右美托咪啶和倍他樂克控制心率在64排螺旋CT冠狀動脈成像中的對比研究

張 偉，李素芬，楊 燁，白玉瑋，李書河

(1. 河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2. 河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

麻 醉

右美托咪啶和倍他樂克控制心率在64排螺旋CT冠狀動脈成像中的對比研究

張 偉1，李素芬1，楊 燁1，白玉瑋2，李書河2

(1. 河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056001；2. 河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

目的 探討右美托咪啶控制心率在64排螺旋CT冠狀動脈成像中的應用價值。方法 40例行冠狀動脈血管成像檢查的患者隨機分為2組：右美托咪啶組(Y組)和倍他樂克組(B組)。Y組患者靜脈恒速泵注右美托咪啶，濃度4 mg/L，輸注速度0.05 μg/(kg·min)，最長輸注時間10 min。B組患者含服倍他樂克50 mg， 觀察時間1 h。2組心率降至70次/min以下的患者立即行冠狀動脈血管成像。結果 2組冠狀動脈成像時(t2)、結束時(t3)的Sp(O2)、R以及Y組t2、t3時的BP分別與用藥前(t1)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組患者t2、t3時的BP分別與t1比較差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者t2、t3時的HR分別與t1比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且B組t2、t3時的HR比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組各時點R、Sp(O2)以及t1時的BP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者t2、t3時BP比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且B組BP明顯低于Y組；2組t2、t3時HR比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且B組HR明顯快于Y組。結論 在64排螺旋CT冠狀動脈成像中右美托咪啶控制心率較倍他樂克效果明確、起效迅速、心率水平控制理想且無明顯波動。

右美托咪啶;倍他樂克;冠狀動脈;心率；64排螺旋CT

64排螺旋CT冠狀動脈血管檢查屬于無創(chuàng)性影像技術，具有安全可靠、患者痛苦少、快捷、經(jīng)濟、患者和醫(yī)護人員接受射線輻射少等優(yōu)點[1]，目前已成為冠狀動脈檢查的首選。冠狀動脈CTA的圖像質(zhì)量直接影響到冠狀動脈病變診斷的正確性和可靠性，而心率的快慢及穩(wěn)定性成為檢查成功與否的首要因素[2]。因此64排螺旋CT冠狀動脈成像時需要控制患者的心率。目前多采用口服β1受體阻滯劑倍他樂克降低心率，但起效時間長，作用效果也并不穩(wěn)定確切。右美托咪啶(DEX)是新型的高選擇性α2受體激動劑, 能抑制交感神經(jīng)興奮性，增強迷走神經(jīng)興奮性，有明確的減慢心率作用。本文通過DEX和倍他樂克的對比研究，探討DEX控制心率在64排螺旋CT冠狀動脈成像中的應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇40例高度懷疑冠狀動脈粥樣硬化性心臟病擬行冠狀動脈血管成像檢查的患者，年齡41～65歲，檢查前無心絞痛反復發(fā)作，無嚴重心律失常、心功能不全，無神經(jīng)精神系統(tǒng)性疾病，無碘過敏史，肝腎功能正常，檢查前未長期服用α受體阻滯劑、β受體阻滯劑，安靜狀態(tài)下心率均>70次/min。將患者隨機分為2組：DEX組(Y組)和倍他樂克組(B組)，每組20例。2組患者的年齡、體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 方法 2組患者用18G安全留置針開放靜脈液路，監(jiān)測HR、BP、R、Sp(O2)、ECG。行冠狀動脈CTA成像檢查前將200 μg DEX(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))用生理鹽水稀釋至4 mg/L的濃度。Y組患者使用微量注射泵恒速輸注DEX，輸注速度0.05 μg/(kg·min)，輸注過程中心率降至70次/min以下時停止泵注DEX，設定最長輸注時間10 min。B組患者含服倍他樂克50 mg， 觀察時間1 h。2組心率降至70次/min以下的患者立即行冠狀動脈CTA成像，成像過程中2組患者均不再給藥。全部患者均使用Philips Brilliance 64 排CT 機，冠狀動脈成像使用心電門控掃描模式，掃描層厚0.625 mm×64 mm，機架轉運速度0.42 s/360°，管電壓120～140 kV，管電流800 mAs，螺距離為0.2。掃描時，造影劑采用碘普羅胺，標準為370 g/L，總劑量控制在60～70 mL，注射速率控制在5 mL/s，并注射生理鹽水，劑量控制在50 mL左右，注射速率與造影劑注射速率相同。掃描時告知患者深吸氣后凝神屏氣并保持10 s左右。掃描范圍包括支氣管隆突下面1 cm處至心臟隔面。

1.3 觀察指標 分別觀察記錄2組1 h內(nèi)心率降至70次/min的人數(shù)及所用時間；2組用藥前(t1)、冠狀動脈成像時(t2)、結束時(t3)的HR、BP、R、Sp(O2)；成像過程中患者意識、合作程度以及煩躁 、呼吸抑制、心率失常等并發(fā)癥情況。

