二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣反流的臨床效果觀察

郭建洲+楊建安+馬琰琰+王志偉

[摘要] 目的 總結(jié)和分析二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣反流的臨床效果。 方法 回顧性分析2011年1月～2012年6月本院心外科采用二尖瓣成形術(shù)治療的150例二尖瓣反流患者的臨床資料，觀察臨床療效。 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生心功能不全19例，腎功能不全7例，因胸腔引流量增多而再次開胸止血4例，給予相應(yīng)的對(duì)癥治療后，上述患者治愈出院。術(shù)后復(fù)查心臟超聲示，所有患者均未見二尖瓣狹窄，32例無二尖瓣反流（0級(jí)），75例微量反流（Ⅰ級(jí)），38例輕度反流（Ⅱ級(jí)），5例輕至中度反流（Ⅲ級(jí)）。住院期間無死亡病例，隨訪時(shí)間4～18個(gè)月。患者術(shù)后3個(gè)月的心功能和心臟大小較術(shù)前改善（P＜0.05），術(shù)后5、7個(gè)月時(shí)各有1例因腦血管意外死亡。 結(jié)論 綜合運(yùn)用多種二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣中重度反流，可獲得良好的臨床療效。

[關(guān)鍵詞] 二尖瓣反流；二尖瓣成形術(shù)；臨床效果

[中圖分類號(hào)] R542.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）05（b）-0168-03

Clinical effect observation of mitral valvuloplasty in the treatment of mitral regurgitation

GUO Jian-zhou YANG Jian-an MA Yan-yan WANG Zhi-wei

Department of Surgery,Sun Yat-Sen Cardiovascular Hospital in Shenzhen City,Shenzhen 518000,China

[Abstract] Objective To summarize and analyze clinical effect of mitral valvuloplasty in the treatment of mitral regurgitation. Methods Clinical data as well as operative plans and clinical effect from 150 patients with mitral regurgitation who underwent mitral valvuloplasty from January 2011 to June 2012 in cardiac surgery department of our hospital were retrospectively analyzed.The effect was observed. Results After surgery,19 cases presented with cardiac insufficiency,7 with renal insufficiency and 4 cases undergone thoracic surgery again to stanch bleeding due to increasing drainage volume in thorax.The corresponding symptomatic treatments were provided and then all these patients mentioned above were cured and discharged from hospital.The postoperative cardiac ultrasonography for reexaminations indicated that no patient occurred with mitral stenosis,32 cases without mitral regurgitation(grade 0),75 with slight regurgitation(grade Ⅰ),38 with mild regurgitation(grade Ⅱ)and 5 in mild to moderate regurgitation(grade Ⅲ).During hospital stay period,no death case occurred.The follow-up visits lasted 4 to 18 months.Patient′s cardiac function and size of heart 3 months after surgery were remarkably improved.There were two dead cases in total due to cerebral vascular accident in the 5th and 7th months after surgery respectively. Conclusion Comprehensive application of various mitral valvuloplasty in the treatment of moderately severe regurgitation can obtain a good clinical efficacy.

