，一些醫(yī)生選擇了離崗棄職。

“現(xiàn)在根據(jù)國家的規(guī)定，我們醫(yī)院醫(yī)生的收入，除了工資，還有極少的一部分績效，衛(wèi)生局給限制了。工資不算高。”肖桂芝說。

為了那點工資，她每天輾轉(zhuǎn)十幾公里，從縣城趕到這所小鎮(zhèn)上班。患者們多是附近的農(nóng)民，看她的目光中，卻多有羨慕。

在肖桂芝看來，醫(yī)改政策更傾向于患者，而患者卻不信任醫(yī)院?！靶罗r(nóng)合作醫(yī)療以及基本藥價限制等醫(yī)保政策使患者少花了很多錢。但在目前的狀況下，患者依然認為醫(yī)院在宰割他們。另外，患者的就醫(yī)要求也在提高。很多患者事先會在網(wǎng)上查一些治療方式，并以此來質(zhì)問醫(yī)生。他們總覺得醫(yī)生診療不專業(yè)，或者無故增加檢查項目，多收費用?！?/p>

面對不信任帶來的諸多麻煩，很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院不再將大門“敞開”。“現(xiàn)在醫(yī)患關系這么緊張，動不動就有病人找醫(yī)院麻煩要求賠錢，所以我們也是安全起見，病重的不收，脾氣不好的也不收?！毙す鹬フf。

在北京郊區(qū)，這種情況也不少見?！吧洗挝胰ケ本╅T頭溝區(qū)一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院交流，那里的醫(yī)生只拿固定的薪資。他們有心電圖設備，但是很少有醫(yī)生愿意給患者做檢查，一般就直接把患者介紹去大醫(yī)院，應該是怕?lián)?。”王微說。

事實上，很多基層醫(yī)院為了保持有生力量，滿足基本的醫(yī)療保障，也招聘了大量未經(jīng)嚴格培訓的“醫(yī)專”生。

但是他們顯然不足以獲得患者的完全信任。王微的丈夫是另一家北京三甲醫(yī)院的醫(yī)生，曾培訓過一批進修的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生?！?0個人里能用的也就20人，中國醫(yī)生應該去掉1/3，這話說出來不會冤枉誰?！?/p>

但毋庸置疑的是，在一段時期內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生為基層的醫(yī)療保障做出過貢獻。

肖桂芝是在一所醫(yī)專院校畢業(yè)之后，進入這家鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的。上世紀九十年代，這家醫(yī)院一度非常火爆，醫(yī)生們有很多的擁躉，有些還被稱為“名醫(yī)”。但是2000年之后，隨著一些醫(yī)生調(diào)離、交通的便利和生活條件的改善，很多病人直接選擇更好的醫(yī)院。最近的一家，是距離這座小鎮(zhèn)15公里外的一家二甲醫(yī)院。

醫(yī)生這一職業(yè)被虛擬夸大了

古時，中國知識分子的理想是“不為良相，則為良醫(yī)”。名醫(yī)與清官一樣，備受敬仰。這在民間話語里由來已久，根深蒂固。

在王微的認知里，這都是圣人造相?！捌鋵嶀t(yī)生就是一種治病救人的職業(yè)。但是這種圣人造相，已經(jīng)超越了職業(yè)的范疇，更多的是一種虛擬夸大?！?/p>

王微聽到過更極端的說法，“醫(yī)生最完美的結局就是以失敗而告終，像跳高運動員一樣，永遠挑戰(zhàn)高度，挑戰(zhàn)未知。這是名醫(yī)的歸宿?！?/p>

王微對此不以為然?！懊總€人的活法不一樣。從事醫(yī)生這一職業(yè)，并不希望有大起大落，倒是平凡最好。救死扶傷，問心無愧。”

她和同事們開過玩笑，“自古名醫(yī)就是個危險職業(yè)。華佗縱使醫(yī)術再高，不也遇到了曹操？”

而現(xiàn)在，醫(yī)生面對的危險并沒有減少。

媒體披露過一個針對暴力傷醫(yī)事件發(fā)生原因的調(diào)查，結論是：除了醫(yī)生收受“紅包”外，更多地，患者認為醫(yī)生和醫(yī)院沆瀣一氣，增加病人負擔。許多患者甚至將疾病惡化直接歸罪于醫(yī)生，指責醫(yī)生既無醫(yī)技，又無醫(yī)德。endprint

在醫(yī)療保障尚不完善、患者又沒有宣泄憤怒與焦慮的出口的現(xiàn)實環(huán)境下，暴力傷醫(yī)事件便屢屢發(fā)生了。

這讓很多醫(yī)院憂心忡忡。有些醫(yī)院甚至聘請警察為副院長，負責醫(yī)院安保。

“在臺灣以及美國，法律在保護醫(yī)生方面規(guī)定得比較詳細。在人們的意識中，醫(yī)生是一個挺偉大的職業(yè)。在臺灣，醫(yī)生很少受到肢體上的傷害。當然，醫(yī)療體制和醫(yī)院管理方面，大陸和臺灣是不同的。”王微的學生、來自臺灣的王頤（化名）對《中國周刊》記者說。

