右美托咪定經(jīng)鼻噴霧在老年開腹手術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用效果觀察

林宏凱  黃錫強(qiáng)  吳立新  周曉

[摘要] 目的 探討右美托咪定經(jīng)鼻噴霧術(shù)前應(yīng)用對(duì)老年開腹手術(shù)患者的血流動(dòng)力學(xué)及麻醉用藥的影響。 方法 選取我院從2013年3～9月門診收治的40例老年開腹手術(shù)患者做為研究對(duì)象。采用隨機(jī)表法分為生理鹽水對(duì)照組C組20例，右美托咪定組D組20例。D組患者采用經(jīng)鼻噴霧給藥方法麻醉誘導(dǎo)前45min給藥，右美托咪定用量為1μg/kg。對(duì)比兩組患者的圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化情況及蘇醒時(shí)間。 結(jié)果 C組及D組的蘇醒時(shí)間接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，D組患者麻醉后血流動(dòng)力學(xué)變化穩(wěn)定性明顯優(yōu)于C組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 1μg/kg右美托咪定經(jīng)鼻噴霧給藥作為老年開腹手術(shù)患者術(shù)前用藥，可以減少麻醉藥物用量，不影響術(shù)后蘇醒，有助于圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，給藥方便，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；投藥；鼻內(nèi)；開腹手術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)

[中圖分類號(hào)] R614???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）08-87-04

Observation of application effect of dexmedetomidine transnasal spray in anesthesia of elderly patients receiving open surgery

LIN?Hongkai??HUANG?Xiqiang??WU?Lixin??ZHOU?Xiao

Department of Anesthesiology,Zhongshan People's Hospital,Zhongshan 528400,China

[Abstract] Objective To investigate the influence of preoperative application of dexmedetomidine transnasal spray on hemodynamics and anesthetic medication of elderly patients receiving open surgery. Methods Forty elderly patients receiving open surgery in the outpatient department of our hospital from March to September 2013 were selected as the study subjects and divided into the normal saline control group C with 20 patients and the dexmedetomidine group D with 20 patients. Group D received transnasal spray administration 45 minutes before anesthesia induction and the dosage of dexmedetomidine was 1μg/kg. The perioperative hemodynamic changes and recovery time of the two groups were compared. Results Group C and group D were close in the recovery time, with no statistically significant difference;Group D was significantly better than group C in the post-anesthetic of hemodynamic stability, with statistically significant difference(P＜0.05). Conclusion 1μg/kg dexmedetomidine transnasal spray administration,as the preoperative medication for elderly patients receiving open surgery,can reduce the dosage of anesthetic drugs,does not influence postoperative recovery,is conducive to perioperative hemodynamic stability,and is convenient, thereby worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Dexmedetomidine;Administration;Intranasal;Open surgery;Hemodynamics

有報(bào)道顯示，右美托咪定應(yīng)用于手術(shù)麻醉中，藥物使用量小，心血管的不良發(fā)應(yīng)發(fā)生較少，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定[1]。右美托咪定經(jīng)鼻噴霧給藥是一種新型的給藥方式。研究表明，右美托咪定在健康成人經(jīng)鼻給藥45min起效，峰值時(shí)間90～150min，能夠避免靜脈快速給藥所帶來(lái)的明顯的收縮壓雙相改變及顯著的竇性心動(dòng)過緩[2]，我院從2013年3月開始應(yīng)用右美托咪定經(jīng)鼻噴霧在老年開腹手術(shù)患者手術(shù)過程中取得良好的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取我院從2013年3～9月收治的40例老年開腹手術(shù)患者作為研究對(duì)象。ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，所有患者術(shù)前簽署手術(shù)同意確認(rèn)書?；颊咧心?4例，女16例，年齡65～75歲；體質(zhì)量指數(shù)低于35kg/m2。上述患者排除重度呼吸系統(tǒng)疾病者、心腦血管重癥者、腎肝功能不全者、近期使用鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物、藥物和酒精成癮對(duì)麻醉藥物過敏者、患有精神疾病無(wú)法配

表1??兩組患者一般情況、誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度、誘導(dǎo)期丙泊酚使用量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較（，n=20）

