耳鳴診斷方法的新進(jìn)展

陳英+王建明

[摘要] 盡管耳鳴并非全由器質(zhì)性病變引起，但其對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生的不良影響及近年不斷增高的發(fā)病率使其愈加受到重視。由于耳鳴是患者的主觀感受，很難將其客觀化，所以其發(fā)病機(jī)制的研究、病因的確定、診斷及治療均是醫(yī)學(xué)界的難題。經(jīng)過(guò)幾十年的深入研究，耳鳴的發(fā)病機(jī)制、診斷等各方面均已取得進(jìn)展。筆者通過(guò)對(duì)近十年國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的研究，總結(jié)耳鳴常規(guī)診斷方法、影像學(xué)、量化、嚴(yán)重程度評(píng)估及聽尼特TM診療技術(shù)等的最新進(jìn)展。

[關(guān)鍵詞] 耳鳴；臨床診斷；方法；新進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R764.45[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）05（a）-0183-03

New progress of tinnitus diagnosis method

CHEN Ying WANG Jian-ming▲

Shanxi Medical Univeristy,Taiyuan 030001,China

[Abstract] Although not all tinnitus is caused by organic disease,but its adverse influence on the quality of life and increasing incidence in recent years is to make it more and more attention.Because of tinnitus is the patient′s subjective feeling,it is hard to its objective,so its pathogenesis research,etiology,diagnosis and treatment are the problem of the medical profession.After decades of research,the pathogenesis,diagnosis and so on various aspects have made positive progress.The author through to the nearly a decade of research reported in literatures at home and abroad,summarized tinnitus routine diagnostic methods and imaging,quantitative,severity assessment, TinniTestTM,diagnosis and treatment technology of the latest progress.

[Key words] Tinnitus;Clinical diagnosis;Method;New progress

耳鳴是指與外界聲源所發(fā)出聲音無(wú)關(guān)的聽覺(jué)感知[1]。國(guó)內(nèi)研究表明，包括偶發(fā)性耳鳴在內(nèi)的患者發(fā)病率占人群總數(shù)的15.5%～18.6%，嚴(yán)重影響正常生活者占0.4%～0.5%[2]，國(guó)外有報(bào)道稱人群中近20%的人經(jīng)歷過(guò)＞5 min的耳鳴，其中又有近1/3的人需要臨床干預(yù)[3]，隨著噪聲污染的加重、生活壓力的增高及人口老齡化的比例逐年升高，需要臨床干預(yù)的比例也不斷上升[4]。耳鳴是人的主觀感受，至今尚無(wú)有效的手段將其客觀化，因此其診斷是醫(yī)學(xué)界急需攻克的難題之一。目前耳鳴診斷多從性質(zhì)、病因、部位及耳鳴量化四方面進(jìn)行[5]，近年在病變部位的診斷及量化方面取得了較大進(jìn)展。

1 耳鳴的性質(zhì)

1.1 耳鳴音調(diào)

耳鳴音調(diào)可分為低調(diào)、中調(diào)、高調(diào)，低調(diào)及中調(diào)耳鳴常見于中耳或內(nèi)耳病變，高調(diào)耳鳴多見于神經(jīng)性耳鳴[6]；單調(diào)、復(fù)調(diào)、可變調(diào)，復(fù)調(diào)為多部位病變的可能，可變調(diào)往往提示頸椎病[7]；特殊音調(diào)，搏動(dòng)性耳鳴可能為血管瘤或聽神經(jīng)瘤可能。

1.2 耳鳴時(shí)間

①急性：發(fā)病3個(gè)月內(nèi)；亞急性：發(fā)病4～12個(gè)月；慢性：發(fā)病＞1年；②間斷、持續(xù)性、陣發(fā)性，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道許多人出現(xiàn)一過(guò)性耳鳴提示短暫的內(nèi)耳血管痙攣或聽覺(jué)系統(tǒng)功能障礙。

2 耳鳴的可能病因

2.1 全身各系統(tǒng)疾病

①高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病等可能因小血管病變及微血栓形成致耳蝸血供障礙導(dǎo)致耳鳴；②內(nèi)分泌系統(tǒng)病變會(huì)導(dǎo)致耳蝸淋巴循環(huán)及離子濃度變化從而引發(fā)耳鳴；③神經(jīng)系統(tǒng)的退行性病變、病毒感染、聽神經(jīng)瘤或藥物等引起聽神經(jīng)絕緣性下降從而導(dǎo)致耳鳴；④植物神經(jīng)性癲癇、精神疾病可通過(guò)邊緣系統(tǒng)影響聽覺(jué)中樞；⑤變態(tài)反應(yīng)、咖啡、巧克力等也可導(dǎo)致耳鳴[7]。

2.2 聽覺(jué)系統(tǒng)