她出生在臺灣，在美國度過少年時期，來大陸讀醫(yī)學碩博?！霸谂_灣和美國，醫(yī)生的門檻很高，相應地，收入和社會地位都很不錯。醫(yī)生和醫(yī)院是簽約關系，在完成合同規(guī)定的約定之后，醫(yī)生有自己的時間。醫(yī)療保障的完善也很少讓醫(yī)生考慮其他事宜，他們惟一需要考慮的是，如何在一個醫(yī)療指南范圍內(nèi)治好患者。”

相關的文化也不一樣?！霸诿绹芏嗷颊邥驹竾L試新的治療方法。比如一種新研發(fā)出來的藥品，在美國實現(xiàn)臨床治療之后，可能要等十年，中國才會把它用到臨床上。這一方面在于受體制的嚴格限制，另一方面，我們有一個保守的醫(yī)療背景。所以很多中國富人會去美國就醫(yī)，對美國醫(yī)生充滿尊重和信任?！蓖躅U說。

醫(yī)生需要學會表達

在中國傳統(tǒng)中醫(yī)的診療過程中，“望聞問切”的治療方式由來已久，深深影響了中國人的就醫(yī)方式。

通常，在這一過程中，醫(yī)生通過交流，了解病人的病情；而患者在交流中感受到醫(yī)生的重視和關愛，從而得到慰藉。由是，治療朝著恰到好處的方向進行下去。

而西醫(yī)的治療手段，則過多依靠醫(yī)學儀器，而忽視了與患者的溝通?；颊呙鎸浔尼t(yī)療設備，醫(yī)生依靠設備數(shù)據(jù)得出診療結果，看似更具科學性，但對患者卻少了一份人文關懷。

“醫(yī)生起源于巫師，最早也如傳教士般寓意著能帶來心靈慰藉。”王微說。但是這一意義現(xiàn)在被慢慢抽離了。

“比如現(xiàn)在，醫(yī)生做手術之前，需要患者家屬簽字，這是必走的程序。但是醫(yī)生和家屬交流時，往往是不太通暢的?！?/p>

王微看到過很多這樣的情況?！氨热纾粋€動手術也無濟于事的絕癥病人，家人已經(jīng)傾盡所有，這種情況下，醫(yī)生就要表達一種婉拒。如果醫(yī)生盡力去救了，但之前他沒有和家屬進行一個有效的溝通，手術后的結果往往很難令患者滿意。”

“醫(yī)生從事的不是一個自然科學，而是一個關乎生命的社會學科。因此，醫(yī)生考慮的東西應該很多，甚至要考慮病人的經(jīng)濟承受能力和心理承受能力?！蓖跷⒄f。

這意味著，表達和溝通也是醫(yī)生的一項基本技能。王微自認為有著很強的表達力，“這也許是我總是可以說服病人的原因吧?！?/p>

醫(yī)生就是醫(yī)療體制的擋箭牌

據(jù)公開的醫(yī)療學術統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，稱得上級別的醫(yī)院，醫(yī)生的技能雖然并不是萬無一失，但失手概率極低。

業(yè)界普遍認為，有些事故確屬醫(yī)療事故，但大部分所謂的醫(yī)療事故都是醫(yī)生在“醫(yī)規(guī)”指南下進行的嘗試性拯救，稱不上事故。但這些真相往往被不熟悉醫(yī)療程序的媒體所曲解了。

“醫(yī)生對患者‘不軌，這和醫(yī)生職業(yè)本身是相悖的。從醫(yī)生的角度來說，每個醫(yī)生在醫(yī)術上都追求完美，不想留下哪怕一點敗筆。即使那些只追求名利的醫(yī)生，也不可能置醫(yī)療準則于不顧，葬送自己?！蓖跷⒄f，“醫(yī)生需要一種專業(yè)的解讀。”

當下，隨著健康成為人們的頭等訴求，很多媒體以不同方式推出了很多專業(yè)的醫(yī)學欄目，對醫(yī)生的正解正在形成。

“當然，醫(yī)生還承載著很多暫時不可改變的困局，醫(yī)療體制的改革仍需深化，醫(yī)療保障尚需完善?！蓖跷⒄f，“在這個局中，醫(yī)生處在風口浪尖，時刻‘裸露在這個缺口上，成為最容易受到攻擊的部分。換句話說，醫(yī)生就是醫(yī)療體制的擋箭牌?！蓖跷⒄f。

“每個職業(yè)都會有每個職業(yè)的風險，看你怎么去看待?！痹谕跷⒌恼Z境里，伴隨著醫(yī)療體制改革的深入，醫(yī)生一定會從被誤解的行業(yè)中解脫出來。endprint