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    硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的認(rèn)識(shí)及其血管內(nèi)栓塞的治療進(jìn)展

    2014-08-08 20:51:37鐘海白茫茫李健
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2014年14期
    關(guān)鍵詞:治療診斷栓塞

    鐘海+白茫茫+李健

    [摘要] 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺是一類在硬腦膜及其大腦鐮、小腦幕等附屬物發(fā)生異常動(dòng)靜脈交通的血管性病變,在其多種治療方法中,血管內(nèi)栓塞治療具有較好的療效。該文就其發(fā)病原因、機(jī)制、分型、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)診斷以及血管內(nèi)栓塞治療中的栓塞材料和經(jīng)不同途徑栓塞治療等的最新進(jìn)展展開綜述。

    [關(guān)鍵詞] 硬腦膜動(dòng)靜脈瘺;診斷;栓塞;治療

    [中圖分類號(hào)] R743[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1674-4721(2014)05(b)-0192-04

    The understanding of the dural arteriovenous fistula and progress in endovascular embolization

    ZHONG Hai BAI Mang-mang▲ LI Jian

    Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Yanan University,Yanan 716000,China

    [Abstract] Dural arteriovenous fistula is a kind of vascular lesion occurred in the dura and other appurtenances including falx cerebri,tentorium of cerebellum,dynamic vein traffic,endovascular treatment has a better curative effect in the various methods of treatment.This paper summarizes the latest research achievements about the pathogenesis,classification,clinical manifestation,imaging diagnosis,materials and the treatment by different approach in endovascular embolization.

    [Key words] Dural arteriovenous fistula;Diagnosis;Embolization;Treatment

    硬腦膜動(dòng)靜脈瘺(dural arteriovenous fistulas,DAVF)是指海綿竇、側(cè)竇、矢狀竇等硬膜竇及其附近動(dòng)靜脈間發(fā)生的異常交通,溝通顱內(nèi)外供血?jiǎng)用}與顱內(nèi)靜脈竇。腦內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變,但可表現(xiàn)出不同類型的繼發(fā)性改變,占顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的10%~15%[1]。該病多發(fā)生于成年人,以40~60歲年齡組較為多見,其發(fā)生部位多位于橫竇、乙狀竇、海綿竇區(qū)。本文就硬腦膜動(dòng)靜脈瘺發(fā)病機(jī)制、分型、診斷以及血管內(nèi)栓塞治療的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

    1 發(fā)病原因和機(jī)制

    本病病因復(fù)雜,現(xiàn)有兩種學(xué)說,即先天性和后天性學(xué)說。前者認(rèn)為是硬腦膜血管先天發(fā)育異常造成的,支持點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)某些新生兒病例存在DAVF[2]。后者認(rèn)為顱腦外傷、炎癥、手術(shù)、感染、腫瘤、靜脈竇血栓形成以及血液高凝狀態(tài)等后天性因素與DAVF的形成有關(guān),其中以靜脈竇血栓形成[3]和慢性靜脈高壓[4]與其形成關(guān)系最為密切。此外,有人認(rèn)為體內(nèi)性激素水平改變參與疾病的發(fā)生,但Terada等[5]建立大鼠動(dòng)物模型后用雌激素進(jìn)行皮下注射,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組動(dòng)物雌激素水平提高,但DAVF發(fā)生率并未顯著提高。因而雌激素對(duì)DAVF發(fā)生的影響有待于進(jìn)一步研究。

    2 分型

    目前,臨床上關(guān)于DAVF的分型方法較多。早在1978年,Djindjan就報(bào)告了大量DAVF栓塞治療病例,描述了DAVF的血管造影特點(diǎn),并提出根據(jù)引流靜脈進(jìn)行分類。1995年,Cognard等[6]根據(jù)病變部位和引流靜脈的類型將DAVF分為五型:Ⅰ型DAVF經(jīng)正向血流引流入主要靜脈竇內(nèi);Ⅱ型DAVF也引流入主要靜脈竇內(nèi),但正向引流不充分,反流入其他靜脈竇;Ⅲ型直接由皮質(zhì)靜脈引流,不伴有靜脈擴(kuò)張;Ⅳ型直接由皮質(zhì)靜脈引流,伴有靜脈擴(kuò)張;Ⅴ型向脊髓靜脈引流。Miyachi等[7]依據(jù)是否侵及靜脈竇分為兩型:竇型和非竇型,前者包括海綿竇型、橫竇-乙狀竇型、上矢狀竇型DAVF等,后者包括小腦幕、顱頸及硬脊膜型DAVF等。

