回盲部超聲解剖在診斷小兒腸套疊中的應(yīng)用價(jià)值

曾紅艷，戴常平，關(guān)步云

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心，廣東 廣州 510800)

腸套疊是指一段腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入相連接的另一段腸腔內(nèi)的一種腸梗阻，是小兒外科常見的急腹癥之一。常因發(fā)病早期臨床表現(xiàn)不典型、小兒病史敘述不清導(dǎo)致誤診、漏診而延誤治療，及時(shí)的胃腸道超聲檢查可避免延誤病情。本研究利用小兒回盲部回盲瓣的超聲聲學(xué)特征準(zhǔn)確診斷各型腸套疊216例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集廣州巿婦女兒童醫(yī)療中心2012年10月至2014年5月經(jīng)超聲診斷并經(jīng)空氣灌腸或是手術(shù)證實(shí)的腸套疊患兒216例，其中男107例，女109例，年齡2月至5.5歲，發(fā)病時(shí)間最長(zhǎng)76 h，最短2 h，192例陣發(fā)性腹痛或是哭鬧不安，其中106例伴有嘔吐，32例腹部觸及包塊，21例解果醬樣大便。

1.2 儀器與方法 用西門子S2000彩色多普勒超聲診斷儀，用3.5-5.0MHZ低頻探頭及7-10MHZ高頻探頭，患兒仰臥位，首先用低頻探頭全腹掃查，發(fā)現(xiàn)可疑包塊換高頻探頭仔細(xì)觀察包塊結(jié)構(gòu)，并沿升結(jié)腸尋找回盲部、回盲瓣，明確包塊所在的腸管位置，觀察腸管套入的深度、腸壁水腫程度，系膜血運(yùn)情況，是否伴有腹腔積液。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 本組216例腸套疊中套頭位于結(jié)腸肝區(qū)176例，橫結(jié)腸12例，降結(jié)腸2例，乙狀結(jié)腸1例，小腸套疊25例，并發(fā)腸梗阻6例，腹腔積液8例。所有小腸套疊病例中，回盲部均顯示形態(tài)良好，回盲瓣清晰可見，23例小腸套疊在動(dòng)態(tài)觀察過程中自行整復(fù)，2例繼發(fā)腸梗阻行手術(shù)治療，均為回回型腸套疊。2例回結(jié)型腸套疊病史超過72 h，解血便，直接行手術(shù)治療。

2.2 超聲圖像特征 凸陣探頭條件下掃查，發(fā)現(xiàn)同心圓包塊，改用高頻線陣探頭仔細(xì)分辨各層結(jié)構(gòu)，腸套疊的同心圓包塊呈偏心性，可清晰辨認(rèn)套入部與返回部間的系膜結(jié)構(gòu)，包括系膜上腫大的淋巴結(jié)(見圖1)，回盲(結(jié))型或是結(jié)結(jié)型腸套包塊直徑一般在20～30 mm以上，小腸套疊包塊直徑一般在20 mm左右。縱切面腸套疊包塊呈“套筒征”，可見多層腸壁結(jié)構(gòu)呈平行管樣回聲(見圖2)。

CDFI：中筒與內(nèi)筒間的系膜上顯示條狀或短棒狀血流信號(hào)，部分患兒因哭鬧不合作，血流信號(hào)顯示欠佳。典型病例的回盲部圖像(見圖3)。

A: 橫切面呈偏心同心圓征，套入部腸段系膜上見腫大的淋巴結(jié)回聲(星號(hào))；B：內(nèi)筒與外筒間見高回聲的系膜結(jié)構(gòu)(長(zhǎng)箭頭)，把內(nèi)筒(腸管)擠向一邊(短箭頭)。圖1 典型病例腹部超聲圖的橫切面

縱切面呈套筒征，多層腸壁結(jié)構(gòu)呈平行管樣回聲。圖2 典型病例腹部超聲圖的縱切面

A:回盲部呈蘑菇頭樣結(jié)構(gòu)；B：回盲瓣呈膜狀高回聲插入盲腸(箭頭所示)。 圖3 典型病例腹部超聲圖的回盲部

3 討論

3.1 腸套疊的病因及病理生理 腸套疊是嬰幼兒最常見的急腹癥之一，好發(fā)于4個(gè)月至2歲，幾乎均為原發(fā)性，病因未完全清楚，可能與飲食結(jié)構(gòu)改變；回盲部未固定、活動(dòng)度大；腺病毒感染等有關(guān)。繼發(fā)性腸套疊一般發(fā)生于大齡兒童或是成人，常由器質(zhì)性疾病誘發(fā)，如消化道重復(fù)畸形，腸息肉，腸惡性淋巴瘤，梅克爾憩室等。腸套疊可發(fā)生在小腸或結(jié)腸的任何部位，其中以小腸末端套入結(jié)腸最為多見，也可以多處同時(shí)發(fā)生，或是已套疊的腸管再套入遠(yuǎn)端腸管內(nèi)成為復(fù)套。套疊腸管的病理生理過程為鞘部腸壁高度擴(kuò)張與長(zhǎng)時(shí)間痙攣，可發(fā)生局灶性灰白色動(dòng)脈性缺血壞死，易穿孔，套入部的頸部最早發(fā)生血運(yùn)循環(huán)障礙，早期靜脈受壓，組織淤血水腫，套入部腸壁靜脈怒張破裂出血，與腸粘液混合成果醬樣，腸壁水腫繼續(xù)加重，動(dòng)脈受壓，套入部動(dòng)脈供血停止而最終發(fā)生壞死。