組別 NTI降至D2期時(shí)丙泊酚的效應(yīng)室濃度

（μg/mL） NTI降至D2期時(shí)所需的時(shí)間

（min） 誘導(dǎo)期丙泊酚使用量

（mg） 手術(shù)時(shí)間

（min） 蘇醒時(shí)間

（min）

C組 3.8±0.4 3.9±0.5 78.5±8.5 92.3±25.3 10.6±5.6

D組 2.9±0.3* 2.8±0.4* 52.8±5.3* 93.2±26.7 10.9±4.7

t 3.892 3.783 7.143 0.852 0.911

P 0.041 0.041 0.021 0.769 0.834

注：與C組比較，*P＜0.05

表2??兩組患者圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP對(duì)比（，n=20）

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6

HR（次/min）

?C組 72±9 80±8 60±5 81±10 75±8 64±5 95±13

?D組 73±8 68±6* 63±4 65±5* 70±7* 63±4 75±8*

?t 1.024 3.992 4.183 6.183 6.143 1.230 6.123

P 0.568 0.040 0.040 0.033 0.031 0.617 0.032

MAP（mm Hg）

?C組 108±13 112±14 70±6 102±10 98±9 92±7 106±12

?D組 109±12 99±8* 85±6* 92±8* 95±6* 91±6 95±7*

?t 1.132 3.625 4.237 5.277 3.128 1.118 4.226

?P 0.627 0.047 0.041 0.039 0.045 0.776 0.838

注：與C組比較，*P＜0.05

合治療者、低血容量患者、術(shù)中出血過多導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)患者。采用隨機(jī)表法分為生理鹽水對(duì)照組C組20例和右美托咪定組D組20例。兩組患者的性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），臨床分組具可比性。

1.2?麻醉方法

D組采用經(jīng)鼻噴霧給藥方法麻醉誘導(dǎo)前45min給藥[2-3]，給藥后監(jiān)測(cè)血壓、心率及脈搏氧飽和度。鼻黏膜給藥?kù)F化裝置（Mucosal Atomizationdevice，MAD100；Wolfe-Tory Medical，Salt Lake City，UT），鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）用量為1μg/kg，C組患者用等毫升數(shù)的生理鹽水經(jīng)鼻噴霧。用飛利浦IntelliVueMP70多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)前用酒精清潔前額皮膚，按照要求放置3個(gè)Narcotrend專用電極，確保皮膚電阻低于6kΩ，各電極之間電阻差值小于3.5kΩ，連接Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀。所有的患者均采用同樣的全麻誘導(dǎo)方案及維持方案，全麻誘導(dǎo)使用丙泊酚2μg/mL初始血漿靶控濃度誘導(dǎo)（Graseby3500注射泵，Graseby公司，英國(guó)），待效應(yīng)室濃度穩(wěn)定后1min提高丙泊酚0.2μg/mL、以此類推直至NTI（Narcotrendindex）維持于37～46（D2期），記錄此時(shí)的丙泊酚靶控輸注效應(yīng)室濃度丙泊酚用量，再推注芬太尼4μg/kg、順式苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.2mg/kg，2min后經(jīng)口明視氣管插管（一次成功）。術(shù)中丙泊酚靶控輸注和靜脈微泵瑞芬太尼和順式苯磺酸阿曲庫(kù)胺維持麻醉，維持NTI在37～46（D2期），根據(jù)NTI調(diào)整丙泊酚靶控輸注濃度，PETCO2保持在35～40mm Hg左右。兩組患者均于縫皮的時(shí)候停止丙泊酚靶控輸注和順式苯磺酸阿曲庫(kù)胺，手術(shù)結(jié)束停止瑞芬太尼。記錄丙泊酚的使用總量。當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)給予新斯的明40μg/kg、阿托品20μg/kg進(jìn)行拮抗，拔除氣管導(dǎo)管后送PACU。

1.3?臨床觀察指標(biāo)

記錄兩組患者圍術(shù)期的各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化，以下各個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）：右美托咪定經(jīng)鼻噴霧前T0、麻醉誘導(dǎo)前T1、麻醉誘導(dǎo)氣管插管前T2、氣管插管后即刻T3、手術(shù)開始時(shí)T4、手術(shù)開始后30min T5、術(shù)后氣管拔管時(shí)T6；記錄患者手術(shù)時(shí)間及停止丙泊酚靶控輸注后蘇醒時(shí)間。

1.4?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?兩組患者一般情況、誘導(dǎo)時(shí)丙泊酚效應(yīng)室濃度、誘導(dǎo)期丙泊酚使用量、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間比較（表1）

2.2?兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù)變化對(duì)比

治療組患者的術(shù)后蘇醒時(shí)間早于對(duì)照組患者，兩組患者麻醉誘導(dǎo)期間、術(shù)中、蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)HR及MAP的穩(wěn)定性治療組患者優(yōu)于對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3?討論

一般情況下，手術(shù)中麻醉效果的評(píng)價(jià)既包括鎮(zhèn)痛方面，又包括應(yīng)激響應(yīng)方面[4-5]，機(jī)體應(yīng)激響應(yīng)的有效反應(yīng)主要觀察指標(biāo)是患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化情況[6]，故血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定性直接反映該藥物使用的安全性與合理性[6]。而老年患者由于衰老帶來(lái)的生理機(jī)能及器官功能的改變，在應(yīng)激狀態(tài)下容易造成循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的急劇改變。有報(bào)道顯示，鹽酸右美托咪定可顯著降低誘導(dǎo)麻醉時(shí)使用的麻醉藥物用量[7]；其還能促進(jìn)兒茶酚胺血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，有效緩解氣管插管、手術(shù)應(yīng)激和麻醉及恢復(fù)初期血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答[8]。國(guó)內(nèi)有研究顯示：ASAⅠ或Ⅱ級(jí)老年患者使用低劑量（0.4～0.6μg/kg）右美托咪定對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，但需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的循環(huán)系統(tǒng)和呼吸功能[9]。右美托咪定主要通過靜脈給藥，經(jīng)鼻給藥的方式臨床上主要用于小兒麻醉術(shù)前給藥[10]，臨床報(bào)道中也極少見應(yīng)用于老年患者的研究。

