醫(yī)調(diào)委：醫(yī)患橋梁的平衡與失衡

文/王麗莎 鄧勇

醫(yī)調(diào)委制度仍存在治理層次間、具體機(jī)制間的失衡，需要深入加以分析和研究。

一直以來，公立醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范都是一項(xiàng)需要高度重視的工作。但政府主導(dǎo)型的醫(yī)患糾紛處置機(jī)制存在著明顯不足。一是各級政府及其相關(guān)部門對醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因分析不足，直接應(yīng)急處理多，忽視了長期長效機(jī)制的建立；二是各級政府及其相關(guān)部門對醫(yī)患糾紛處置直接介入多，間接指導(dǎo)不足，且協(xié)同處理少，難以在醫(yī)患關(guān)系中建立信任機(jī)制和利益平衡機(jī)制，無法有效實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范機(jī)制；三是難以發(fā)揮第三方社會組織的專業(yè)性、獨(dú)立性和靈活性，影響了其在醫(yī)患糾紛解決、公立醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范中的作用。

醫(yī)療調(diào)解委員會（以下簡稱“醫(yī)調(diào)委”）的工作機(jī)制自2006年在山西省首先采用以來，各地區(qū)相繼效仿。2010年司法部、原衛(wèi)生部、原中國保監(jiān)會下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》，要求建立醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家?guī)?，為醫(yī)療糾紛人民調(diào)解提供專業(yè)咨詢指導(dǎo)。當(dāng)前，通過醫(yī)調(diào)委對醫(yī)患糾紛的調(diào)解，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范正成為各地的共識。不過，該制度仍然存在著治理層次間、具體機(jī)制間的失衡，需要深入加以分析和研究。

2470份

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年，廣東醫(yī)調(diào)委累計(jì)接到2470份醫(yī)患糾紛案例。

2185件

有效案例2185件

1841件

結(jié)案1841件

1589件

成功調(diào)解1589件

醫(yī)調(diào)委的性質(zhì)和工作機(jī)制

醫(yī)調(diào)委屬于在民政備案的社團(tuán)組織，是最早采取政府購買服務(wù)方式運(yùn)作的法律援助機(jī)構(gòu)，并得到社會各方面的認(rèn)可。

廣東省在2010年10月，便經(jīng)廣東省司法廳批準(zhǔn)，正式成立廣東和諧醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會，屬于我國成立較早且調(diào)解機(jī)制較為完整的醫(yī)調(diào)委。因此，本研究以該省醫(yī)調(diào)委為例，分析當(dāng)前醫(yī)調(diào)委的主要運(yùn)行機(jī)制。廣東省的工作機(jī)制是以“保、調(diào)、賠、防、管”聯(lián)合。以“保”為基礎(chǔ)，以“調(diào)”為核心，以“賠”為保障，以“防”為底線，以“管”為平衡。

第一，以“保”為基礎(chǔ)。截至2017年，醫(yī)療責(zé)任險已經(jīng)覆蓋廣東1/3左右的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，續(xù)保率達(dá)到99.2%。通過醫(yī)療責(zé)任保險，不僅能夠解決糾紛賠償問題，而且能夠促進(jìn)醫(yī)院客觀看待自身的醫(yī)療、過錯，積極主動承擔(dān)相應(yīng)醫(yī)療責(zé)任，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范改革，重建醫(yī)患雙方的和諧關(guān)系。

第二，以“調(diào)”為核心。廣東省醫(yī)調(diào)委在處理醫(yī)療糾紛中，組織由法律、醫(yī)療專業(yè)人士組成的第三方專家評鑒會，對醫(yī)患糾紛案件進(jìn)行定責(zé)、定性，并評定賠不賠、賠多少。評鑒會專家是以個人名義應(yīng)邀的醫(yī)生、律師、法官及社會監(jiān)督人員，涵蓋了多個專業(yè)。評鑒會專家會站在第三方的角度，對治療過程中是否存在醫(yī)療過失以及醫(yī)患糾紛發(fā)生的前因后果進(jìn)行深入剖析，最后給出專業(yè)的評審意見，醫(yī)調(diào)委據(jù)此開展調(diào)解，通過溝通、協(xié)商、疏導(dǎo)，力促達(dá)成調(diào)解協(xié)議。