聽覺(jué)系統(tǒng)的輔助檢查如下。①耳鳴測(cè)試：純音測(cè)聽、耳鳴頻率及響度匹配、耳鳴掩蔽曲線、聽性腦干反應(yīng)檢查。②影像學(xué)檢查：計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）在耳鳴診斷中取得了較大進(jìn)展，CT可排除外耳及中耳病變，如內(nèi)聽道脂肪瘤引起的耳鳴[8]、鼓室蓋缺損伴自發(fā)性腦膨出導(dǎo)致的耳鳴，對(duì)于搏動(dòng)性耳鳴還可排除頸靜脈球瘤等；MRI可排除內(nèi)聽道及顱內(nèi)占位性病變等[9]；MRI的新技術(shù)磁共振血管造影（MRA），血管中血液的流速?zèng)Q定其信號(hào)強(qiáng)度（速度慢的血液呈高信號(hào)），基于此原理MRA可用于觀察并測(cè)量血流速度，是診斷血管畸形耳鳴的重要方法[10]；新近采用的正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)（PET）成為耳鳴客觀檢測(cè)的新途徑，研究表明耳鳴患者左側(cè)顳頂部局部聽皮質(zhì)血流量增加、放射示蹤劑18F標(biāo)記的去氧葡萄糖：氟-18-脫氧葡萄糖（18-F-FDG）可清楚顯示患者左側(cè)聽皮質(zhì)代謝活躍，雖然該研究目前尚不能證明這兩種結(jié)果之間有直接關(guān)系，但是可以明確聽覺(jué)中樞參與耳鳴的發(fā)生，故而為耳鳴中樞機(jī)制提供客觀依據(jù)[11]。

2.3 心理學(xué)評(píng)估

耳鳴的心理評(píng)估旨在對(duì)患者的心理問(wèn)題進(jìn)行早期診斷并指導(dǎo)心理干預(yù)，包括精神心理問(wèn)題的鑒別、焦慮及抑郁的評(píng)估、個(gè)性特征評(píng)估、認(rèn)知障礙評(píng)估、既往精神疾病史的確認(rèn)等[12]。多以問(wèn)卷方式進(jìn)行，有研究證實(shí)，耳鳴殘疾評(píng)估量表（tinnitus handicap inventory，THI）可用于耳鳴心理評(píng)估，從而確定耳鳴患者是否伴有精神心理問(wèn)題并確定其嚴(yán)重性[13]。耳鳴伴隨的心理問(wèn)題不僅影響患者的生活質(zhì)量，極大地降低其生活幸福感，而且會(huì)導(dǎo)致一部分嚴(yán)重患者出現(xiàn)幻覺(jué)，并有自殺傾向[12]，所以這些心理問(wèn)題不能忽視。耳鳴患者的精神心理評(píng)估與耳科學(xué)及聽力評(píng)估同樣重要。王洪田教授等[14]通過(guò)對(duì)225例以耳鳴為第一主訴的患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中由心理問(wèn)題引起者占21%、耳鳴導(dǎo)致心理問(wèn)題的占67.7%，可見耳鳴與心理障礙可互為因果、相互影響形成惡性循環(huán)，因此了解患者可能存在的心理問(wèn)題，對(duì)于其病因的診斷及治療有重要意義。對(duì)于伴有明顯心理障礙的耳鳴患者及由心理障礙引起耳鳴的患者可根據(jù)心理學(xué)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行心理治療，從而使患者逐漸耐受耳鳴并提高生活質(zhì)量。

3 耳鳴病變部位

目前尚無(wú)有效的方法對(duì)耳鳴病變部位進(jìn)行精確的診斷，通常采用耳聾的定位方法將耳鳴分為傳導(dǎo)性、蝸性及蝸后性（神經(jīng)性耳鳴）。目前較為公認(rèn)的定位診斷方法是Eyshold主張使用的根據(jù)掩蔽曲線及利多卡因?qū)嶒?yàn)結(jié)果大致區(qū)分耳鳴發(fā)病部位：掩蔽治療有效的多為蝸性耳鳴、利多卡因試驗(yàn)有效的為神經(jīng)性耳鳴、兩者均無(wú)效即為中樞性耳鳴。

