骨科手術(shù)術(shù)中限制性與開放性輸血的對比觀察

鄭麗麗，朱昭瓊，張 帆

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 麻醉科， 貴州 遵義 563099；2.貴州省麻醉與器官保護基礎(chǔ)研究重點實驗室，貴州 遵義 563099)

輸血是臨床上治療和搶救患者的重要手段，術(shù)中輸血占據(jù)了圍術(shù)期輸血治療的很大比例。但隨著對輸血的深入研究發(fā)現(xiàn)，輸血存在經(jīng)血傳播疾病、輸血相關(guān)感染、輸血相關(guān)性肺損傷[1]，以及腫瘤和結(jié)核的復發(fā)等重大安全隱患，因此圍術(shù)期輸血治療也由開放性逐漸向限制性轉(zhuǎn)變。為此，本研究以骨科手術(shù)期間可能出現(xiàn)Hb<10g/dl的擇期手術(shù)患者為研究對象，觀察術(shù)中限制性與開放性輸血對患者術(shù)中輸血量及預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 骨科擇期手術(shù)中可能出現(xiàn)Hb<10g/dl(手術(shù)較大，出血可能大于400mL以上)的骨科手術(shù)患者40例，排除明確有血液系統(tǒng)疾病者和術(shù)前3個月有輸血史的患者，根據(jù)制作的隨機信封將納入患者分為兩組：開放性輸血組(A組)和限制性輸血組(B組)。其中A組男性8例，女性12例；B組男性7例，女性13例。年齡在30～60歲。

1.2 方法 所有患者入室后行常規(guī)監(jiān)測，開放靜脈通道，常規(guī)誘導氣管插管全麻后，均實施中心靜脈和有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。術(shù)中靜吸復合麻醉維持，手術(shù)前按常規(guī)補充晶體及膠體液，手術(shù)開始時采集動脈血氣記錄Hb值，觀察出血量，在出血400、800、1 200、1 600、2 000 mL時等各個時間點采動脈血進行血氣分析，以上任何時間點Hb<10g/dl時正式納入實驗，根據(jù)隨機原則分為開放性輸血組和限制性輸血組。開放性輸血組Hb<10g/dl時啟動輸血，紅細胞輸入量按照(目標Hb—實際Hb)/0.5計算，目標Hb為10g/dl，取相應的整數(shù)量紅細胞輸注；限制性輸血組在Hb<7g/dl時再啟動輸血，輸血量計算同開放性輸血組(目標Hb為7g/dl)，輸血完畢15 min后復查Hb，要求達到目標Hb值。觀察記錄術(shù)中輸入紅細胞量、輸血反應及術(shù)后患者出現(xiàn)的所有系統(tǒng)并發(fā)癥，觀察記錄患者住院天數(shù)、住院費用、輸血相關(guān)費用、傷口愈合情況及出院前24 h內(nèi)患者Hb值。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人基本情況分析 術(shù)前Hb值、失血量、輸入晶體量、輸入膠體量方面，無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1一般資料比較

指標ABP術(shù)前Hb(g/dl)10.9±2.3 13.4±1.4 0.165 術(shù)中失血量(mL)630±297.5649±317.20.970輸入晶體量1387±317.21182±573.30.231輸入膠體量1060±500.91025±499.30.837

2.2 兩組患者住院費用天、數(shù)、出院時Hb值、無明顯差異P>0.05。但在術(shù)中輸血量、輸血相關(guān)費用方面，有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較(n=20)

指標ABP術(shù)中輸入紅細胞量(μ)3.4±1.1 0.1±0.40.000輸血相關(guān)費用 (元)2283±963.6124.0±564.0 0.018住院費用(元)56678±27533 51835±189610.216住院天數(shù)(d)22.9±8.7 22.3±6.5 0.982出院時Hb(g/dl)10.9±1.2 8.7±1.20.850

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較 并發(fā)癥比較限制性輸血組明顯低于開放性輸血組(P<0.05)，兩組病人均無死亡病例(見表3)。

表3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較(n=20)

組別輸血反應發(fā)熱下肢靜脈栓塞A1 (5%)2 (10%)1 (5%)B000

2.4 比較兩組患者切口愈合情況 除限制性輸血組出現(xiàn)1例乙級愈合外，均為甲級愈合，(P>0.05)差異無統(tǒng)計學意義(見表4)。

表4術(shù)后切口愈合情況比較(n=20)