第三，以“賠”為保障。廣東醫(yī)調(diào)委的主要特色就是最大程度簡化了索賠環(huán)節(jié)，最大程度滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險賠償需求。醫(yī)調(diào)委根據(jù)第三專家評定意見，經(jīng)過調(diào)解后簽訂調(diào)解協(xié)議，保險公司則根據(jù)調(diào)解協(xié)議以及專家意見書對該糾紛的責(zé)任劃分、賠償情況進(jìn)行認(rèn)定，并按醫(yī)責(zé)險合同進(jìn)行賠償。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年，廣東醫(yī)調(diào)委累計(jì)接到2470份醫(yī)患糾紛案例，有效案例2185件，結(jié)案1841件，成功調(diào)解1589件。

第四，以“防”為底線。廣東醫(yī)調(diào)委借鑒唐山模式，通過對醫(yī)療糾紛案例各個環(huán)節(jié)進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)案件的發(fā)生、結(jié)案、賠付等情況，形成從省到市、從市到區(qū)，直到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有針對性的調(diào)解報(bào)告，并及時將數(shù)據(jù)信息向承保的保險公司和參保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋。衛(wèi)健部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)責(zé)險承包公司利用醫(yī)調(diào)委的反饋信息，總結(jié)和掌握糾紛發(fā)生的風(fēng)險和原因，進(jìn)而探索預(yù)防和緩解醫(yī)患糾紛的策略和技巧，形成多方共同管控風(fēng)險的合作模式。

第五，以“管”為平衡。2014年以來，廣東醫(yī)調(diào)委接受各級政府相關(guān)部門的視察、調(diào)研及監(jiān)督工作，運(yùn)作模式及工作成績得到高度認(rèn)可，醫(yī)責(zé)險項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益更是獲得各級領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定。

醫(yī)調(diào)委的積極意義

醫(yī)調(diào)委實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療糾紛調(diào)解的需求變化和結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型。

作為替代行政調(diào)解的新型調(diào)解組織，醫(yī)調(diào)委具備三個基本功能：首先，為了將患方引導(dǎo)到制度化的維權(quán)渠道中，醫(yī)調(diào)委必須讓患方相信其能夠滿足患方的權(quán)利訴求。對此，醫(yī)調(diào)委必須從衛(wèi)生系統(tǒng)的利益中獨(dú)立出來。所以，多數(shù)地方的醫(yī)調(diào)委都設(shè)置在司法行政部門下，也有些地方采用的是司法行政部門和人民調(diào)解員合署辦公的方式。其次，作為衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)參與推動建立的組織，醫(yī)調(diào)委要化解醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的來自患方的群體性行動所制造的壓力以及維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。最后，作為地方政府出資或募資組建的組織，醫(yī)調(diào)委需要控制醫(yī)患沖突，避免沖突升級，從而維護(hù)社會秩序穩(wěn)定。

醫(yī)調(diào)委是緩解醫(yī)患沖突各項(xiàng)制度之間的策略選擇。

醫(yī)調(diào)委是緩解醫(yī)患沖突各項(xiàng)制度之間的策略選擇，其在參與公立醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范改革中進(jìn)行了各種形式的機(jī)制創(chuàng)新。

其一，政治化的調(diào)解。為了達(dá)到緩解患者“醫(yī)鬧”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“訴訟”威脅的目標(biāo)，醫(yī)調(diào)委不得不對醫(yī)療糾紛進(jìn)行政治化的調(diào)解，以此來回應(yīng)社會的壓力。這種政治化的調(diào)解相對于沒有強(qiáng)制性的單純的醫(yī)調(diào)委的調(diào)解具有一定程度的優(yōu)勢。

其二，專家咨詢。醫(yī)療過失責(zé)任鑒定是解決醫(yī)患糾紛的基礎(chǔ)性工作，遺憾的是，由于各種原因，鑒定機(jī)構(gòu)卻無法取信于患方。作為一種替代性措施，不少地方在探索醫(yī)患糾紛專家咨詢制度，如上海已經(jīng)形成了比較穩(wěn)定的運(yùn)行機(jī)制。專家咨詢制度至少在三方面優(yōu)于醫(yī)療鑒定制度：迅捷、不花錢、溝通性強(qiáng)。有學(xué)者的調(diào)查結(jié)果顯示，目前國內(nèi)專家咨詢有如下幾種形式。第一，會議咨詢。醫(yī)調(diào)委針對某案例邀請專家等人員舉行咨詢會議。第二，現(xiàn)場咨詢。請咨詢專家到發(fā)生醫(yī)療糾紛突發(fā)事件現(xiàn)場調(diào)查并提供咨詢服務(wù)。第三，上門咨詢。指醫(yī)調(diào)委調(diào)解員直接到達(dá)專家的工作單位或者辦公室咨詢的方式。第四，電話咨詢。醫(yī)調(diào)委調(diào)解員對案情中的問題通過電話、傳真或微信，請專家根據(jù)醫(yī)療糾紛案例中現(xiàn)有資料對相關(guān)問題給予解答。