2 結 果

2.1 各時點觀察指標比較 M組有16例在1 h內(nèi)心率降至70次/min以下，所用時間為(40±13)min；Y組20例10 min內(nèi)心率全部降至70次/min以下，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組t2、t3時R、Sp(O2)與t1比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；B組t2、t3時BP與t1比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05) ；2組t2、t3時HR與t1比較差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，且B組t2、t3時HR比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組各時點R、Sp(O2)以及t1時BP、HR比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組t2、t3時BP比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組t2、t3時HR比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組不同時點HR、BP、R、Sp(O2)比較

注：①與B組同期比較，P<0.05；②與本組t1比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 不良反應 2組成像過程中全部患者意識清楚、合作良好，無煩躁、呼吸抑制、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

每個心動周期中的收縮末期和舒張中期，心臟和冠狀動脈的運動幅度最小。在心臟收縮期，心肌發(fā)生強烈的收縮，冠狀動脈受壓導致灌注減少；心臟舒張期，心肌對冠狀動脈的壓力解除，冠狀動脈阻力下降，血流量較收縮期明顯增加，更有利于冠狀動脈成像。隨著心率的增加，心臟運動加速，心動周期縮短，舒張期縮短的時間較收縮期明顯。舒張期相對縮短，心臟的運動幅度相對增大，最佳成像時間窗縮短，增加了采集數(shù)據(jù)時產(chǎn)生運動偽影的可能。

冠狀動脈運動偽影是影響螺旋CT冠脈圖像質(zhì)量的主要原因。64排螺旋CT已具有較高的時間分辨率，但冠脈成像時為了減少運動偽影的影響，獲取清晰的高質(zhì)量圖像，采集數(shù)據(jù)仍需在心臟運動幅度最小時用最短的時間曝光。呼吸、心率、心率波動、造影劑的注射等都會影響心臟運動幅度，從而對圖像的質(zhì)量產(chǎn)生影響，其中與心率及心率波動的關系最大。

進行冠狀動脈CTA檢查心率應在70次/min以下，同時無明顯心率波動，可獲得滿意的冠狀動脈圖像質(zhì)量[3]。當心率過快超過64排螺旋CT的時間分辨率時，冠狀動脈圖像質(zhì)量就會顯著下降，而當心率波動較大，出現(xiàn)大量時相數(shù)據(jù)的不一致，導致心電圖編輯無法恢復，會更加使冠狀動脈圖像質(zhì)量下降[4]。過快的心率及心率波動幅度增加均能使冠狀動脈圖像質(zhì)量明顯下降，兩者對冠狀動脈圖像質(zhì)量的影響不是單方面的，而是互相聯(lián)系、互相影響的。陳燕浩等[5]研究表明，心率波動對冠狀動脈圖像質(zhì)量的影響大于心率。心率波動較心率更容易導致心臟每次波動舒張期產(chǎn)生差異，采集冠狀動脈數(shù)據(jù)時的位置不一致，產(chǎn)生運動偽影，從而導致圖像質(zhì)量下降。

傳統(tǒng)多采用β受體阻滯劑降低心率，倍他樂克是目前應用最廣泛的β受體阻滯劑。β受體阻滯劑通過降低竇房結和異位起搏點的頻率、除極化速率、增加心房及房室結的不應期從而減低傳導性來減慢心率。但起效時間較長，效果也并不確切，有些患者難以將心率降低到理想的水平。大劑量使用則有誘發(fā)或加重心力衰竭、哮喘、房室傳導阻滯等不良后果的可能。還有部分心率控制到理想水平的患者，接受CT掃描時由于精神緊張，機器噪聲、注射造影劑的發(fā)熱等因素，使得心率增快，出現(xiàn)較大幅度的心率波動，影響了圖像質(zhì)量，甚至導致檢查失敗。另外長時間的等待，患者極易產(chǎn)生緊張、焦慮，更不容易控制心率。

DEX作為一種新型的高選擇性α2-AR激動劑，由于其具有強鎮(zhèn)靜、抗焦慮、無呼吸抑制、穩(wěn)定血流動力學等作用，越來越受到關注[6]。DEX具有心肌保護作用，對心血管系統(tǒng)有雙相調(diào)節(jié)作用：初始使用較高的負荷劑量時，DEX與血管平滑肌的α2B受體及突觸后膜α1受體結合使血管收縮致血壓升高、反射性的心率減慢；后續(xù)使用較低的維持劑量時，DEX與突觸前膜α2A受體作用后抑制交感神經(jīng)的興奮性，而使副交感神經(jīng)興奮性相對增加，激活延髓血管運動中樞，從而降低血壓和心率[7]。因此，DEX有雙重降低心率作用， 對血壓則有正反兩方面的作用。DEX對血流動力學的影響受到給藥劑量和給藥速度的影響，DEX宜持續(xù)緩慢輸注，以維持血流動力學的穩(wěn)定。本研究中DEX的給藥劑量和給藥速度明顯低于其在麻醉中的使用劑量，研究也證明小劑量、低濃度的DEX在降低、穩(wěn)定心率的同時對血壓無明顯影響。穩(wěn)定的血壓也有利于冠狀動脈的灌注。

通過本研究證明，在64排螺旋CT冠狀動脈成像中DEX控制心率較倍他樂克效果明確、起效迅速、心率水平控制理想且無明顯波動。

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李書河，E-mail：baiyuwei888@sina.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.35.029

R0971.2

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1008-8849(2014)35-3951-03

2014-03-31