[Key words] Mitral regurgitation;Mitral valvuloplasty;Clinical efficacy

二尖瓣成形術(shù)不僅可保留二尖瓣的瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)，而且可保持左心室與腱索乳頭肌的連接，從而保證左心室的收縮功能。近年來的研究報(bào)道顯示，二尖瓣反流采用二尖瓣成形術(shù)治療，其近期和遠(yuǎn)期療效均顯著優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)，多數(shù)學(xué)者提倡采用二尖瓣成形術(shù)修復(fù)退行性病變[1-3]。目前主要的手術(shù)方式是楔形切除、后葉腱索轉(zhuǎn)移、雙孔成形、人工腱索等[1]。本院采用二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣反流患者150例，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年6月本院心外科采用二尖瓣成形術(shù)治療二尖瓣反流患者150例，男82例，女68例；年齡20～65歲，平均（47.9±14.1）歲；病程3周～19年；其中37例二尖瓣腱索斷裂致瓣葉脫垂，31例退行性瓣葉脫垂，27例黏液變性（Barlow綜合征），25例二尖瓣缺血性病變，19例感染性心內(nèi)膜炎，11例為其他二尖瓣病變；并發(fā)癥：42例房顫，中度以上三尖瓣反流49例，冠心病29例，房間隔缺損4例，左心房黏液瘤3例。術(shù)前檢查食管超聲心動(dòng)圖提示：中度二尖瓣反流（Ⅲ級(jí)）69例，重度二尖瓣反流（Ⅳ級(jí)）81例；射血分?jǐn)?shù)為32%～63%，平均（43.3±17.2）%。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：心功能Ⅱ級(jí)36例，心功能Ⅲ級(jí)92例，心功能Ⅳ級(jí)22例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行全身麻醉，在中度低溫體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，根據(jù)患者的具體病情和病因，制訂合適的手術(shù)方案：43例行后葉矩形切除加滑行技術(shù)、36例行后葉人工腱索、31例行緣對(duì)緣成形、25例行后葉折疊縫合成形、11例行前葉人工腱索、11例行交界部縫合、8例行二尖瓣前葉腱索轉(zhuǎn)移、5例行前葉裂縫合、2例行心包補(bǔ)片法修補(bǔ)瓣葉穿孔，其中15例采用2種以上修復(fù)方式。對(duì)于合并癥患者，42例同期行三尖瓣成形術(shù)，29例同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，26例同期行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)，4例同期行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，3例同期行左心房黏液瘤切除術(shù)。全部患者的瓣環(huán)組織加固均使用“C”形或“O”形軟質(zhì)成形環(huán)。術(shù)中成形效果應(yīng)用注水試驗(yàn)和食管超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)價(jià)[2-3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間為64～137 min，平均（75.7±19.6） min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為47～98 min，平均（61.8±15.5） min。術(shù)后發(fā)生心功能不全19例，腎功能不全7例，因胸腔引流量增多而再次開胸止血4例，給予床旁透析、強(qiáng)心利尿、延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助呼吸等相應(yīng)對(duì)癥治療，上述患者治愈出院。術(shù)后復(fù)查心臟超聲示：所有患者均未見二尖瓣狹窄，32例無二尖瓣反流（0級(jí)），75例微量反流（Ⅰ級(jí)），38例輕度反流（Ⅱ級(jí)），5例輕至中度反流（Ⅲ級(jí)）。所有患者的病情在住院期間均得到有效改善，出院后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為4～18個(gè)月，平均隨訪（11.5±7.9）個(gè)月，患者的心功能和心臟大小在術(shù)后3個(gè)月顯著改善（P＜0.05）（表1）。術(shù)后5個(gè)月和7個(gè)月時(shí)各有1例因腦血管意外死亡。

表1 術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月患者心功能和心臟大小的比較（x±s）

3 討論

二尖瓣成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)[4-5]：①手術(shù)保留了瓣膜裝置，有利于保護(hù)左心功能；②可以避免長(zhǎng)期抗凝治療，從而降低患者發(fā)生出血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)；③避免瓣膜置換導(dǎo)致的并發(fā)癥，如溶血、血栓形成和栓塞等；④降低細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)；⑤避免生物瓣的衰敗。二尖瓣前葉對(duì)于二尖瓣的功能具有重要作用，其附著瓣環(huán)僅占二尖瓣瓣環(huán)大小的1/3，但瓣葉大小卻占整個(gè)二尖瓣膜面積的2/3。當(dāng)二尖瓣前葉發(fā)生病變時(shí)，成形術(shù)修復(fù)的難度增加，往往需要兩種或多種修復(fù)方式才能獲得較好的手術(shù)療效。近年來的研究報(bào)道顯示，在制訂了合適的手術(shù)方案和術(shù)者掌握了良好操作技術(shù)的前提下，二尖瓣前葉脫垂采用二尖瓣成形術(shù)治療，其遠(yuǎn)期療效與單純后葉成形術(shù)相似。目前，臨床上常用的二尖瓣前葉修復(fù)方法主要有部分切除、人工腱索、腱索縮短和腱索轉(zhuǎn)移等方法。在理論上，所有二尖瓣脫垂都可采用Gore-Tex人工腱索治療，選擇恰當(dāng)?shù)臏y(cè)量方法正確評(píng)估腱索長(zhǎng)度是腱索置換術(shù)取得成功的關(guān)鍵[4，6-8]。本組58例二尖瓣瓣葉脫垂患者術(shù)中未見P1脫垂，采用以P1為標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法評(píng)估腱索長(zhǎng)度，實(shí)施手術(shù)，獲得較滿意的治療效果。有學(xué)者報(bào)道，在手術(shù)中可將二尖瓣后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉，無需評(píng)估腱索長(zhǎng)度，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作過程，且手術(shù)效果較好[9]。本組有6例患者前葉A2區(qū)脫垂，術(shù)中采將二尖瓣后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉，同時(shí)對(duì)瓣葉附著瓣環(huán)用軟質(zhì)成形環(huán)進(jìn)行加固，6例患者術(shù)后隨訪均在1年以上，復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣反流顯著改善，均為輕度以下，手術(shù)效果較滿意。