并且，在該學(xué)者的研究結(jié)果中，已經(jīng)開展專家咨詢醫(yī)調(diào)委的215份“調(diào)查問卷”，簡單統(tǒng)計(jì)了專家咨詢對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的作用和效果的評價（見圖1）。從表可知，大多數(shù)單位對專家咨詢的作用和效果給予了積極肯定。

其三，偏向性調(diào)解。盡管醫(yī)調(diào)委強(qiáng)調(diào)中立性，但是對政府而言，真正對社會秩序構(gòu)成挑戰(zhàn)的是患方的“醫(yī)鬧”活動，出于對維穩(wěn)的重視，醫(yī)調(diào)委往往以實(shí)質(zhì)正義為名，偏向性地保護(hù)患方的權(quán)利，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)提高賠償金額，作為患方“息鬧”的經(jīng)濟(jì)激勵。我們在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，這是一個常用的策略，如在說服患方的過程中，調(diào)解員會反復(fù)講類似“就是打贏官司也得不到這么多賠償”的話；或者計(jì)算出法定賠償金額后，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在此基礎(chǔ)上再增加一部分金額；或者，在專家咨詢會上，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的歸責(zé)“就高不就低”；等等。

盡管在公立醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范改革中，上述三種制度各有利弊，但是，醫(yī)調(diào)委為了緩解醫(yī)患沖突對這三種制度進(jìn)行的策略選擇，某種程度上能夠?qū)崿F(xiàn)其設(shè)立之初的部分目標(biāo)。

醫(yī)調(diào)委的不足

公眾對醫(yī)調(diào)委認(rèn)知不足并質(zhì)疑其獨(dú)立性。

從各地的調(diào)研情況來看，公眾對醫(yī)調(diào)委的認(rèn)知缺乏，對醫(yī)療糾紛人民調(diào)解的范圍、意義和工作程序等了解程度較低，患者大多數(shù)是在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，在醫(yī)院糾紛調(diào)解員的引導(dǎo)和講解下才知道醫(yī)調(diào)委的存在。而且，很多醫(yī)調(diào)委成立多年也沒有建立自己的官方網(wǎng)站，宣傳力度不夠。

不過，各地醫(yī)調(diào)委的模式不盡相同，有的隸屬于保險公司，有的隸屬于司法局。雖然醫(yī)調(diào)委和衛(wèi)生行政主管部門已經(jīng)不存在上下級關(guān)系，但是大部分還是依托于保險公司或司法行政部門，其獨(dú)立性受到質(zhì)疑。個別地方政府行政部門甚至直接干預(yù)醫(yī)調(diào)委的工作，或者在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，無視當(dāng)事人的意愿，要求醫(yī)調(diào)委強(qiáng)行介入。

醫(yī)調(diào)委的工作機(jī)制中專家咨詢存在不足。

上海市浦東新區(qū)專業(yè)人民調(diào)解中心專家牽頭組織的調(diào)研團(tuán)隊(duì)在2016—2018年通過調(diào)查問卷、實(shí)地考察、專家訪談、指導(dǎo)試點(diǎn)工作等方法，對國內(nèi)31個升級行政區(qū)的醫(yī)調(diào)委開展專家咨詢狀況進(jìn)行了抽樣調(diào)查，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析與總結(jié)。從實(shí)際入選的國內(nèi)254份“調(diào)查問卷”來看，有215個地區(qū)在醫(yī)療糾紛人民調(diào)解中開展了專家咨詢，開展率為84.6%（215/254）；有39個地區(qū)未開展專家咨詢，占15.4%（39/254）?？梢哉f國內(nèi)大部分地區(qū)的醫(yī)調(diào)委已經(jīng)開展了專家咨詢工作。但是，從收集的資料發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)各個地區(qū)間存在著較大的差別，例如江蘇、浙江兩省開展率為96.2%（25/26），明顯高于青海、寧夏兩省區(qū)的45.5%（5/11）。