    3 DAVF的診斷

    3.1 臨床表現(xiàn)

    DAVF臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,其癥狀的發(fā)生與靜脈引流方向、瘺口部位以及血流流速和流量等因素有關(guān)[8]。主要臨床癥狀表現(xiàn)如下[9-11]。①搏動(dòng)性耳鳴及顱內(nèi)血管雜音:70%的患者發(fā)生,雜音可在局部也可遍及整個(gè)頭部,其高低取決于動(dòng)靜脈短路情況。②頭痛:約50%的患者主訴持續(xù)搏動(dòng)性劇烈頭痛,活動(dòng)、體位變化或血壓升高時(shí)可加重。③顱內(nèi)出血:約20%患者發(fā)生,由引流靜脈破裂而引起,可造成蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下及腦內(nèi)出血或血腫,表現(xiàn)為相應(yīng)占位效應(yīng)。④顱內(nèi)壓增高:原因有A.由于動(dòng)靜脈分流致使靜脈竇內(nèi)持續(xù)高壓,顱內(nèi)靜脈回流受阻,腦脊液吸收障礙;B.靜脈竇血栓形成影響顱內(nèi)靜脈回流及腦脊液吸收;C.引流靜脈呈瘤樣擴(kuò)張,形成硬膜下靜脈湖,產(chǎn)生占位效應(yīng)。⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:可表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、癡呆、腦卒中、肢體無力及癲癇等。⑥錐體束癥狀:常見于后顱窩硬腦膜動(dòng)靜脈瘺,因脊髓靜脈與后顱窩靜脈有正常吻合血管,故脊髓靜脈回流受阻致使椎管內(nèi)靜脈壓增高,進(jìn)而脊髓缺血出現(xiàn)癥狀。

    3.2 影像學(xué)診斷

    DAVF的影像學(xué)檢查方法較多,包括CT、MRI、TCD、CTA以及DSA等,結(jié)合該病的臨床表現(xiàn)對(duì)其診斷并不困難。目前選擇性全腦血管造影已成為確診和研究DAVF的唯一可靠手段[12],通過了解供血?jiǎng)用}來源、引流靜脈及方向、瘺口位置和腦循環(huán)紊亂等情況,有助于DAVF的確診[13]。彩色多普勒超聲技術(shù)是一種可靠、非侵入性方法,可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)外血管的血流動(dòng)力學(xué)變化并提供具體量化指標(biāo)[14]。魏娜等[15]對(duì)32例DAVF患者進(jìn)行影像學(xué)檢查,結(jié)果表明CT和MRI能較好顯示引流靜脈擴(kuò)張、出血、靜脈竇閉塞等顱內(nèi)繼發(fā)性病變,而DSA能準(zhǔn)確顯示瘺口部位、供血?jiǎng)用}、引流靜脈及顱內(nèi)血流分布情況。由于目前尚缺乏能替代類似DSA的具有高分辨率的無創(chuàng)性檢查方法,因而DSA仍是當(dāng)前DAVF疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),CT、MRI因具有易普及、無創(chuàng)性特點(diǎn),常作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的首選影像學(xué)檢查方式,可為DAVF的診斷提供依據(jù)[11]。

    4 治療

    DAVF的治療原則是“永久而完全地閉塞瘺口”,但仍有部分病例(如伴有皮層靜脈回流的DAVF和病變廣泛的DAVF)無法完全治愈,因而治療目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)楸M量降低出血發(fā)生率和減輕臨床癥狀[1]。DAVF的治療方法較多,主要包括保守療法、血管內(nèi)栓塞治療、手術(shù)、立體定向放射治療以及上述兩種甚至兩種以上方法的聯(lián)合治療等[1,10,13]。以下僅就血管內(nèi)介入栓塞治療進(jìn)行簡要介紹。

    4.1 血管內(nèi)栓塞治療

    隨著神經(jīng)外科血管內(nèi)拴塞治療技術(shù)的發(fā)展,其為治療DAVF提供了新的有效途徑并得到人們的廣泛認(rèn)可[16]。血管內(nèi)栓塞治療已成為DAVF治療的首選,可采取經(jīng)動(dòng)脈途徑、靜脈途徑或兩者聯(lián)合入路[17]。

