菱形阻滯結(jié)合手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

王 福，孟祥奇，劉 景

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

菱形阻滯結(jié)合手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效觀察

王 福，孟祥奇，劉 景

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700)

目的 觀察菱形阻滯結(jié)合手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效并探討其作用機(jī)制。方法 采用隨機(jī)對(duì)照法，將80例患者分為治療組和對(duì)照組各40例。治療組每周行菱形阻滯與手法治療各1次；對(duì)照組僅用手法治療，每周2次。2組均連續(xù)治療4周，共8次。在第2，4，6，8次治療結(jié)束后，評(píng)價(jià)2組VAS疼痛評(píng)分及骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)。結(jié)果 治療前后2組VAS疼痛評(píng)分及WOMAC癥狀評(píng)分組內(nèi)自身比較均有顯著性差異(P均<0.05)。治療后治療組VAS下降值與對(duì)照組比較有顯著性差異(P<0.05)；從第6次治療開始治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 菱形阻滯結(jié)合手法治療KOA比單純手法在減輕疼痛與改善整體病情上有明顯優(yōu)勢(shì)，且無明顯不良反應(yīng)，是一種很好的中西醫(yī)結(jié)合保守治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

菱形阻滯;推拿;中西醫(yī)結(jié)合療法；膝骨關(guān)節(jié)炎

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、反復(fù)腫脹、僵直甚至畸形等。在我國(guó)60歲以上人口已接近2億，約有5 000萬(wàn)骨性關(guān)節(jié)炎患者，其中大部分為KOA[1]。2011年12月—2013年6月筆者采用菱形阻滯結(jié)合手法治療KOA患者40例，收效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時(shí)期我院推拿疼痛科門診及住院的KOA患者92例，符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①晨僵<30 min；②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有骨響聲；③膝檢查示骨性肥大；④有骨壓痛；⑤無明顯滑膜升溫；⑥ESR(血沉)<40 mm/h；⑦類風(fēng)濕因子(RF)<1∶40；⑧滑膜液有骨關(guān)節(jié)炎征象。上述8項(xiàng)中至少滿足其中5項(xiàng)可診斷KOA。KOA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：參照Kellgren等[3]放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)，均為Ⅱ～Ⅳ級(jí)?；颊咭押炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍有感染、炎癥或全身重癥感染者，有出血傾向者或?qū)植柯樽硭庍^敏史者；②輕度KOA患者(K-L分級(jí)0級(jí)和Ⅰ級(jí))；③已經(jīng)診斷有代謝性骨病、神經(jīng)源性關(guān)節(jié)疾病者；④急性創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)游離體、急性滑膜炎者；⑤心腦血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者。剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn)：①未按規(guī)定治療，無法判斷療效者；②資料不全影響療效或安全性判斷者；③治療過程中發(fā)生意外事件而不能堅(jiān)持治療者；④治療過程中不配合治療者。治療結(jié)束后由于各種原因脫離12例，共統(tǒng)計(jì)分析80例。治療組40例，男3例，女37例；年齡最大80歲，最小47歲。對(duì)照組40例，男7例，女33例；年齡最大79歲，最小48歲。2組患者的年齡、性別、治療前X線檢查、VAS疼痛評(píng)分、WOMAC積分均無顯著性差異(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用九步八分法治療：患者仰臥，醫(yī)者立于患側(cè)。①醫(yī)者雙掌疊按，由患肢髂前上棘至踝部順次按拿3遍，按至酸脹為度。②五指五穴法。醫(yī)者一手屈曲的中指、拇指指端分別點(diǎn)按患肢髀關(guān)、伏兔，另一手屈曲的拇指、示指、中指指端分別點(diǎn)按鶴頂、內(nèi)外膝眼。五穴同時(shí)點(diǎn)按30 s。③一手拇指，另一手示指指端分別點(diǎn)按患肢足三里、三陰交，兩穴同時(shí)點(diǎn)按30 s。④雙手拿捏患肢小腿脾胃經(jīng)共3遍，酸脹為度。⑤患膝周圍施用滾法1 min。⑥捻法、分法、抖法舒理腓腸肌1 min。⑦兩手相對(duì)，屈曲的拇指、食指、中指分別點(diǎn)按血海、梁丘、內(nèi)外膝縫、內(nèi)外膝眼。六穴同時(shí)點(diǎn)按30 s。⑧兩手環(huán)抱患膝，兩拇指點(diǎn)按內(nèi)外膝眼，余指托抱小腿，推髕屈伸膝關(guān)節(jié)6次。⑨患膝周圍施用歸合順散法30 s。每周2次，共8次。