經(jīng)鼻給藥是一種新型的給藥方式，可以繞開血腦屏障、首過效應(yīng)等因素，具有高效、無(wú)創(chuàng)、安全及簡(jiǎn)易的特點(diǎn)[11]。右美托咪定由于無(wú)色無(wú)味，無(wú)黏膜刺激，所以滴鼻耐受性好，本研究患者均無(wú)不適感，無(wú)鼻出血、鼻黏膜潰瘍等不良反應(yīng)。然而經(jīng)鼻給藥方式的整體效率波動(dòng)較大，不同的給藥方式，給藥后體位的擺放對(duì)給藥效率影響較大[11-12]，本研究患者采用水平仰臥位給藥，給藥裝置采用鼻黏膜給藥?kù)F化裝置（Mucosal Atomizationdevice，MAD100；Wolfe-Tory Medical，Salt Lake City，UT）[12]，該裝置可以將藥物充分霧化，使藥物平均分布到鼻黏膜表面，從而達(dá)到鼻黏膜的充分吸收，提高藥物的生物利用度。本研究D組患者經(jīng)鼻給藥后，未見經(jīng)靜脈給藥那樣血壓明顯上升，可能與經(jīng)鼻給藥發(fā)揮作用的潛伏期較長(zhǎng)，血藥濃度上升緩慢，血藥濃度峰值相對(duì)于靜脈給藥較低有關(guān)。

我院通過觀察1μg/kg右美托咪定經(jīng)鼻噴霧給藥在老年患者開腹手術(shù)前麻醉過程中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，右美托咪定組患者的血流動(dòng)力學(xué)變化穩(wěn)定性明顯優(yōu)于生理鹽水對(duì)照組，差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以有效降低患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，有助于確保手術(shù)過程的順利安全實(shí)施。

綜上所述，1μg/kg右美托咪定經(jīng)鼻噴霧應(yīng)用于ASAⅠ或Ⅱ級(jí)老年開腹手術(shù)患者麻醉中，可以減少麻醉藥物用量，有助于患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，不影響術(shù)后蘇醒，給藥方便，值得臨床推廣應(yīng)用，然而在于ASAⅢ級(jí)及以上老年患者的安全性及有效性尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李新茂.右美托咪定在老年開腹手術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用效果分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7（19）：95-96.

[2] Vivian M，Michael G，Theresa W，et al.A double-blind，crossover assessment of the sedative and analgesic effects of intranasal dexmedetomidine[J].Anesthesia and analgesia（Impact Factor）， 2007，105（2）：374-380.

[3] Iirola T，Vilo S，Manner T，et al.Bioavailability of dexme-detomidine after intranasal administration[J].Eur J Clin Pharma-col，2011，67（8）：825-831.

[4] 李繼東.靜脈預(yù)注右美托咪定對(duì)全麻下腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（7）：956-960.

[5] 盧燕，何綺霞，蔡樹云，等.右美托咪定對(duì)胃腸道開腹手術(shù)全麻患者腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（28）：10-12.

[6] 莫偉波，黎必萬(wàn)，梁軍，等.右美托咪定對(duì)小兒先天性心臟病外科手術(shù)麻醉血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].嶺南心血管病雜志，2013，19（2）：142-145.

[7] Mizrak A，Ganidagli S，Cengiz MT，et al.The effects of DEX premedication on volatile induction of mask anesthesia （VIMA） and sevoflurane requirements[J].J Clin Monit Comput，2013，27（3）：329-334.

[8] 柏曉漫，梁楓，李龍?jiān)疲?鹽酸右美托咪定對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)及腦氧代謝的影響[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2013，17（7）：1200-1202.

[9] 季惠，尤新民，程志軍，等.不同劑量右美托咪啶對(duì)老年患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響[J].世界臨床藥物，2013，34（5）：285-286.

[10] Yuen VM，Hui TW，Irwin MG，et al.A randomised comparison of two intranasal dexmedetomidine doses for premedication in children[J].Anaesthesia，2012，67（11）：1210-1216.

[11] 呂秋石，姜永軍，郭芮兵，等.提高經(jīng)鼻給藥效率的研究進(jìn)展[J].國(guó)際腦血病雜志，2011，19（11）：872-873.

[12] Habib AR，Thamboo A，Manji J，et al.The effect of head position on the distribution of topical nasal medication using the Mucosal Atomization Device: a cadaver study[J].Int Forum Allergy Rhinol，2013，3（12）：958-962.

（收稿日期：2014-01-27）