與前葉脫垂相比較而言，二尖瓣后葉病變更為常見，臨床修復(fù)的手術(shù)技術(shù)也更成熟，最常用手術(shù)方案為矩形（楔形）切除+后瓣環(huán)折疊+后葉殘緣間斷或連續(xù)縫合。后葉單一區(qū)域脫垂采用矩形切除治療的手術(shù)效果較好，術(shù)中常聯(lián)合采用滑行技術(shù)，即脫垂部分瓣葉切除后滑行縫合，可在切除較大面積后葉瓣環(huán)的情況下保留瓣環(huán)對(duì)稱性，既重建了后瓣，又可以降低術(shù)后患者心臟收縮期發(fā)生二尖瓣前葉前移運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象[5，10]。本組在后葉脫垂成形術(shù)中，聯(lián)合采用了后葉矩形切除技術(shù)和滑行技術(shù)，修復(fù)效果滿意。交界部脫垂在臨床上較為少見，本組患者中有11例采用了交界部縫合技術(shù)消除脫垂部位，同時(shí)應(yīng)用軟質(zhì)成形環(huán)對(duì)瓣環(huán)進(jìn)行加固，修復(fù)效果較好。

對(duì)于前、后葉均有脫垂的患者，采用“雙孔法”可有效消除反流，操作中可采用緣對(duì)緣成形技術(shù)，是將二尖瓣前、后葉縫合在一起，形成雙孔二尖瓣的一種簡(jiǎn)單有效的成形方法，這種操作技術(shù)減小了二尖瓣的開口面積，并且改變了瓣葉的正常開閉運(yùn)動(dòng)，因此，為避免術(shù)后瓣口狹窄、左房壓力升高，應(yīng)根據(jù)脫垂的寬度決定對(duì)合緣的縫合寬度，瓣葉邊緣與縫合點(diǎn)間的距離一般為0.5～1.0 cm。術(shù)中反復(fù)注水試驗(yàn)仔細(xì)判定緣對(duì)緣縫合點(diǎn)的最佳位置對(duì)于確保成形效果至關(guān)重要，特別是當(dāng)脫垂部位偏瓣口正中點(diǎn)時(shí)更為重要[4-5，11-12]。本組術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示，所有患者均未發(fā)現(xiàn)瓣口狹窄，隨訪也未發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄，臨床效果確切。雖然此法簡(jiǎn)單易行，但僅適用于二尖瓣脫垂部位較局限患者，若前葉脫垂面積過大，則應(yīng)慎用或不考慮應(yīng)用該手術(shù)方法。

缺血性二尖瓣反流的發(fā)生機(jī)制是多種因素共同作用的結(jié)果，包括乳頭肌移位、瓣環(huán)擴(kuò)張、左室重塑等，對(duì)于輕度缺血性二尖瓣反流，臨床上可不予處理，對(duì)于中度以上的缺血性二尖瓣反流，在行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)干預(yù)[13-14]。本組有25例患者同時(shí)接受了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)和二尖瓣成形術(shù)，患者術(shù)后心功能狀態(tài)恢復(fù)明顯，手術(shù)效果滿意。

綜上所述，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，制訂適當(dāng)?shù)亩獍瓿尚涡g(shù)方案，并應(yīng)在術(shù)中根據(jù)二尖瓣病變的不同特征，調(diào)整手術(shù)方案，應(yīng)用相應(yīng)的成形方法，必要時(shí)綜合運(yùn)用多種方法，從而確保臨床療效滿意。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-03-18本文編輯：李亞聰）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間為64～137 min，平均（75.7±19.6） min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為47～98 min，平均（61.8±15.5） min。術(shù)后發(fā)生心功能不全19例，腎功能不全7例，因胸腔引流量增多而再次開胸止血4例，給予床旁透析、強(qiáng)心利尿、延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助呼吸等相應(yīng)對(duì)癥治療，上述患者治愈出院。術(shù)后復(fù)查心臟超聲示：所有患者均未見二尖瓣狹窄，32例無二尖瓣反流（0級(jí)），75例微量反流（Ⅰ級(jí)），38例輕度反流（Ⅱ級(jí)），5例輕至中度反流（Ⅲ級(jí)）。所有患者的病情在住院期間均得到有效改善，出院后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為4～18個(gè)月，平均隨訪（11.5±7.9）個(gè)月，患者的心功能和心臟大小在術(shù)后3個(gè)月顯著改善（P＜0.05）（表1）。術(shù)后5個(gè)月和7個(gè)月時(shí)各有1例因腦血管意外死亡。