1.2.2 治療組 ①手法治療：方法同對(duì)照組，每周1次。并行膝關(guān)節(jié)周圍菱形阻滯加觸痛點(diǎn)局部注射[4]。觸痛點(diǎn)局部注射:患者仰臥，患膝稍屈曲，在膝關(guān)節(jié)周圍尋找觸痛點(diǎn)并做好標(biāo)記。其觸痛點(diǎn)通常分布在髕骨邊緣、脛骨內(nèi)上髁、內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)縫等處。放射狀局部注射1%利多卡因和地塞米松的混合液，每處1～2 mL。需要注意的是避免刺破骨膜。藥物配制:地塞米松注射液5 mg，1%利多卡因3～6 mL加生理鹽水至6～12 mL(根據(jù)觸痛點(diǎn)個(gè)數(shù)而定)，每處1～2 mL。若為雙側(cè)，休息15 min后再以同法局部注射另一側(cè)。但總藥量不超過上述藥量。②菱形阻滯:觸痛點(diǎn)局部注射完畢后，用10 mL注射器抽吸0.5%利多卡因從髕骨上緣中點(diǎn)近側(cè)5 cm處刺入到膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙中點(diǎn)，邊退針邊注入藥物，再?gòu)捏x骨上緣中點(diǎn)近側(cè)5 cm處刺入至膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙中點(diǎn)，邊退針邊注入藥物，依同法再?gòu)捏x骨尖遠(yuǎn)側(cè)3 cm處分別至膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙中點(diǎn)進(jìn)行阻滯，如此形成以膝部為中心的菱形區(qū)域阻滯。每次總藥量20 mL左右。上述治療每周1次，與手法間隔2～3 d,共4次。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前及治療第2，4，6，8次后對(duì)患者治療情況進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)和西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)[5]評(píng)定。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后VAS評(píng)分比較 2組治療后VAS評(píng)分與治療前比較有顯著性差異(P<0.01)，見表1。且治療組治療后VAS評(píng)分比對(duì)照組下降幅度更顯著，見圖1。

表1 治療前后VAS疼痛分值比較分)

注：①與治療前比較，P<0.01；②與對(duì)照組比較，P<0.01。

圖1 2組組治療前后VAS疼痛分值對(duì)比

2.2 2組療效比較 第2,4次治療后2組療效比較無顯著性差異。第6次治療后，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)；第8次治療后，治療組總有效率也高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

九步八分法為我院孫呈祥教授所創(chuàng)手法，共九個(gè)基本步驟，操作相對(duì)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，用時(shí)少，單膝基本用時(shí)8 min，易于推廣學(xué)習(xí)，具有較好的社會(huì)效益。其作用機(jī)制主要有以下幾方面：①手法作用于患膝周圍，以點(diǎn)穴開筋，通經(jīng)活絡(luò)，緩解痙攣，舒筋活血，消腫止痛，滑利關(guān)節(jié)，加速局部血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力平衡，促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)容物組織的修復(fù)，促使無菌性炎癥的消散與吸收。解除膝關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，使膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能得到改善。②肝主筋，腎主骨；脾主肉，脾胃為后天之本。手法調(diào)和脾胃肝腎經(jīng)，可以通經(jīng)活絡(luò)，強(qiáng)筋壯骨。

表2 不同時(shí)點(diǎn)2組療效比較 例(%)

菱形阻滯加觸痛點(diǎn)注射治療屬于神經(jīng)阻滯療法范疇，特點(diǎn)是將藥物直接到達(dá)病灶局部，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的吸收，消除炎癥刺激，阻斷疼痛的惡性循環(huán)，緩解肌肉緊張或肌痙攣，改善患者局部的血液循環(huán)，制止原發(fā)和繼發(fā)疼痛。膝關(guān)節(jié)炎性疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌肉肌萎縮，肌力下降，另一面肌肉萎縮肌力下降可導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，從而引起脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎惡化。而菱形阻滯療法常常能使病人在初次治療后即可明顯緩解疼痛，早期減輕疼痛有利于改善肌力和維持膝關(guān)節(jié)的正常功能和穩(wěn)定, 促進(jìn)軟組織的修復(fù)，增強(qiáng)肌力，改善股四頭肌萎縮，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸肌力和保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。膝關(guān)節(jié)周圍菱型阻滯加觸痛點(diǎn)局部注射具有消炎消腫、快速鎮(zhèn)痛的特點(diǎn)，從而阻斷因疼痛而出現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)惡性循環(huán)。

菱形阻滯結(jié)合手法治療KOA既可提高療效，縮短療程，又可彌補(bǔ)單一療法不足之處。菱形阻滯具有快速消炎、消腫、鎮(zhèn)痛的作用，對(duì)于KOA止痛消腫效果明顯；而手法具有改善局部血液循環(huán)及肌肉軟組織動(dòng)態(tài)平衡的作用，對(duì)于維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及組織修復(fù)有其穩(wěn)定的效果。本研究證明了菱形阻滯結(jié)合手法治療KOA是一種行之有效并且安全的治療方法，也是一種很好的中西醫(yī)結(jié)合保守治療方法，在減輕疼痛、整體改善病情等方面有著不可忽視的作用，值得臨床推廣。

[1] 李寧華. 中老年人群骨關(guān)節(jié)炎的流行病學(xué)特征[J]. 中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9(38)：133-135

[2] 李海峰.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療新進(jìn)展[J]. 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志：中文版，2001，2(18):90-92

[3] Kellgren JH，Lawrence JS. radiological assessment of osteoarthrosis[J]. Ann Rheum Dis，1957,16:494-501

[4] 嚴(yán)相默. 臨床疼痛學(xué)[M]. 延吉：延邊人民出版社，1996:92-93

[5] Bellamy N,Buchanan WW,Goldsmith CH,et al. Validation study of WOMAC:a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J]. J Rheumatol，1988，15(12):1833-1840

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.021

R684.3

B

1008-8849(2014)13-1418-02

2013-09-17