經(jīng)橈動脈用7.5 F無鞘指引導(dǎo)管完成冠狀動脈復(fù)雜病變介入治療的初步經(jīng)驗

趙慧強(qiáng) 陳暉 李東寶 姚道闊 梁思文 高翔宇 丁曉松 齊冠鳴 王雷 李虹偉

目前，經(jīng)橈動脈行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）在我國許多心血管中心已成為首選手術(shù)徑路，以血管并發(fā)癥少、不需術(shù)后臥床等優(yōu)點(diǎn)深為廣大醫(yī)師、患者喜愛和接受。然而，橈動脈有其局限性：部分患者橈動脈細(xì)，不能應(yīng)用6 F 及以上的鞘管；在雙支架技術(shù)、旋磨術(shù)等復(fù)雜介入治療需要7 F 及以上的管腔時，橈動脈常不能勝任。日本ASAHI 公司日前生產(chǎn)的無鞘指引導(dǎo)管由于不使用動脈鞘管，該導(dǎo)管比普通系統(tǒng)的指引導(dǎo)管可使用內(nèi)腔大1 ～2 F，使經(jīng)橈動脈行復(fù)雜病變的PCI成為可能[1]。對于普通病變，使用6.5 F 無鞘指引導(dǎo)管可減少穿刺創(chuàng)傷；對于復(fù)雜病變，使用7.5 F 無鞘指引導(dǎo)管可獲得更大的管腔和更好的支撐力。北京友誼醫(yī)院心血管病中心自2013 年3 月開始，共在60 例冠狀動脈復(fù)雜病變患者經(jīng)橈動脈PCI 中使用無鞘指引導(dǎo)管，現(xiàn)將初步經(jīng)驗和體會總結(jié)如下。

對象與方法

圖1～6 無鞘指引導(dǎo)管的操作圖解

1.研究對象：納入2013 年3 月至2014 年5月在北京友誼醫(yī)院住院的60 例冠心病患者，男42例，女18 例，年齡37 ～87（62.5±11.2）歲。其中，穩(wěn)定型心絞痛11 例，不穩(wěn)定型心絞痛42 例，非ST 段抬高心肌梗死7 例；合并陳舊性心肌梗死10 例；合并高血壓41 例，糖尿病18 例，血脂代謝異常34 例，吸煙28 例。所有患者均經(jīng)橈動脈行選擇性冠狀動脈造影（CAG）和PCI。

2.無鞘指引導(dǎo)管置入及撤出：患者在CAG時均使用5 F 橈動脈鞘，以5 F 橈動脈多功能造影管完成CAG 后，置入0.035 in（1 in=2.54 cm）鋼絲，撤出鞘管，將事先固定好擴(kuò)張器的無鞘指引導(dǎo)管沿鋼絲送入橈動脈，在進(jìn)入血管前，用紗布倒生理鹽水沖洗無鞘指引導(dǎo)管，使其表面充分濕潤。在跨過主動脈弓進(jìn)入升主動脈后撤出擴(kuò)張器，調(diào)整指引導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動脈口。PCI 結(jié)束，將導(dǎo)管撤出冠狀動脈口后，再送入擴(kuò)張器及鋼絲，逐步撤出導(dǎo)管，然后用壓力止血器加壓包扎（圖1 ～6）。

3.PCI 術(shù)：采用常規(guī)的PCI 術(shù)[2]?；颊呔忻鞔_的心肌缺血表現(xiàn)和（或）客觀證據(jù)，在CAG之后經(jīng)兩位以上有介入資質(zhì)的副主任醫(yī)師以上職稱者討論決定確認(rèn)PCI 適應(yīng)證，并行罪犯血管的PCI 術(shù)。操作者均為有介入資質(zhì)的副主任醫(yī)師以上職稱者。術(shù)前服用阿司匹林100 mg/次、每日一次，氯吡格雷75 mg/次、每日一次，堅持服用3 d 以上，若不足3 d，術(shù)前給予負(fù)荷劑量阿司匹林和氯吡格雷各300 mg。肝素用量70 ～100 U/kg，操作時間超過1 h，每小時追加1000～2000 U。PCI成功判定：采用造影成功和操作成功判定，即支架置入后最小管腔直徑狹窄＜20%，血流達(dá)到TIMI Ⅲ級，且住院期間無心血管不良事件發(fā)生。