表1 術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月患者心功能和心臟大小的比較（x±s）

3 討論

二尖瓣成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)[4-5]：①手術(shù)保留了瓣膜裝置，有利于保護(hù)左心功能；②可以避免長(zhǎng)期抗凝治療，從而降低患者發(fā)生出血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)；③避免瓣膜置換導(dǎo)致的并發(fā)癥，如溶血、血栓形成和栓塞等；④降低細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)；⑤避免生物瓣的衰敗。二尖瓣前葉對(duì)于二尖瓣的功能具有重要作用，其附著瓣環(huán)僅占二尖瓣瓣環(huán)大小的1/3，但瓣葉大小卻占整個(gè)二尖瓣膜面積的2/3。當(dāng)二尖瓣前葉發(fā)生病變時(shí)，成形術(shù)修復(fù)的難度增加，往往需要兩種或多種修復(fù)方式才能獲得較好的手術(shù)療效。近年來的研究報(bào)道顯示，在制訂了合適的手術(shù)方案和術(shù)者掌握了良好操作技術(shù)的前提下，二尖瓣前葉脫垂采用二尖瓣成形術(shù)治療，其遠(yuǎn)期療效與單純后葉成形術(shù)相似。目前，臨床上常用的二尖瓣前葉修復(fù)方法主要有部分切除、人工腱索、腱索縮短和腱索轉(zhuǎn)移等方法。在理論上，所有二尖瓣脫垂都可采用Gore-Tex人工腱索治療，選擇恰當(dāng)?shù)臏y(cè)量方法正確評(píng)估腱索長(zhǎng)度是腱索置換術(shù)取得成功的關(guān)鍵[4，6-8]。本組58例二尖瓣瓣葉脫垂患者術(shù)中未見P1脫垂，采用以P1為標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法評(píng)估腱索長(zhǎng)度，實(shí)施手術(shù)，獲得較滿意的治療效果。有學(xué)者報(bào)道，在手術(shù)中可將二尖瓣后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉，無需評(píng)估腱索長(zhǎng)度，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作過程，且手術(shù)效果較好[9]。本組有6例患者前葉A2區(qū)脫垂，術(shù)中采將二尖瓣后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉，同時(shí)對(duì)瓣葉附著瓣環(huán)用軟質(zhì)成形環(huán)進(jìn)行加固，6例患者術(shù)后隨訪均在1年以上，復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣反流顯著改善，均為輕度以下，手術(shù)效果較滿意。

與前葉脫垂相比較而言，二尖瓣后葉病變更為常見，臨床修復(fù)的手術(shù)技術(shù)也更成熟，最常用手術(shù)方案為矩形（楔形）切除+后瓣環(huán)折疊+后葉殘緣間斷或連續(xù)縫合。后葉單一區(qū)域脫垂采用矩形切除治療的手術(shù)效果較好，術(shù)中常聯(lián)合采用滑行技術(shù)，即脫垂部分瓣葉切除后滑行縫合，可在切除較大面積后葉瓣環(huán)的情況下保留瓣環(huán)對(duì)稱性，既重建了后瓣，又可以降低術(shù)后患者心臟收縮期發(fā)生二尖瓣前葉前移運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象[5，10]。本組在后葉脫垂成形術(shù)中，聯(lián)合采用了后葉矩形切除技術(shù)和滑行技術(shù)，修復(fù)效果滿意。交界部脫垂在臨床上較為少見，本組患者中有11例采用了交界部縫合技術(shù)消除脫垂部位，同時(shí)應(yīng)用軟質(zhì)成形環(huán)對(duì)瓣環(huán)進(jìn)行加固，修復(fù)效果較好。

