醫(yī)院超聲科室的病例管理分析

梁德艷

【摘要】醫(yī)院超聲科室工作繁重，疾病多，醫(yī)生需要不斷的做出的超聲波報告，從而沒有更多的時間去思考，如何管理病例，便于醫(yī)生審查，手術病理相比，糾正誤診，增加經驗，而且還保存了病人的個人資料圖片，留充足診斷憑據(jù)。為此本文探討了醫(yī)院超聲科室的病例管理，以供同行參考。

【關鍵詞】醫(yī)院超聲科室；病例管理

隨著各類醫(yī)學信息資源的急劇增長，人們越來越多地關注醫(yī)院超聲科室的病例管理，如何快速有效地從海量的醫(yī)學信息中，抽取出潛在的、有價值的信息，使之有效地在管理和決策中發(fā)揮作用。因為在21世紀的網絡環(huán)境中，醫(yī)院超聲科室的病例管理將進入嶄新的信息化管理模式。其特點為：①系統(tǒng)網絡化，即醫(yī)院文檔信息、病例資料、醫(yī)療數(shù)據(jù)能夠在網絡中傳輸、共享、保存；②管理數(shù)字化，即醫(yī)院文檔、病例資料、醫(yī)療數(shù)據(jù)實現(xiàn)數(shù)字化，符合醫(yī)院的實際和今后的發(fā)展，并有利于醫(yī)學研究的發(fā)展。

現(xiàn)行醫(yī)院超聲科室的病例管理模式存在的問題及解決措施

HIS建設過程是醫(yī)院管理模式改造過程，醫(yī)院的管理模式應該滿足社會需求，與社會體制相適應，貫徹以病人為中心的思想。目前醫(yī)院超聲科室的管理模式已經沿用了幾十年，有許多落后和不合理的地方。例如：病人在醫(yī)院超聲科室的就診流程非常不合理；患者在掛號、候診、批價、交費、檢查、取藥等過程中需要反復排隊；醫(yī)院超聲科室內部設置以經濟管理為前提，而不是以病人服務為前提：為了經濟利益和管理上的“捷徑”，一些不規(guī)范的操作方式在醫(yī)院超聲科室管理中比比皆是。這種陳舊的流程和醫(yī)院超聲科室管理模式不改變，計算機化便不能為病人和醫(yī)院管理帶來顯著的好處。針對如何利用信息化技術提高醫(yī)療質量減少醫(yī)療差錯，如何利用信息化技術進行醫(yī)療服務的創(chuàng)新，如何將分散的醫(yī)療資源整合，為人民提供更安全更完整的醫(yī)療服務，如何引進國外先進技術、將之融合貫通為我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務，2006年3月開始，中國醫(yī)院協(xié)會信息管理專業(yè)委員會對醫(yī)院醫(yī)療行業(yè)信息化應用情況進行了調查，結果顯示在醫(yī)院信息化過程中，有下列觀點：①人們普遍關注的電子病歷系統(tǒng)，而醫(yī)學影像存檔與通信系統(tǒng)（Pi cture Ar ch iving & C om unieat ion System 縮寫為琳es）尚處于探索階段；②醫(yī)院信息化將關注數(shù)據(jù)安全、條碼技術、無線網絡。

即在系統(tǒng)的應用方面：人們普遍關注的電子病歷系統(tǒng)、PACS尚處于探索階段，而就目前國內所開發(fā)的較大型、成熟的醫(yī)院超聲科室信息系統(tǒng)而言，象安易、廣信、宏達等醫(yī)院管理系統(tǒng)，針對門診、藥房、藥品這一塊的管理基本都趨向成熟和定型，而在其它方面則不同系統(tǒng)的界面、功能、處理的信息各有側重和不同，尤其在病歷病例管理這一塊，結合手術記錄、病能、化驗單、隨訪，以其其它文檔進行管理的幾乎沒有；在系統(tǒng)的技術要求方面： 關注系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全性和操作技術的實用性。

自2010年1月～2011年12月筆者所在科室討論了3000余病例，每天下午下班前把登記的病例歸類、分析，遇到疑難的病例及時報告上級醫(yī)生，晚上查資料，第二天早晨上班時討論、匯總，及時的回訪患者，加強了和臨床科室、手術室、病理室、其他的影像科室的聯(lián)系，一有新的結果及時的告知科室的其他同事，不保守，這樣做下來，即提高了技能，又保證對患者負責，減少了不必要的糾紛，主要做好了以下幾點。

