新斯的明拮抗順式阿曲庫銨全麻術(shù)后殘余肌松的研究

邸海鵬，何寶通，于昕瓊

(北京航空總醫(yī)院,北京 100012)

新斯的明拮抗順式阿曲庫銨全麻術(shù)后殘余肌松的研究

邸海鵬，何寶通，于昕瓊

(北京航空總醫(yī)院,北京 100012)

目的 探討新斯的明對順式阿曲庫銨術(shù)后殘余肌松的拮抗作用，同時觀察其臨床安全性。方法 選擇接受婦科腹腔鏡手術(shù)的患者118例， 將患者隨機(jī)分為研究組和對照組，每組59例。給予氣管插管全身麻醉后，行機(jī)械通氣，術(shù)畢停止靜脈和吸入麻醉藥，研究組患者給予新斯的明0.02 mg/kg以及阿托品0.01 mg/kg，對照組患者應(yīng)用相同劑量的生理鹽水，評估2組患者圍麻醉期情況。結(jié)果 2組患者術(shù)中生命體征均平穩(wěn)，術(shù)中HR、Sp(O2)以及平均動脈壓(MAP)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；研究組TOF恢復(fù)時間明顯快于對照組；研究組患者拔管等待時間、意識恢復(fù)時間以及定向力恢復(fù)時間明顯短于對照組；2組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 應(yīng)用新斯的明拮抗順式阿曲庫銨術(shù)后殘余肌松可以縮短患者肌松恢復(fù)時間，降低發(fā)生殘余肌松的風(fēng)險，提高臨床麻醉安全性。

順式阿曲庫銨；肌肉松弛劑；全身麻醉；氣管插管；殘余肌松

隨著外科學(xué)以及微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，患者對手術(shù)舒適性、安全性要求的提高，全身麻醉在手術(shù)中的比例也不斷提高，有的醫(yī)院甚至達(dá)到90%以上。肌肉松弛藥物是全身麻醉藥物中的重要組成部分，可以為術(shù)者提供較清晰的術(shù)野，保證術(shù)中患者不發(fā)生體動，減少手術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。肌松藥主要分為兩類：去極化肌松藥以及非去極化肌松藥，去極化肌松藥臨床代表藥物為琥珀膽堿，非去極化肌松藥以筒箭毒堿為代表，包括目前臨床常用的維庫溴胺、泮庫溴銨、阿曲庫銨等[1]。順式阿曲庫銨是一種較新的中時效非去極化肌松藥，是阿曲庫銨的同分異構(gòu)體中的一種，主要是通過在生理pH值及體溫下發(fā)生的霍夫曼清除而降解，不依賴于肝腎代謝，臨床具有無蓄積、恢復(fù)快、作用強(qiáng)等特點，尤其是組胺釋放低，對心血管功能影響小的特點使其在臨床得到廣泛應(yīng)用[2]。肌肉松弛藥物代謝不完全往往導(dǎo)致患者拔管后發(fā)生呼吸功能不全，而且術(shù)后肌肉松弛藥物殘留可以阻止喉部肌肉功能恢復(fù)，引起患者術(shù)后誤吸發(fā)生率上升、吞咽困難、上呼吸道梗阻，如果抑制患者的呼吸會導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生。其可以增加患者術(shù)后并發(fā)癥、病死率，延長患者院內(nèi)治療時間。我院2011年2月—2013年8月使用新斯的明術(shù)后拮抗順式阿曲庫銨殘余肌松作用，觀察其臨床效果和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇婦科腹腔鏡手術(shù)實施全身麻醉的女性患者118例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡28～61歲，平均37.9歲，病程1～3 a，患者所患疾病為：子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢畸胎瘤、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、宮外孕、不孕癥等，手術(shù)時間30～80 min，平均50.6 min，本研究得到本院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有神經(jīng)、精神功能障礙者；②具有嚴(yán)重肝腎功能以及凝血障礙患者；③過敏體質(zhì)，對多種藥物食物過敏或?qū)嶒炈幬镞^敏者；④存在麻醉和手術(shù)禁忌患者；⑤近期使用干擾神經(jīng)肌肉興奮傳導(dǎo)的藥物如氨基甙類抗生素、苯妥英鈉等；⑥具有電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、引起體溫升高或降低疾病者；⑦以往有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病及小關(guān)節(jié)炎病史者；⑧入院時行急診手術(shù)者；⑨患者或其家屬不同意加入實驗觀察，拒絕簽署知情同意書者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表原則分成隨機(jī)分為研究組以及對照組，每組59例。2組患者在平均年齡、平均身高、平均體質(zhì)量、平均麻醉時間、術(shù)中出血情況等資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，結(jié)果見表1。

表1 2組一般情況比較±s)