4.橈動脈并發(fā)癥觀察：所有完成PCI 的患者術(shù)后直接撤出無鞘指引導(dǎo)管，以壓力止血器加壓包扎，術(shù)后3 ～6 h 撤除。同時觀察前壁有無血腫、出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，出院前觀察橈動脈閉塞情況。

結(jié) 果

1.CAG 情況：60 例患者中，三支血管病變50 例，雙支血管病變7 例，單支血管病變3 例；合并左主干（LM）病變7 例。靶血管病變特點(diǎn)：需處理的靶病變中，LM 病變6 例；分叉病變32 例，包括LM 末端分叉8 例，左前降支（LAD）與對角支分叉17 例（其中2 例同時合并LM 末端分叉及LAD 與對角支分叉病變），左回旋支（LCX）與鈍緣支分叉7 例，后降支與左心室后支分叉2 例；慢性完全閉塞病變（CTO）13 例（2 例同時合并分叉病變），其中，LAD 11 例、LCX 和右冠狀動脈（RCA）各1 例；迂曲合并鈣化病變17 例，其中LAD 7 例，RCA 6 例，LCX 2 例，LM 至LCX 1 例，LAD 和LCX 1 例。

2.PCI 情況：60 例患者全部行PCI 術(shù)，成功57 例，失敗3 例（均為CTO 病變，失敗原因：導(dǎo)絲無法通過病變進(jìn)入遠(yuǎn)端真腔2 例，導(dǎo)絲通過后微導(dǎo)管及球囊無法通過病變1 例），成功率95.0%。共處理76 支靶血管，85 處靶病變。57 例PCI 成功的患者共置入94 枚冠狀動脈支架，平均每例患者置入支架（1.6±0.8）枚（1 ～3 枚），支架平均長度（30.0±7.3）mm（15 ～38 mm），平均直徑（3.0±0.4）mm（2.5 ～4.0 mm）。

3.無鞘指引導(dǎo)管的通過和使用情況：所有患者均使用ASAHI 公司的7.5 F 無鞘指引導(dǎo)管，均順利通過橈動脈、肱動脈后到位，通過率100%。術(shù)中無痙攣及推送困難發(fā)生，患者無顯著疼痛主訴。（1）左冠狀動脈使用的無鞘指引導(dǎo)管型號依次為：JL3.5/4.0（44 例）；AL1.0（3 例）；SPB4.0/3.5（2例）；PB4.0（2 例）；右冠狀動脈：JR3.5/4.0（9 例）。（2）13 例CTO 病變使用的無鞘指引導(dǎo)管型號依次為：JL3.5/4.0（8 例），PB4.0（2 例），AL1.0（2 例），JR4.0（1 例）；17 例迂曲鈣化病變：JL3.5/4.0（8 例）、JR3.5/4.0（6 例）、SPB3.5/4.0（2 例）、AL1.0（1 例）；32 例分叉病變使用的無鞘指引導(dǎo)管均為JL3.5/4.0或JR3.5/4.0。

4.特殊技術(shù)的借助情況：（1）13 例CTO 病變中，10 例使用微導(dǎo)管，4 例使用OTW 球囊（其中2 例同時使用微導(dǎo)管），2 例使用5 in 7 F 的子母導(dǎo)管技術(shù)。（2）17 例迂曲鈣化病變中，4 例使用5 in 7 F 的子母導(dǎo)管技術(shù)，1 例使用OTW 球囊，3 例使用雙導(dǎo)絲技術(shù)。（3）32 例分叉病變中，共7 例采用雙支架技術(shù)，其中4 例為LM 末端分叉病變，采用 minicrush 2 例（均直接采用雙支架置入，無球囊過度擠壓），reverse crush 1例，改良T支架1例；2 例LCX 與OM 分叉病變采用culotte 技術(shù)，1 例LAD 與D1 分叉采用reverse crush。其余25 例分叉病變均采用provisional 技術(shù)，其中有18 例因分支受累最后完成主支與分支的對吻球囊擴(kuò)張（其中1 例采用直徑2.75 mm、2.5 mm 非順應(yīng)性球囊及2.0 mm 預(yù)擴(kuò)張球囊，同時三球囊對吻擴(kuò)張），7例分支無顯著受累未行對吻球囊擴(kuò)張。另外，2 例患者還采用了主支支架外側(cè)球囊擴(kuò)張挽救分支技術(shù)。