分組切口愈合分級甲級乙級 丙級A2000B1910

3 討論

輸血在外科治療中挽救了無數(shù)危重患者的生命，為外科學的發(fā)展提供了保障。傳統(tǒng)的輸血觀點認為輸入紅細胞的意義在于提高患者的Hb濃度，提高氧的輸送，一般將患者的Hb升至10g/dL，從而滿足患者機體組織的氧需[2]。但此觀點僅是源于長期以來的臨床治療習慣，并無相應的科學依據(jù)。相反，隨著對輸血研究不斷深入，更多的研究證實輸血可能引發(fā)一些不良反應和并發(fā)癥。研究證實庫存血可產(chǎn)生“儲存損傷”,輸入庫存血不僅不會改善組織氧合，還可能損傷微循環(huán)引起輸血相關(guān)性肺損傷[3]。近期一項研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中輸血使外周淋巴絕對計數(shù)減少，導致術(shù)后易感性增加[4]。同時因庫存血中顆粒細胞、碎片較多，粘稠度高，促進了血栓的形成，是術(shù)后并發(fā)下肢靜脈血栓的原因之一[5]。周玉潔的研究結(jié)果提示限制性的輸血治療效果總體上優(yōu)于開放性輸血，病患的器官障礙率與心力衰竭率亦有所降低，在針對重癥病人的臨床治療中，對輸入紅細胞的量進行控制，有利于增強患者康復，對愈后有著積極的影響[6]。

圍術(shù)期用血量占全部用血的66.27%[7]。本研究通過術(shù)中開放性與限制性輸血的對比觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)前一般情況、Hb、術(shù)中出血量方面均無顯著差異。兩組比較：開放性輸血組輸入紅細胞量、輸血費用明顯高于限制性輸血組；發(fā)生并發(fā)癥共4例，其中1例為術(shù)中輸血反應，2例為術(shù)后發(fā)熱體溫>38℃(其中1例確診肺部感染，1例考慮是術(shù)后感染)，1例確診下肢靜脈血栓。而限制性輸血組患者無并發(fā)癥發(fā)生；兩組患者傷口愈合、住院天數(shù)方面并無明顯差異，總住院費也無明顯差異，考慮可能是因為骨科手術(shù)植入耗材費用整體較貴，因此在住院總費用上未能體現(xiàn)差異。盧瑾等[8]的研究也證實，兩種輸血策略患者的恢復獨立行走的能力和住院時間長度也沒有區(qū)別；兩組出院前Hb值恢復情況無明顯差異，說明患者可以依靠自身地調(diào)節(jié)達到身體機能的恢復。張帆等[9]的研究也證實將患者的圍術(shù)期Hb水平保持在10g以上的較高水平也沒有對患者的整體預后顯示出明顯的優(yōu)勢。

本研究表明輸血并不能明顯改善患者的傷口愈合率和愈合質(zhì)量，也不能縮短病人的住院時間。同時不必要的輸血，增加患者的經(jīng)濟負擔，對血液資源造成很大的浪費，還使患者面臨輸血時的一系列風險，可能增加患者發(fā)生術(shù)后感染、下肢靜脈血栓、輸血相關(guān)肺損傷的機率，對患者近期愈后產(chǎn)生不良影響。這與葉一冰的研究結(jié)果[10]:限制性輸血組人均輸血量顯著少于開放性輸血組，輸血不良反應發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率顯著低于開放性輸血組相符。佘廷志等的回顧性研究[11-12]也證實目前三甲醫(yī)院的輸血策略也逐漸向限制性轉(zhuǎn)變，同時證實這種輸血方式是合理、安全、經(jīng)濟、有效的臨床用血，減少輸注異體血帶來的臨床風險,緩解了臨床用血的供需矛盾。

綜上所述，輸血不是絕對安全的，傳統(tǒng)的開放性輸血增加不必要輸血，造成血液資源浪費，還可能引發(fā)一系列的不良反應和并發(fā)癥，將病人置于危險境地。本研究結(jié)果提示應該轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的開放性輸血觀念，采取限制性輸血，在確保病人安全的前提下，可以減少輸血，減少輸血不良反應和相關(guān)并發(fā)癥，且不影響患者的傷口愈合和住院天數(shù)，同時節(jié)約血液資源，減輕病人的經(jīng)濟負擔，具有重要的臨床推廣價值。

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