一方面，把待診的患者歸類：心血管、腹部、胎兒、小器官、泌尿婦科、腔內超聲等等，叫號人員合理安排患者做檢查，需要空腹檢查的、需要充盈膀胱檢查的等等都提前告知，安撫患者的情緒，有急癥的患者要提前安排，避免患者在等待的過程中吵鬧，影響醫(yī)生的工作。每個病例工作站自動存檔，高檔的儀器用做胎兒檢查，分辨率高圖像清晰，減少差錯，規(guī)避風險，部分患者在普通儀器上如果看得不清楚，會耐心的換到高檔儀器上再次檢查，減少漏診。

其次，把病例保存在科室的工作站，方便隨時調閱，部分手術患者的病理結果出來了，如果與之前診斷不符的，就調出該患者的圖像，反復的研究，找出誤診原因，以免再犯類似的錯誤。例如：2011年10月份看過一例頜下淋巴結腫大的患者，根據(jù)病史，結合圖像特點，考慮淋巴瘤待排，建議進一步檢查，患者做了活檢，結果是淋巴結核，后來患者抗結核治療，癥狀好轉?？剖腋鶕?jù)這個病例，重點的學習了淋巴結核的臨床特征和圖像特點及彩色多普勒血流特點，以后再遇到類似的病例會考慮到該病。

強調回訪的重要性。遇到疑難的病例就約在稍空閑的時候再看一遍，請上級醫(yī)生幫忙看，一邊檢查一邊討論，一些病例的診斷會漸漸的明朗，如果病情不允許耽擱的患者，發(fā)出報告后盡量再電話和患者的就診醫(yī)生就診斷思路交流一遍，然后記下患者的電話，以后隨訪，及時了解患者的診斷結果和病情發(fā)展，2010年5月遇到1例患者，腹膜后包塊，性質待定，患者自訴以前沒有不適，在診斷前幾天有過體外超聲碎石病史，科室里對這例患者的診斷意見不統(tǒng)一，有的考慮惡性腫瘤，有的根據(jù)病史，就考慮包塊是血腫繼發(fā)感染，患者出去外診后確定是惡性腫瘤，筆者所在科就這例患者展開討論，看書上網查資料，這樣慢慢的就會積累很多的好病例，增加了很多經驗。

每一個患者都認真的對待，每一個疑點都不放過，既歷練了醫(yī)生的診斷技術，又讓患者滿意，減少了醫(yī)患糾紛，這對于醫(yī)生和患者都有利。

隨著超聲檢查的廣泛普及，人們越來越重視超聲的重要，只要超聲可以檢查的組織，小到手指，大到重要的臟器，都要到超聲科做檢查，人們對超聲的期望值也越來越高，容不得一點疏忽，針對這種情況，科室里采取了保存病例，集體討論，減少漏診。把每一種病的聲像圖特點都結合書本資料，做出總結，強調結合臨床的重要，每一個病都做出鑒別診斷，如早期肝膿腫，在膿腫沒液化前為實性回聲，跟肝癌不好鑒別，這就要根據(jù)病史，根據(jù)化驗室檢查，提示膿腫的可能，必要時做CT、細針活檢以明確診斷。強調超聲醫(yī)生在看患者時要拓展思路，如右下腹痛的患者，醫(yī)生開的申請單是闌尾檢查，超聲醫(yī)生在看過闌尾后，還要注意到患者的右輸尿管中下段，排除結石，排除右下腹腸道的占位，女性患者還要看到右側附件區(qū)，排除宮外孕、炎性病變等等，只要認真細心，就會有所收獲，在看患者的過程中如果覺得復雜，心里沒把握，就請上級醫(yī)生會診，提示其做相關的檢查。上腹部的病變不清楚可以飲水以胃做透聲窗，胎兒的不清楚的部位可以讓孕婦活動半小時再看，下腹部的病變經腹壁不清楚可以經腔內超聲探查。疑難病例標記出來傍晚下班前匯總，晚上查閱資料，以方便第二天早晨的集體討論，這樣堅持做下來，收到了很好的效果。

結語

隨著計算機技術的發(fā)展和醫(yī)院管理的發(fā)展，隨著計算機網絡等技術的飛速發(fā)展，各類信息的跨系統(tǒng)、跨平臺交流，將促使醫(yī)療信息管理進入嶄新的信息管理模式，隨著醫(yī)院病例管理的信息化，在我國幅員遼闊，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源失衡的情況下，有助于實現(xiàn)整合各類醫(yī)院的病例信息資源，使廣大醫(yī)務人員和患者使用，并充分發(fā)揮數(shù)字化醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)與遠程醫(yī)療急救的巨大現(xiàn)實作用。相信只要我們和我的同仁的堅持不懈的努力，我們必將為我國醫(yī)療制度的改革、患者消費權益的保護以及全民的健康做出應有的貢獻，我們也將在這艱苦的探索中實現(xiàn)自己的價值。

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