對(duì)于前、后葉均有脫垂的患者，采用“雙孔法”可有效消除反流，操作中可采用緣對(duì)緣成形技術(shù)，是將二尖瓣前、后葉縫合在一起，形成雙孔二尖瓣的一種簡(jiǎn)單有效的成形方法，這種操作技術(shù)減小了二尖瓣的開口面積，并且改變了瓣葉的正常開閉運(yùn)動(dòng)，因此，為避免術(shù)后瓣口狹窄、左房壓力升高，應(yīng)根據(jù)脫垂的寬度決定對(duì)合緣的縫合寬度，瓣葉邊緣與縫合點(diǎn)間的距離一般為0.5～1.0 cm。術(shù)中反復(fù)注水試驗(yàn)仔細(xì)判定緣對(duì)緣縫合點(diǎn)的最佳位置對(duì)于確保成形效果至關(guān)重要，特別是當(dāng)脫垂部位偏瓣口正中點(diǎn)時(shí)更為重要[4-5，11-12]。本組術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示，所有患者均未發(fā)現(xiàn)瓣口狹窄，隨訪也未發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄，臨床效果確切。雖然此法簡(jiǎn)單易行，但僅適用于二尖瓣脫垂部位較局限患者，若前葉脫垂面積過大，則應(yīng)慎用或不考慮應(yīng)用該手術(shù)方法。

缺血性二尖瓣反流的發(fā)生機(jī)制是多種因素共同作用的結(jié)果，包括乳頭肌移位、瓣環(huán)擴(kuò)張、左室重塑等，對(duì)于輕度缺血性二尖瓣反流，臨床上可不予處理，對(duì)于中度以上的缺血性二尖瓣反流，在行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)干預(yù)[13-14]。本組有25例患者同時(shí)接受了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)和二尖瓣成形術(shù)，患者術(shù)后心功能狀態(tài)恢復(fù)明顯，手術(shù)效果滿意。

綜上所述，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，制訂適當(dāng)?shù)亩獍瓿尚涡g(shù)方案，并應(yīng)在術(shù)中根據(jù)二尖瓣病變的不同特征，調(diào)整手術(shù)方案，應(yīng)用相應(yīng)的成形方法，必要時(shí)綜合運(yùn)用多種方法，從而確保臨床療效滿意。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-03-18本文編輯：李亞聰）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間為64～137 min，平均（75.7±19.6） min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間為47～98 min，平均（61.8±15.5） min。術(shù)后發(fā)生心功能不全19例，腎功能不全7例，因胸腔引流量增多而再次開胸止血4例，給予床旁透析、強(qiáng)心利尿、延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助呼吸等相應(yīng)對(duì)癥治療，上述患者治愈出院。術(shù)后復(fù)查心臟超聲示：所有患者均未見二尖瓣狹窄，32例無二尖瓣反流（0級(jí)），75例微量反流（Ⅰ級(jí)），38例輕度反流（Ⅱ級(jí)），5例輕至中度反流（Ⅲ級(jí)）。所有患者的病情在住院期間均得到有效改善，出院后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為4～18個(gè)月，平均隨訪（11.5±7.9）個(gè)月，患者的心功能和心臟大小在術(shù)后3個(gè)月顯著改善（P＜0.05）（表1）。術(shù)后5個(gè)月和7個(gè)月時(shí)各有1例因腦血管意外死亡。

表1 術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月患者心功能和心臟大小的比較（x±s）

3 討論

二尖瓣成形術(shù)的優(yōu)勢(shì)[4-5]：①手術(shù)保留了瓣膜裝置，有利于保護(hù)左心功能；②可以避免長(zhǎng)期抗凝治療，從而降低患者發(fā)生出血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)；③避免瓣膜置換導(dǎo)致的并發(fā)癥，如溶血、血栓形成和栓塞等；④降低細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)；⑤避免生物瓣的衰敗。二尖瓣前葉對(duì)于二尖瓣的功能具有重要作用，其附著瓣環(huán)僅占二尖瓣瓣環(huán)大小的1/3，但瓣葉大小卻占整個(gè)二尖瓣膜面積的2/3。當(dāng)二尖瓣前葉發(fā)生病變時(shí)，成形術(shù)修復(fù)的難度增加，往往需要兩種或多種修復(fù)方式才能獲得較好的手術(shù)療效。近年來的研究報(bào)道顯示，在制訂了合適的手術(shù)方案和術(shù)者掌握了良好操作技術(shù)的前提下，二尖瓣前葉脫垂采用二尖瓣成形術(shù)治療，其遠(yuǎn)期療效與單純后葉成形術(shù)相似。目前，臨床上常用的二尖瓣前葉修復(fù)方法主要有部分切除、人工腱索、腱索縮短和腱索轉(zhuǎn)移等方法。在理論上，所有二尖瓣脫垂都可采用Gore-Tex人工腱索治療，選擇恰當(dāng)?shù)臏y(cè)量方法正確評(píng)估腱索長(zhǎng)度是腱索置換術(shù)取得成功的關(guān)鍵[4，6-8]。本組58例二尖瓣瓣葉脫垂患者術(shù)中未見P1脫垂，采用以P1為標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)量方法評(píng)估腱索長(zhǎng)度，實(shí)施手術(shù)，獲得較滿意的治療效果。有學(xué)者報(bào)道，在手術(shù)中可將二尖瓣后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉，無需評(píng)估腱索長(zhǎng)度，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作過程，且手術(shù)效果較好[9]。本組有6例患者前葉A2區(qū)脫垂，術(shù)中采將二尖瓣后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉，同時(shí)對(duì)瓣葉附著瓣環(huán)用軟質(zhì)成形環(huán)進(jìn)行加固，6例患者術(shù)后隨訪均在1年以上，復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣反流顯著改善，均為輕度以下，手術(shù)效果較滿意。