    4.2 栓塞材料

    現(xiàn)有可供選擇的栓塞材料較多,包括氰基丙烯酸正丁酯(N-butyl cyanoacrylate,NBCA)膠、Onyx膠、微彈簧圈、聚乙烯醇(polyvinyl alcohol,PVA)顆粒、真絲線段等,還可采用兩種或多種以上材料的聯(lián)合使用。栓塞材料的選擇應(yīng)結(jié)合造影后所見供血?jiǎng)用}、引流靜脈及瘺口的具體情況而定[18]。真絲線段屬于可吸收栓塞材料,但易使動(dòng)靜脈瘺復(fù)發(fā),現(xiàn)已不主張應(yīng)用。PVA顆粒為海綿狀栓塞物質(zhì),其優(yōu)點(diǎn)是注射過程簡單、易于控制、相對(duì)不受時(shí)間限制,微導(dǎo)管不能完全到位時(shí)仍可進(jìn)行栓塞,但顆粒的大小及用量選擇至關(guān)重要,可影響栓塞的效果[19]。微彈簧圈技術(shù)較為成熟、安全,栓塞過程不易損傷血管壁,但栓塞效果不可靠、再通率很高而僅用于外科手術(shù)前栓塞,不能作為永久性栓塞。該材料使用范圍局限,適用于瘺口較大且供血?jiǎng)用}粗或經(jīng)靜脈入路栓塞引流靜脈竇[20]。目前臨床應(yīng)用較為廣泛的是兩種液體栓塞劑:NBCA和Onyx[21]。兩者操作要求高,尤其是NBCA,粘管的危險(xiǎn)性大,易反流,彌散能力較差,注射時(shí)需多次從多根供血?jiǎng)用}反復(fù)操作。另外,NBCA和Onyx均為液態(tài)栓塞劑,注射后隨血流彌散,所以難以控制,極易造成誤栓,其血管細(xì)胞毒性可導(dǎo)致腦出血、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。由于缺乏理想的栓塞材料,而且現(xiàn)有栓塞材料相關(guān)并發(fā)癥以及材料的昂貴,均限制了血管內(nèi)栓塞治療DAVF[22]。

    4.3 栓塞方法

    4.3.1 經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞DAVF 經(jīng)動(dòng)脈途徑是最早采用、使用最多、操作相對(duì)簡便卻十分有效的血管內(nèi)治療方法。臨床上大多數(shù)DAVF可選擇經(jīng)此途徑栓塞治療,包括橫竇-乙狀竇區(qū)、小腦幕區(qū)、上矢狀竇區(qū)DAVF等。對(duì)于單純頸外動(dòng)脈分支供血且供血?jiǎng)用}粗大而無明顯迂曲者,或經(jīng)靜脈途徑栓塞治療困難者適合于經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞治療[23]。在經(jīng)此途徑栓塞時(shí)需注意顱內(nèi)外血管之間的“危險(xiǎn)吻合”。這些“危險(xiǎn)吻合”主要分布在[24]:頜內(nèi)動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈之間;腦膜垂體干及頸內(nèi)動(dòng)脈巖谷段與頸外動(dòng)脈之間;頸升動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈、枕動(dòng)脈與椎動(dòng)脈之間。其在正常血管造影時(shí)很難發(fā)現(xiàn),當(dāng)栓塞或超選注射使動(dòng)脈壓力升高時(shí)才會(huì)開放,極易造成誤栓,引起嚴(yán)重并發(fā)癥。由于多數(shù)DAVF供血?jiǎng)用}數(shù)量多、復(fù)雜多樣,經(jīng)動(dòng)脈入路很難栓塞所有瘺口并達(dá)到治愈目的,有時(shí)僅能通過減少瘺口血流量、降低靜脈竇壓力,從而起到改善和緩解臨床癥狀和體征的作用,療效十分有限且易復(fù)發(fā)。

    DSA檢查可了解DAVF瘺口、供血?jiǎng)用}及引流靜脈的基本情況及嚴(yán)重程度,為栓塞瘺口提供依據(jù)。根據(jù)瘺口部位、供血?jiǎng)用}粗細(xì)及血流量大小選擇合適的微導(dǎo)管,將導(dǎo)管尖端盡可能送至瘺口部位,然后選擇合適的栓塞材料栓塞瘺口。經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞的治療效果依賴于栓塞劑的可控性及良好彌散性。目前在眾多栓塞材料中,最理想的是Onyx膠,其具有不粘管和良好彌散性特點(diǎn),是經(jīng)動(dòng)脈途徑最常用的栓塞劑。袁暉等[25]采用Onyx-18膠經(jīng)腦膜中動(dòng)脈前支栓塞前顱窩底DAVF,所有患者在治療后均達(dá)到解剖學(xué)上的完全治愈,術(shù)后隨訪無再出血及癲癇發(fā)作。何偉文等[26]應(yīng)用Onyx栓塞治療11例復(fù)雜DAVF,共栓塞15次,解剖治愈率達(dá)到81.8%,神經(jīng)功能缺失者占9%,但無致殘或死亡病例。證實(shí)應(yīng)用Onyx經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞治療復(fù)雜DAVF,在獲得較高解剖治愈率的同時(shí),其并發(fā)癥的發(fā)生率較低,是一種安全、有效的治療方式。