5.術(shù)后橈動脈情況：60 例患者在PCI 術(shù)后3 ～6 h 均成功撤除壓力止血器。1 例患者出現(xiàn)前壁腫脹，經(jīng)超聲檢查考慮血腫原因為術(shù)中穿刺困難，穿刺次數(shù)較多，以及術(shù)后壓迫不當(dāng)導(dǎo)致，經(jīng)加壓包扎12 h 后顯著好轉(zhuǎn)。術(shù)后24 h 以后（出院前）檢查所有患者穿刺橈動脈均無閉塞。

討 論

研究顯示，我國成年男性的橈動脈直徑大約為（2.65±0.60） mm，女性為（2.20±0.49） mm[3]。因此，大多數(shù)患者的橈動脈適合使用6 F 鞘（外徑為2.62 mm），部分可使用7 F 鞘（2.95 mm）。Saito 等[4]調(diào)查顯示，72.6%女性和85.7%男性患者的橈動脈直徑可以接受6 F 鞘，只有40.0%女性和70.0%男性患者的橈動脈直徑可以接受7 F 鞘。經(jīng)橈動脈行PCI 是我國大多數(shù)醫(yī)院最常用的手術(shù)徑路，在鞘管和指引導(dǎo)管的使用上以6 F 為主。但在遇到一些復(fù)雜的冠狀動脈病變，如左主干、分叉、嚴(yán)重鈣化等病變時，往往需要特殊的手術(shù)方法，如雙支架技術(shù)、雙球囊對吻擴(kuò)張等，以及特殊的器械，如冠狀動脈旋磨術(shù)等，此時經(jīng)常需大腔指引導(dǎo)管來完成，如7 F、8 F 等。但許多患者的橈動脈偏細(xì)，無法經(jīng)橈動脈完成PCI，常被迫改為股動脈徑路，增加患者痛苦。日本ASAHI公司生產(chǎn)的無鞘指引導(dǎo)管，常用型號是6.5 F 和7.5 F（外徑）。前者可作為常規(guī)PCI 或橈動脈細(xì)小患者PCI 的選擇[5-6]，后者可用于復(fù)雜病變的介入治療[1,6-8]。6.5 F 導(dǎo)管的內(nèi)徑（1.79 mm）相當(dāng)于普通6 F 指引導(dǎo)管，外徑2.16 mm，小于5 F 鞘管外徑（2.29 mm）；7.5 F 導(dǎo)管內(nèi)徑（2.06 mm）相當(dāng)于普通7 F 指引導(dǎo)管，外徑2.49 mm，小于6 F 鞘管的外徑（2.62 mm，相當(dāng)于5.5 F）。無鞘指引導(dǎo)管系統(tǒng)由全長包被親水涂層的導(dǎo)管及中心擴(kuò)張鞘兩部分組成，與其他血管鞘系統(tǒng)類似，其中心擴(kuò)張鞘置于指引導(dǎo)管內(nèi)，頭端超出指引導(dǎo)管遠(yuǎn)端外，并可從指引導(dǎo)管內(nèi)撤出，中心擴(kuò)張鞘與導(dǎo)管之間移行如同鞘管，這與使用7 F 導(dǎo)管的無鞘技術(shù)不同（內(nèi)襯5 F 導(dǎo)管[9]），更容易通過皮膚及皮下組織進(jìn)入動脈。整個管壁外層有親水涂層，提高了通過性，即使在扭曲的血管里也能輕易通過，同時減少痙攣的發(fā)生率；管壁中間有不銹鋼絲編織，提高操縱性；腔內(nèi)PTFE 內(nèi)襯，使輸入 PCI 器械更加順滑。整個管壁顯著厚于普通指引導(dǎo)管，可提供更強(qiáng)的支撐力。可供選擇的指引導(dǎo)管形狀包括：JL、JR、HS、SC、AL、PB、SPB 等?？筛鶕?jù)不同走行的冠狀動脈開口、不同的病變以及是否需要強(qiáng)支撐力等進(jìn)行選擇。