醫(yī)調(diào)委和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接不足。

醫(yī)調(diào)委可以在某種程度上把醫(yī)療糾紛的后續(xù)處理從院內(nèi)引導(dǎo)至院外，避免其影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常秩序。由于醫(yī)療糾紛治理設(shè)計(jì)部門較多，如何實(shí)現(xiàn)不同部門間既有明確分工，又能有效銜接，關(guān)系到整體治理的有效程度。有研究表明，醫(yī)患糾紛治理中100%規(guī)定了部門分工，只有58.1%規(guī)定了部門協(xié)作。由于部門之間如何協(xié)同、如何銜接配合，規(guī)定得不夠細(xì)致和明確，便導(dǎo)致醫(yī)患糾紛治理的結(jié)構(gòu)性框架缺乏必要的調(diào)適和維護(hù)，不能及時跟蹤和處理帶有共性的問題。

醫(yī)調(diào)委的工作程序有待規(guī)范。

現(xiàn)行的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療風(fēng)險管理工作均存在“重事后處理、輕事前防范”的問題，醫(yī)調(diào)委參與醫(yī)療糾紛大多是在接到醫(yī)患雙方或者一方報(bào)告后才開始介入，對于糾紛的預(yù)防作用不明顯。

1 通過醫(yī)調(diào)委對醫(yī)患糾紛的調(diào)解，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范正成為各地的共識。

醫(yī)調(diào)委因?yàn)檎{(diào)解過程缺乏公開透明性及工作缺乏有效監(jiān)管，也使得其在參與公立醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范中難以發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

醫(yī)調(diào)委參與改革的具體措施

激勵醫(yī)調(diào)委參與公立醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范改革的措施如下：

第一，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)調(diào)委的經(jīng)費(fèi)保障制度。為充分發(fā)揮醫(yī)調(diào)委在化解醫(yī)療糾紛、維護(hù)社會穩(wěn)定中的獨(dú)特作用，確保調(diào)解工作的中立性和公信力，醫(yī)調(diào)委的辦公場所、人員配備、經(jīng)費(fèi)保障等由政府解決。上海市醫(yī)調(diào)委的經(jīng)費(fèi)來自市區(qū)兩級政府財(cái)政，納入政府預(yù)算。天津市也在其《醫(yī)療糾紛處置辦法》中規(guī)定：“醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會的設(shè)立及其組成人員，依法向司法行政部門備案，其工作經(jīng)費(fèi)和人民調(diào)解員的補(bǔ)貼費(fèi)用由財(cái)政予以保障。人民調(diào)解委員會調(diào)解醫(yī)療糾紛不收取費(fèi)用。”

第二，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對醫(yī)調(diào)委的人員保障。為了保障醫(yī)調(diào)委的中立性，對于醫(yī)調(diào)委的工作人員，各地區(qū)都進(jìn)行了明確的規(guī)范。如上海市人民調(diào)解員主要是來自社會，一般多是由退休人員擔(dān)任，不是屬于在職的醫(yī)生或者說政府工作人員，都是普通市民，調(diào)解活動不受任何組織和個人的干涉。

第三，應(yīng)當(dāng)加大對醫(yī)調(diào)委的政府支持力度?！搬t(yī)調(diào)委”雖然具有自治組織性質(zhì)，但其成立與管理依然離不開政府及其相關(guān)部門的支持和指導(dǎo)，政府及其相關(guān)部門的介入是影響醫(yī)調(diào)委調(diào)解功能發(fā)揮的關(guān)鍵因素之一。在這一過程中，可以劃分為兩個維度四個象限。其中介入程度可以分為高度介入和低度介入；介入方式上可以分為直接介入和間接介入。因此，政府部門及其相關(guān)部門可以采用四種模式對醫(yī)調(diào)委進(jìn)行監(jiān)管，即直接的高度介入、直接的低度介入、間接的高度介入和間接的低度介入。

2 醫(yī)調(diào)委可以在某種程度上把醫(yī)療糾紛的后續(xù)處理從院內(nèi)引導(dǎo)至院外，避免其影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常秩序。