    4.3.2 經(jīng)靜脈途徑經(jīng)靜脈途徑栓塞DAVF 是一種可直接閉塞瘺口、不良反應(yīng)少但療效確切的治療方式,其在臨床上的使用逐漸增多,已有大量文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)此方式治療DAVF并取得了理想的治療效果。經(jīng)靜脈途徑栓塞DAVF,從理論上講是一種較經(jīng)動(dòng)脈途徑更為理想的直接栓塞瘺口并達(dá)到解剖治愈療效的方法[27]。Hiu等[28]認(rèn)為以下情況可考慮經(jīng)靜脈途徑栓塞治療:①Cognard分型中Ⅱ~Ⅴ型;②經(jīng)動(dòng)脈入路不能到達(dá)瘺口者;③瘺口、供血?jiǎng)用}較多及高血流量者;④靜脈阻塞且不參與正常腦組織引流者;⑤海綿竇區(qū)、直竇區(qū)及橫竇-乙狀竇區(qū)DAVF等。

    海綿竇型DAVF(cavernous dural arteriovenous fistulas,CDAVF)是一種特殊類型DAVF,其已被公認(rèn)屬于靜脈源性,經(jīng)靜脈途徑方式對(duì)其進(jìn)行栓塞治療是首選、安全及有效的方法。曾少建等[29]經(jīng)靜脈入路Onyx膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療CDAVF從而佐證了這一觀點(diǎn)。經(jīng)靜脈途徑栓塞治療的優(yōu)點(diǎn)有[29-30]:①避免經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞所致嚴(yán)重并發(fā)癥,如栓塞材料通過“危險(xiǎn)吻合”造成的誤栓;②避免了因經(jīng)動(dòng)脈途徑栓塞不全時(shí)側(cè)支循環(huán)建立所致的病情反復(fù)或加重情況的發(fā)生;③直接栓塞引流靜脈并封閉瘺口,提高了一次性治愈率。CDAVF可供選擇的經(jīng)靜脈途徑栓塞路徑相對(duì)較多,但在臨床工作中應(yīng)用最多且成功率最高的仍是經(jīng)巖下竇路徑。宋雪丹等[31]經(jīng)“股靜脈-巖下竇”入路應(yīng)用Onyx膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療8例CDAVF患者,隨訪過程中6例患者達(dá)到臨床治愈,而另2例的臨床癥狀得以明顯緩解。Yoshida等[32]報(bào)道44例經(jīng)靜脈入路治療CDAVF患者,部分巖下竇造影時(shí)不顯影者用導(dǎo)絲探查后仍可將導(dǎo)管送達(dá)栓塞部位,90%的患者成功經(jīng)此途徑完成栓塞治療。

    此外,經(jīng)動(dòng)靜脈聯(lián)合途徑可栓塞治療一些單純經(jīng)動(dòng)脈或靜脈途徑無法有效治療的復(fù)雜性DAVF,不僅提高了治愈率,還降低了栓塞風(fēng)險(xiǎn),值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。總之,隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步,人們對(duì)DAVF的認(rèn)識(shí)不斷加深,在治療方法上更加注重個(gè)體化原則,可采用經(jīng)不同途徑或聯(lián)合入路栓塞DAVF,同時(shí)可結(jié)合手術(shù)、立體定向放射治療等方法進(jìn)行聯(lián)合治療,使DAVF的臨床治愈率得以不斷提高。

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    [31] 宋雪丹,楊建軍,周立群,等.經(jīng)靜脈入路采用Onyx聯(lián)合彈簧圈栓塞治療海綿竇區(qū)硬腦膜動(dòng)靜脈瘺療效分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2013, 25(8):882-883.

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    (收稿日期:2014-04-02 本文編輯:郭靜娟)

    [基金項(xiàng)目] 陜西省科學(xué)技術(shù)廳項(xiàng)目(2012K14-01-02)

    [作者簡介] 鐘海,男,延安大學(xué)2011級(jí)在讀研究生,住院醫(yī)師,主要研究方向?yàn)樯窠?jīng)外科,專業(yè)特長為顱腦外傷等

    ▲通訊作者

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