在本組60 例患者（包括18 例女性），無鞘指引導(dǎo)管均順利通過橈動脈和肱動脈，術(shù)中未發(fā)生痙攣，顯示了其良好的通過性。本組患者，PCI 之前均采用5 F 鞘管，順利送入7.5 F 的無鞘指引導(dǎo)管。但在臨床實踐中，使用4 F 鞘管通常也能導(dǎo)入7.5 F 的導(dǎo)管，而6.5 F 的無鞘指引導(dǎo)管導(dǎo)入前一般使用4 F 或更小的鞘管。另外需要注意的是，在輸送過程中，需要用鹽水紗布不斷擦拭導(dǎo)管表面，以使表面的親水涂層充分濕潤，有利于順利通過。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，某些5 F 鞘管送入較為困難或未能全部將鞘管送入的患者，在換用7.5 F 的無鞘指引導(dǎo)管時也能順利通過，可能與其表面的親水涂層有關(guān)。術(shù)后3 ～6 h 均順利撤除壓力止血器，住院期間僅1 例發(fā)生血腫，考慮與反復(fù)多次穿刺及術(shù)后壓迫不當(dāng)有關(guān)，無1 例橈動脈發(fā)生閉塞。

在PCI 術(shù)中，醫(yī)師根據(jù)不同患者、不同病變選擇不同的指引導(dǎo)管。13 例CTO 病變中，3 例使用強(qiáng)支撐的導(dǎo)管型號（AL 和PB），其余患者使用普通的JL 和JR。2 例因為導(dǎo)絲未能通過病變到達(dá)真腔失敗。需要說明的是，JL 和JR 也能提供較強(qiáng)的支撐力，可協(xié)助完成大部分CTO 病變，原因可能是其管壁較厚，硬度大，故而支撐力較普通7 F JR、JL 更強(qiáng)。而對于分叉病變，32 例患者全部使用JL 或JR，除了該無鞘導(dǎo)管能提供較強(qiáng)的支持力外，7 F 的內(nèi)徑能完成大多數(shù)分叉病變技術(shù)。本組病例中，2 例完成crush 技術(shù)，直徑分別為3.5 mm和3.0 mm 的支架，無需球囊過渡（step crush）。直徑4.0 mm 的球囊和3.0 mm的支架也可以在腔內(nèi)完成reverse crush 技術(shù)。1例患者還使用了3 個球囊同時對吻擴(kuò)張（直徑分別為2.75 mm、2.5 mm 的后擴(kuò)張球囊和直徑2.0 mm 的預(yù)擴(kuò)張球囊）。使用7.5 F無鞘導(dǎo)管處理分叉病變，縮短了操作時間，降低了操作難度，同時減少了患者的痛苦。本組中17例患者為冠狀動脈迂曲鈣化病變，在操作時部分使用超強(qiáng)支撐力的導(dǎo)管，如SPB、AL 等，順利完成PCI 術(shù)。在使用JL、JR 的病例中，大部分患者順利完成支架置入，僅少數(shù)患者需要借助子母導(dǎo)管技術(shù)（4 例）、雙導(dǎo)絲技術(shù)，無1 例需要借助旋磨術(shù)，無1 例需改用股動脈徑路。

經(jīng)橈動脈使用無鞘指引導(dǎo)管有以下特點(diǎn)：（1）具有很好的通過性，一般患者大多能接受7.5 F 導(dǎo)管（外徑小于6 F 鞘管，相當(dāng)于5.5 F 鞘管）；（2）在不增加外徑的同時，可獲得等同于一般7 F 指引導(dǎo)管的管腔，能勝任大多數(shù)雙支架技術(shù)、對吻球囊技術(shù)等；（3）管徑大、管壁較普通指引導(dǎo)管更厚，支撐力強(qiáng)，適合CTO、迂曲鈣化病變的介入治療；（4）橈動脈的局部并發(fā)癥少，安全性好[6,8]。

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