與前葉脫垂相比較而言，二尖瓣后葉病變更為常見，臨床修復(fù)的手術(shù)技術(shù)也更成熟，最常用手術(shù)方案為矩形（楔形）切除+后瓣環(huán)折疊+后葉殘緣間斷或連續(xù)縫合。后葉單一區(qū)域脫垂采用矩形切除治療的手術(shù)效果較好，術(shù)中常聯(lián)合采用滑行技術(shù)，即脫垂部分瓣葉切除后滑行縫合，可在切除較大面積后葉瓣環(huán)的情況下保留瓣環(huán)對(duì)稱性，既重建了后瓣，又可以降低術(shù)后患者心臟收縮期發(fā)生二尖瓣前葉前移運(yùn)動(dòng)的現(xiàn)象[5，10]。本組在后葉脫垂成形術(shù)中，聯(lián)合采用了后葉矩形切除技術(shù)和滑行技術(shù)，修復(fù)效果滿意。交界部脫垂在臨床上較為少見，本組患者中有11例采用了交界部縫合技術(shù)消除脫垂部位，同時(shí)應(yīng)用軟質(zhì)成形環(huán)對(duì)瓣環(huán)進(jìn)行加固，修復(fù)效果較好。

對(duì)于前、后葉均有脫垂的患者，采用“雙孔法”可有效消除反流，操作中可采用緣對(duì)緣成形技術(shù)，是將二尖瓣前、后葉縫合在一起，形成雙孔二尖瓣的一種簡(jiǎn)單有效的成形方法，這種操作技術(shù)減小了二尖瓣的開口面積，并且改變了瓣葉的正常開閉運(yùn)動(dòng)，因此，為避免術(shù)后瓣口狹窄、左房壓力升高，應(yīng)根據(jù)脫垂的寬度決定對(duì)合緣的縫合寬度，瓣葉邊緣與縫合點(diǎn)間的距離一般為0.5～1.0 cm。術(shù)中反復(fù)注水試驗(yàn)仔細(xì)判定緣對(duì)緣縫合點(diǎn)的最佳位置對(duì)于確保成形效果至關(guān)重要，特別是當(dāng)脫垂部位偏瓣口正中點(diǎn)時(shí)更為重要[4-5，11-12]。本組術(shù)后復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示，所有患者均未發(fā)現(xiàn)瓣口狹窄，隨訪也未發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄，臨床效果確切。雖然此法簡(jiǎn)單易行，但僅適用于二尖瓣脫垂部位較局限患者，若前葉脫垂面積過大，則應(yīng)慎用或不考慮應(yīng)用該手術(shù)方法。

缺血性二尖瓣反流的發(fā)生機(jī)制是多種因素共同作用的結(jié)果，包括乳頭肌移位、瓣環(huán)擴(kuò)張、左室重塑等，對(duì)于輕度缺血性二尖瓣反流，臨床上可不予處理，對(duì)于中度以上的缺血性二尖瓣反流，在行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行二尖瓣成形術(shù)干預(yù)[13-14]。本組有25例患者同時(shí)接受了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)和二尖瓣成形術(shù)，患者術(shù)后心功能狀態(tài)恢復(fù)明顯，手術(shù)效果滿意。

綜上所述，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，制訂適當(dāng)?shù)亩獍瓿尚涡g(shù)方案，并應(yīng)在術(shù)中根據(jù)二尖瓣病變的不同特征，調(diào)整手術(shù)方案，應(yīng)用相應(yīng)的成形方法，必要時(shí)綜合運(yùn)用多種方法，從而確保臨床療效滿意。

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（收稿日期：2014-03-18本文編輯：李亞聰）