第四，應(yīng)當(dāng)賦予醫(yī)調(diào)委委托鑒定的權(quán)力。很多地方醫(yī)調(diào)委在工作中僅有委托專家評議的權(quán)力，并無委托鑒定的權(quán)力，而實(shí)踐中往往存在醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療損害鑒定雙軌制的情形。很多醫(yī)療糾紛案件，最后走向可能都是鑒定，而在醫(yī)調(diào)委調(diào)解階段卻未能啟動鑒定程序，導(dǎo)致案件陷入僵局。由于前述醫(yī)調(diào)委存在的問題和短板，調(diào)解醫(yī)患糾紛可能達(dá)不到預(yù)期的效果，久而久之，醫(yī)患雙方遇到糾紛都繞開醫(yī)調(diào)委直接起訴。

第五，應(yīng)當(dāng)激勵醫(yī)調(diào)委和其他相關(guān)主體之間形成多元主體的協(xié)同合作。首先，糾紛發(fā)生后，公安、醫(yī)院、醫(yī)調(diào)委要密切溝通，共同將不滿的、情緒化的民眾引導(dǎo)到法律允許的軌道中來；其次，醫(yī)調(diào)委在調(diào)解過程中遇到法律適用等問題可以咨詢法院，而法院認(rèn)為適合醫(yī)調(diào)委調(diào)解的案件可以委托醫(yī)調(diào)委調(diào)解，如果調(diào)解失敗，應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)醫(yī)患雙方進(jìn)入訴訟渠道，而不是將其重新推向社會或醫(yī)療機(jī)構(gòu)；再次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)調(diào)委和保險公司之間應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化相互之間的銜接，促進(jìn)調(diào)解順利進(jìn)行和及時足額賠付。2019年海南省醫(yī)調(diào)委在處理醫(yī)鬧事件時，聯(lián)動公安、政法委，甚至基層群眾組織如村委會等，成功避免了多起醫(yī)療糾紛不良事件的發(fā)生。

監(jiān)督醫(yī)調(diào)委參與公立醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范改革的措施。

第一，建立司法監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)調(diào)委參與公立醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范改革的司法實(shí)質(zhì)性審查。人民法院應(yīng)該成立相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制，建立合理合法的監(jiān)督機(jī)制以規(guī)范訴訟與調(diào)解機(jī)制的銜接，以達(dá)到更好解決糾紛的目的。

第二，加強(qiáng)對促使式調(diào)解機(jī)制的監(jiān)督。在公立醫(yī)院醫(yī)療安全管理和風(fēng)險防范改革問題中，醫(yī)調(diào)委作為醫(yī)患雙方信息共享、感情交流的平臺或媒介，可以為患方提供表達(dá)的機(jī)會，也可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員提供關(guān)于醫(yī)療糾紛解釋和道歉的途徑，將修復(fù)醫(yī)患關(guān)系作為調(diào)解的連接點(diǎn)，而不僅是讓患方獲得經(jīng)濟(jì)賠償。

第三，完善醫(yī)調(diào)委的調(diào)處工作制度。一是疏通機(jī)制，制定應(yīng)急處置措施，要求調(diào)解人員、保險公司第一時間趕赴現(xiàn)場，第一時間掌握糾紛情況，第一時間接觸當(dāng)事人，盡快控制事態(tài)。二是墊付機(jī)制，對醫(yī)院存在過錯的，首先通過專家評估測算最終賠償額，按測算總額的一定比例由醫(yī)療單位先行墊付。三是評估機(jī)制，充分發(fā)揮專家認(rèn)證、評估作用，依據(jù)糾紛事實(shí)和法律法規(guī)正確制定賠償方案，召集醫(yī)患雙方當(dāng)事人、代理人平等協(xié)商，公平公正簽訂賠償協(xié)議。

第四，平衡配置人民調(diào)解與訴訟的糾紛機(jī)制。如果投入相當(dāng)?shù)乃痉ㄙY源和立法資源平衡醫(yī)調(diào)委和訴訟之間的差距，可使訴訟和非訴機(jī)制得以流暢銜接，對我國的各種法務(wù)資源，以及醫(yī)調(diào)委作用的發(fā)揮都大有裨益。

第五，賦予醫(yī)調(diào)委調(diào)解協(xié)議法律執(zhí)行的效力。其一，調(diào)解協(xié)議經(jīng)過法院司法認(rèn)定后，給予其等同于裁判的強(qiáng)制執(zhí)行力。其二，通過該協(xié)議將醫(yī)調(diào)委協(xié)議和民事訴訟法銜接。其三，醫(yī)調(diào)委與民事訴訟相結(jié)合，有效地緩解司法審判的壓力。