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食禁飲6～8 h，無術(shù)前用藥，麻醉醫(yī)生術(shù)前進(jìn)行查看患者，選擇和排除患者，了解患者的既往病史和現(xiàn)病史，特別是麻醉手術(shù)史，向患者和家屬解釋交代病情，簽署知情同意書。入手術(shù)室后建立前臂靜脈通路，應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)患者Sp(O2)、HR、BP(包括收縮壓、舒張壓、平均動脈壓)以及呼氣末CO2濃度，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg，待患者意識消失后，面罩加壓輔助呼吸，給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，給予氣管插管，行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼氣頻率12～14次/min，術(shù)中吸入異氟烷和泵注異丙酚維持麻醉，所有患者均為誘導(dǎo)時給予單次肌肉松弛藥物，術(shù)中無追加。采用 TOF-Watch肌松監(jiān)測儀監(jiān)測肌肉松弛程度和恢復(fù)程度，將溫度傳感器放置在手掌大魚際處，監(jiān)測儀傳感器固定于大拇指，表面電極置于左前臂尺側(cè)靠近同側(cè)腕部處，連接好上述物品后，應(yīng)用無菌手術(shù)單固定研究側(cè)上肢和手腕，防止術(shù)中和術(shù)后患者躁動引起誤差，采用4個成串刺激(TOF)作為研究方法，同時對患者進(jìn)行鼻咽部體溫檢測，如果發(fā)生低體溫，根據(jù)患者情況輸入加溫液體、暖風(fēng)機(jī)、保溫毯進(jìn)行治療。術(shù)畢停用所有麻醉藥物，對照組應(yīng)用3 mL生理鹽水靜脈注射，研究組患者給予阿托品0.01 mg/kg+新斯的明0.02 mg/kg靜脈注射，待患者具有拔除氣管導(dǎo)管指征(根據(jù)兩名中高級麻醉醫(yī)生判斷拔管)時，吸痰后拔除氣管導(dǎo)管，拔管后觀察患者有無及時并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者術(shù)中生命體征、肌肉松弛恢復(fù)狀態(tài)(根據(jù)TOF值評定，由4個成串刺激最后1個肌顫搐和第1個肌顫搐數(shù)值相比較得出，即TOF=T4/T1)；比較意識恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間、拔管時間及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計和分析，組間比較應(yīng)用2檢驗，計量資料采用t檢驗，結(jié)果采用±s)表示，根據(jù)P<0.05視為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)中生命體征比較 2組患者術(shù)中生命體征均平穩(wěn)，術(shù)中HR、Sp(O2)以及平均動脈壓(MAP)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.2 2組患者當(dāng)TOF值變化情況比較 本研究當(dāng)TOF值為0.7，0.9，1.0時分別靜脈注射新斯的明以及阿托品(對照組為生理鹽水)，結(jié)果顯示研究組TOF恢復(fù)時間明顯短于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者術(shù)中生命體征比較

表3 2組患者TOF值恢復(fù)情況比較±s)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.3 2組患者拔管等待時間、意識恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間比較 研究組患者拔管等待時間、意識恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間均小于對照組，2組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表4。

表4 2組拔管等待時間意識恢復(fù)時間、定向力恢復(fù)時間比較

注：①與對照組比較,P<0.05。

2.4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組患者出現(xiàn)術(shù)后惡心2例，嘔吐2例，心動過緩3例，出汗1例，肌肉震顫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為15%，對照組患者發(fā)生術(shù)后惡心3例，嘔吐3例，心動過緩2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14%，2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、人們對自我健康的需求增加以及醫(yī)療器械的不斷發(fā)展進(jìn)步，使腔鏡手術(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用。對于外科手術(shù)而言，患者失去疼痛感是最主要的麻醉目的，但是如何保障患者肌肉松弛、配合手術(shù)治療是一個重要的問題，神經(jīng)肌肉阻滯劑的發(fā)明和使用又從另外一方面促進(jìn)了手術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，特別是在一些大手術(shù)和長時間手術(shù)中的臨床應(yīng)用[3]。由于腹腔鏡手術(shù)的特殊性，麻醉方式往往采用氣管插管全身麻醉，全身麻醉往往需要使用肌肉松弛劑[4]。