3.2 腸套疊的定位及分型 小兒腹壁薄，腸腔氣體干擾少，相較于成人，小兒的回盲部超聲顯示率高，大多數(shù)情況下均能清晰顯示，據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)，尋找回盲部，首先可找到升結(jié)腸，升結(jié)腸位于右側(cè)腹，右腎前方，因升結(jié)腸是腹膜間位器官，無系膜結(jié)構(gòu)，由結(jié)締組織直接貼付于后腹壁，位置相對(duì)固定，加上有結(jié)腸袋的原因，外形呈波浪狀，所以，超聲是比較容易識(shí)別的，沿著升結(jié)腸往下探查，在右下腹結(jié)腸與回腸相接處放慢速度，旋轉(zhuǎn)探頭，并適當(dāng)加壓可清晰顯示回盲瓣，回盲部呈特異的“蘑菇頭”樣，柄部為末端回腸，傘部為盲腸，回盲瓣呈上下兩片瓣膜狀高回聲從末端回腸插入盲腸(見圖3)，這與王玉等[1]學(xué)者觀察的回盲部圖像相一致。

明確回盲部形態(tài)是否良好，可明確診斷是小腸套還是回(盲)結(jié)型腸套，對(duì)指導(dǎo)臨床的進(jìn)一步處理有重要意義?；?盲)結(jié)型腸套的套頭常位于結(jié)腸肝區(qū)，部分位于橫結(jié)腸，少數(shù)位于降或乙狀結(jié)腸。小兒各段結(jié)腸均可在超聲圖像上識(shí)別。本組病例中有1例套頭位于降結(jié)腸，1例位于乙狀結(jié)腸，均因病史超過72 h，解血便直接行手術(shù)治療。

3.3 腸套疊包塊超聲圖像形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)及超聲圖像分析 根據(jù)我們經(jīng)驗(yàn)，要準(zhǔn)確診斷腸套疊包塊，首先要清晰了解腸套疊包塊形成的解剖學(xué)基礎(chǔ)。腸套疊包塊由三層腸壁構(gòu)成，外層為鞘部(外筒)，中層為套疊腸段的折入部(中筒)，最內(nèi)層為套疊腸段的返回部(內(nèi)筒)，系膜附著腸壁的一側(cè)，隨套入腸段進(jìn)入中筒與內(nèi)筒之間，外筒與中筒之間是黏膜面與黏膜面相接觸，是真正的腸腔結(jié)構(gòu)，中筒與內(nèi)筒之間是漿膜面與漿膜面相接觸，在漿膜面間有系膜結(jié)構(gòu)，基于以上的解剖學(xué)基礎(chǔ)，腸套疊包塊橫切面的同心圓征呈偏心性(見圖1)，部分中筒與內(nèi)筒間的系膜上可見腫大的淋巴結(jié)回聲(見圖1A)?！捌摹毙纬傻幕A(chǔ)是中筒與內(nèi)筒間有系膜結(jié)構(gòu)，不同于胃腸道腫瘤、腹型紫癜、回盲部水腫等疾病的同心圓征，此類疾病周邊僅為增厚的腸壁、加上中間的腸腔形成同心圓征。曾有1例基層醫(yī)院超聲診斷腸套疊轉(zhuǎn)診的病人，經(jīng)筆者復(fù)查發(fā)現(xiàn)是腸旋轉(zhuǎn)不良、中腸扭轉(zhuǎn)，該患兒中上腹部見一同心圓包塊，但上下移動(dòng)探頭，發(fā)現(xiàn)包塊呈漩渦狀改變，是十二指腸環(huán)繞腸系膜上動(dòng)脈兩周形成的包塊。因此，發(fā)現(xiàn)同心圓包塊，需動(dòng)態(tài)觀察、且仔細(xì)辨認(rèn)其形成的各層結(jié)構(gòu)。腸套疊包塊的縱切面呈套筒征，表現(xiàn)為高低回聲相間的多層平行管壁回聲，與上述的同心圓征相對(duì)應(yīng)[2]。楊丹丹[3]及趙忠[4]等學(xué)者對(duì)腸套疊套入部進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定，認(rèn)為血供豐富時(shí)先考慮非手術(shù)整復(fù)，如果套入部RI增高(RI>0.8)、無血流信號(hào)則有腸壞死可能，需手術(shù)整復(fù)。筆者認(rèn)為，根據(jù)彩超監(jiān)測(cè)系膜血運(yùn)情況時(shí)如果能觀察到血流，檢查結(jié)果較可靠，套入腸壁有血供，如果監(jiān)測(cè)不到血流，結(jié)果不一定可靠，因受血流敏感性、患兒是否合作等諸多因素影響，因此，監(jiān)測(cè)不到血流時(shí)需結(jié)合病史及是否伴有腹腔內(nèi)或是腸腔內(nèi)積液綜合判斷。

綜上所述，熟悉回盲部特有的聲像圖特征，可明確腸套疊套頭所在位置，從而判斷套疊的類型，為臨床的下一步處理提供科學(xué)依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 韓新洪,袁華.高頻結(jié)合彩色多普勒超聲對(duì)小兒腸套疊的診斷意義[J].中國(guó)超聲診斷雜志,2006,7(5):357-358.

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[4] 趙忠,李振敏,戚勝杰.彩色多普勒在小兒腸套疊選擇復(fù)位方式中的價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2001,10(4):226.