4 耳鳴的定量

耳鳴頻率及響度匹配、殘余抑制、繪制掩蔽曲線、耳鳴評(píng)估量表、聽尼特TM（TinniTestTM）診療技術(shù)等。

4.1 耳鳴評(píng)估量表

耳鳴的客觀檢查有較大難度，通過(guò)耳鳴調(diào)查問(wèn)卷可以評(píng)價(jià)患者聽力障礙程度、對(duì)耳鳴耐受程度、情緒狀態(tài)，從而評(píng)估患者的主觀感受[15]。國(guó)外對(duì)耳鳴的量化評(píng)估較為詳盡，根據(jù)側(cè)重點(diǎn)不同分為以下幾種。①側(cè)重于心理角度評(píng)估：THI、耳鳴反應(yīng)問(wèn)卷表（tinnitus reaction questionnaire，TRQ）、耳鳴程度主觀評(píng)估表、耳鳴問(wèn)卷調(diào)查表；②側(cè)重于耳鳴主觀障礙程度評(píng)估：耳鳴障礙問(wèn)卷（tinnitus handicap questionary，THQ）、耳鳴問(wèn)卷表（tinnitus questionnaire，TQ）、中文（粵語(yǔ)）版TQ；③綜合感受評(píng)估：耳鳴程度評(píng)分量表、耳鳴程度分級(jí)、視覺(jué)模擬標(biāo)尺法（visual-analogue scale，VAS）。雖然各評(píng)估量表側(cè)重點(diǎn)及所得出的結(jié)論不盡相同[16]，但Robinson等[17]通過(guò)大量研究表明THI、TQ、TRQ、THQ高度相關(guān)，當(dāng)耳鳴量表的共同差異可控時(shí)，THQ和TRQ在評(píng)估功能及情感損害方面具有極高的相關(guān)性。在諸多量表中，Newman等[18]于1996年設(shè)計(jì)的THI由于具有較好的信度、無(wú)明顯性別和年齡差異，被翻譯成多國(guó)語(yǔ)言而被廣泛應(yīng)用并證明是耳鳴所導(dǎo)致生活障礙的可靠評(píng)估工具[19-21]，英國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科協(xié)會(huì)將其推薦為耳鳴嚴(yán)重程度分級(jí)的參考依據(jù)[22]，且該量表更適用于我國(guó)耳鳴患者并在臨床應(yīng)用及研究中取得了較好效果[15，23]。黃治物教授[24]根據(jù)我國(guó)患者特點(diǎn)結(jié)合THI總結(jié)出耳鳴主觀程度評(píng)價(jià)表應(yīng)用于臨床，取得了較好效果。

4.2 TinniTestTM診療技術(shù)

TinniTestTM耳鳴綜合診斷治療儀是專門用于耳鳴檢測(cè)、分析、診斷、評(píng)估及治療的創(chuàng)新型儀器，其將多個(gè)常用診斷方法以數(shù)字處理方式融合，為耳鳴的快速診斷和實(shí)驗(yàn)研究提供工具及手段，這些診斷方法主要有：耳鳴主調(diào)匹配、強(qiáng)度匹配、最小掩蔽級(jí)測(cè)定、掩蔽曲線判定、殘余抑制試驗(yàn)等，其頻率和強(qiáng)度的精確度極高，達(dá)到1 Hz、1 dB，遠(yuǎn)超過(guò)普通聽力計(jì)，此外，其還提供了耳鳴問(wèn)卷、耳鳴評(píng)估量表和治療手段，并能自動(dòng)分析各種掩蔽曲線，因此可以為耳鳴的診斷提供可靠信息，也使其成為診斷耳鳴的新手段。盡管TinniTestTM診療技術(shù)暫時(shí)尚不能解決患者主觀的影響，大量國(guó)內(nèi)外報(bào)道稱其基本可滿足臨床測(cè)試的需求。薛英等[25]使用TinniTestTM耳鳴綜合診斷治療儀對(duì)30例耳鳴患者進(jìn)行問(wèn)診、評(píng)估、診斷及測(cè)試，從而探討該儀器對(duì)主觀性耳鳴患者的評(píng)估及康復(fù)治療的作用及意義，根據(jù)美國(guó)聽力學(xué)會(huì)于2000年公布的《耳鳴患者診斷和康復(fù)的聽力學(xué)指導(dǎo)方案》的要求，進(jìn)行詳細(xì)的問(wèn)診、評(píng)估、測(cè)試并將患者以耳鳴嚴(yán)重程度分組，最后得出結(jié)論證明TinniTestTM耳鳴綜合診斷治療儀適用于我國(guó)患者、可為我國(guó)患者提供準(zhǔn)確的測(cè)試和客觀評(píng)估、也能根據(jù)測(cè)試結(jié)果指導(dǎo)耳鳴的治療。

綜上所述，由于耳鳴較強(qiáng)的主觀性，其形成機(jī)制和客觀診斷尚未獲得根本性的突破，在今后研究中，應(yīng)注重對(duì)耳鳴客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)的探索，運(yùn)用更先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)方法探尋其發(fā)病機(jī)制，結(jié)合心理學(xué)的知識(shí)制訂出更有效的治療方案。

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（收稿日期：2014-03-06本文編輯：李亞聰）

[作者簡(jiǎn)介] 陳英，女，內(nèi)蒙古包頭人，山西醫(yī)科大學(xué)在讀碩士研究生，攻讀專業(yè)為耳鼻咽喉-頭頸外科，主要研究方向?yàn)槎萍膊〖奥犃W(xué)

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