目前臨床肌松藥用量監(jiān)測方法有：①直接測定法。臨床根據(jù)患者的潮氣量、胸廓起伏程度、每分通氣量和吸氣產(chǎn)生的最大負(fù)壓，5 s抬頭和抬腿試驗等進(jìn)行評估，以上這些評估方法多與患者的臨床經(jīng)驗以及個體差異相關(guān)，而且評估準(zhǔn)確度不高。②肌音描記法。主要是根據(jù)肌肉收縮會發(fā)生一定頻率的聲波，儀器通過對波形的描記轉(zhuǎn)化成對肌肉收縮強(qiáng)度、幅度以及力量的判斷，特異性和敏感性都較好，儀器設(shè)計新穎，使用方便，對各個部位肌肉產(chǎn)生的動作均可記錄和分析，受干擾和假陽性發(fā)生率低，應(yīng)用者操作簡便，臨床利用價值高。應(yīng)用時注意避開大的血管，特別是大動脈的搏動聲音仍然會產(chǎn)生一定的干擾[5]。③肌肉加速度描記法。工作原理是根據(jù)肌肉收縮會產(chǎn)生一定的動作電位和電壓力變化，電壓換能器可以將其轉(zhuǎn)化成為電量變化，然后通過一系列的運算，根據(jù)電荷的大小與肌肉收縮的力量成正比的關(guān)系來計算出肌肉的動作電位變化[6]。④肌電描記法(EMG)。將動作電位整流積分、濾波、信號放大，輸入計算機(jī)后進(jìn)行信息整合處理，根據(jù)曲線下面積結(jié)合計算信號的振幅，轉(zhuǎn)化為圖像和表格，可以用于外周肌群監(jiān)測，對中央肌群監(jiān)測也具有較好的作用。⑤肌機(jī)械描記法。是根據(jù)肌肉運動產(chǎn)生的力量轉(zhuǎn)化為運動單位實際收縮特性，被認(rèn)為是神經(jīng)肌肉監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。但是由于其信號不穩(wěn)定、操作復(fù)雜、設(shè)備體積較大、位移敏感干擾、人機(jī)建立困難等缺點限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用[8]。目前臨床主要的肌松監(jiān)測方法是采用四個成串刺激(TOF)，電流強(qiáng)度50 mA，波寬0.2 ms，頻率為2 Hz，刺激間隔15 s來計算肌肉松弛以及恢復(fù)的程度[9]。

非去極化肌松藥具有對人體干擾小、術(shù)后肌肉疼痛程度輕、對各個重要器官影響輕、作用時間相對較長、可以反復(fù)追加等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉的誘導(dǎo)及維持階段。但是由于非去極化肌松藥作用的藥物，其殘余作用延長患者在手術(shù)室及麻醉后監(jiān)護(hù)室的時間，其主要原因是殘余肌松作用(RNMB)。研究顯示采用抬頭5 s、抬腿5 s、睜眼、伸舌、抬舉一側(cè)上肢放到對側(cè)肩上等臨床征象均不能有效地發(fā)現(xiàn)輕度的 RNMB[10]，而且RNMB 還可引起視覺降低，TOFR值為0.6時，潮氣量也僅為正常時的80%左右[11]，而TOFR 值為 0.6 左右時仍可發(fā)生嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、上呼吸道梗阻、術(shù)后缺氧等并發(fā)癥[12]。TOFR 值平均達(dá)到0.8仍可引起上呼吸道阻塞、術(shù)后缺氧(Sp(O2)<90%)、通氣量不足、吞咽功能不全等并發(fā)癥。因此，加速度儀監(jiān)測的 TOFR≥1.0才被認(rèn)為是神經(jīng)肌肉功能已完全恢復(fù)[13]。

新斯的明是臨床最常用的非去極化肌松拮抗劑，可以抑制膽堿酯酶從而提高乙酰膽堿在神經(jīng)肌肉接頭處的總量，但是需要一定時間來恢復(fù)，而且容易達(dá)到封頂效應(yīng)，術(shù)后給予新斯的明等拮抗藥物，可加快肌松恢復(fù)時間，是減少 RNMB 發(fā)生的經(jīng)典方法[14]。但是由于大劑量使用時可引起惡心、嘔吐、腹瀉、流淚、流涎等,嚴(yán)重時可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、驚厥、昏迷、語言不清、焦慮不安、恐懼甚至心臟停搏,以及心動過緩、肌肉震顫，嚴(yán)重時引起“膽堿能危象”[15]，本實驗證明小劑量新斯的明0.02 mg/kg同樣有效。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：2組患者術(shù)中生命體征均平穩(wěn)，術(shù)中HR、Sp(O2)以及MAP比較無統(tǒng)計學(xué)差異；研究組TOF恢復(fù)時間明顯快于對照組；研究組患者拔管等待時間、意識恢復(fù)時間以及定向力恢復(fù)時間明顯短于對照組；2組并發(fā)癥發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，以往臨床不常規(guī)進(jìn)行肌松藥物拮抗時，即使臨床患者達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)，但是此時患者體內(nèi)肌松藥物仍存在一定殘余，而且可以增加圍拔管期患者的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，所以給予小劑量肌肉松弛藥物拮抗劑同時，結(jié)合臨床實際拔管要比單純采用臨床實驗標(biāo)準(zhǔn)判斷拔管更加安全。

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2014-02-09