新時代公立醫(yī)院精益化運(yùn)營管理探索與思考

文/孫鳳文 才娜

剖析目前公立醫(yī)院發(fā)展過程中存在的問題和面臨的挑戰(zhàn)，提出對策和解決措施，促進(jìn)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精益化管理，進(jìn)而推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

2021年6月4日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》。醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，勢必要求醫(yī)院實(shí)行精細(xì)化運(yùn)營管理模式。同時，醫(yī)院作為新一輪醫(yī)改的直接參與者和健康中國建設(shè)的主要載體，面臨著一系列挑戰(zhàn)，給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來了空前的壓力。

《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2021》顯示，全國2.35萬家非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年總計虧損1300億元，平均每家虧損高達(dá)553萬元。目前的運(yùn)營困難不全是由于疫情。這是系統(tǒng)性問題，藥品耗材零加成，檢查化驗(yàn)價格進(jìn)一步調(diào)減，外部支付方式改革和績效考核評價都是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在面對的問題。

自取消藥品加成、耗材加成后，帶量采購等系列舉措使醫(yī)院藥耗使用逐漸規(guī)范化、科學(xué)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入結(jié)構(gòu)變革，直接導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營陷入困局。

公立醫(yī)院運(yùn)營存在的問題

成本管控存在薄弱環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇不斷提高，新技術(shù)新設(shè)備投入使用，科研教學(xué)支出持續(xù)投入帶來的成本剛性增長，導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營成本居高不下；新冠肺炎疫情、大經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的不確定因素也給醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行帶來成本的增長。同時，因藥品加價取消等因素影響，醫(yī)院承擔(dān)了大部分的改革成本，政策性虧損未得到完全彌補(bǔ)，尚存一定的缺口。大部分醫(yī)院成本控制環(huán)節(jié)薄弱，更多注重的是成本的事后分析，成本管控并沒有貫穿于整個經(jīng)營管理的始終。

資源配置不均衡。醫(yī)院經(jīng)營問題的背后反映的是醫(yī)療行為和醫(yī)療質(zhì)量問題，醫(yī)院資源配置的合理程度和流程的優(yōu)化，直接決定效率和效益的提升。

醫(yī)療資源配置不均衡導(dǎo)致內(nèi)外科設(shè)置不協(xié)調(diào)，影

公立醫(yī)院運(yùn)營存在的問題

成本管控存在薄弱環(huán)節(jié)。

資源配置不均衡。

支付方式改革帶來新挑戰(zhàn)。

收入增長空間有限及含金量不高。

實(shí)現(xiàn)精益化管理的保障措施

成本、績效緊密融合，建立貫穿于醫(yī)院整個經(jīng)濟(jì)活動始終的成本管控體系。

以患者需求為導(dǎo)向，優(yōu)化資源配置。

騰籠換鳥，調(diào)學(xué)科，促進(jìn)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整。

建立與DRG支付模式相配套的績效分配 體系。

加強(qiáng)風(fēng)險控制、穩(wěn)步化解債務(wù)。響效率的提升，結(jié)合目前醫(yī)療發(fā)展模式的特點(diǎn)“內(nèi)科外科化，外科微創(chuàng)化”，內(nèi)外融合的契合度不斷提高，傳統(tǒng)的內(nèi)外科相對分離的模式造成患者就醫(yī)的不便，造成整體效率下降。

支付方式改革帶來新挑戰(zhàn)?？傤~預(yù)付制下的DRG（DIP）等醫(yī)保支付方式改革探索，標(biāo)志著中國醫(yī)療保障體系進(jìn)入精細(xì)化管理階段，配套跟進(jìn)的醫(yī)保資金監(jiān)管力度加大，促使醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)范有序。在此標(biāo)準(zhǔn)下，醫(yī)院經(jīng)營不善，虧損會變得日益嚴(yán)重，逐漸退出市場環(huán)境。如何調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性，確保醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營處于良性發(fā)展的軌道，科學(xué)有效的績效考核體系必不可少。故實(shí)行新標(biāo)準(zhǔn)之后醫(yī)院的成本核算，績效考核顯得尤為重要，現(xiàn)有的績效考核模式很難滿足目前經(jīng)營管理的需要。

收入增長空間有限及含金量不高。在醫(yī)院沒有空間擴(kuò)大床位增加的情況下，各大公立醫(yī)院收入增長幅度大幅下降，以某醫(yī)院為例，2016—2021年度，醫(yī)療收入平均增長率為9%；帶量采購、耗材加價等政策性因素的影響下，加之疫情防控常態(tài)化的大環(huán)境，收入幾乎無增長空間；同時，各公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入占比普遍不高。公開數(shù)據(jù)顯示，2012年，公立醫(yī)院藥品收入占總收入的44.3%，醫(yī)療服務(wù)性收入占比25.6%。2020年取消藥品加成、壓縮流通渠道之后，藥占比降到了30.6%。但醫(yī)療服務(wù)性收入占比僅提升到28.5%，醫(yī)院的運(yùn)營壓力進(jìn)一步加大，收入的含金量亟須提升。

實(shí)現(xiàn)精益化管理的保障措施

醫(yī)院的生存基點(diǎn)要調(diào)整到以現(xiàn)金流和收支結(jié)余（企業(yè)里所謂的利潤）為中心，不能以單純的醫(yī)療收入和工作量為目標(biāo)。調(diào)結(jié)構(gòu)，促發(fā)展，醫(yī)院的發(fā)展模式也需要與全球經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整步伐保持一致，把醫(yī)院能“活”下來作為最主要的綱領(lǐng)，把寒氣傳遞給每一個科室。醫(yī)療發(fā)展模式要走模塊化的發(fā)展道路，即打造系列中心，化零為整，聚焦在幾個關(guān)鍵科室提升競爭力，起到引領(lǐng)和示范效應(yīng)。

成本、績效緊密融合，建立貫穿于整個醫(yī)院整個經(jīng)濟(jì)活動始終的成本管控體系。加強(qiáng)成本核算和成本管控，事前管控和事后核算監(jiān)督雙管齊下，同時緊密結(jié)合績效考核，發(fā)揮績效考核的杠桿作用，精確計算各科室對醫(yī)院的貢獻(xiàn)程度，進(jìn)而重新規(guī)劃和配置資源。

對于成本管控，要借助信息化載體，在原有醫(yī)院成本核算的基礎(chǔ)之上，對醫(yī)院大量繁雜數(shù)據(jù)進(jìn)行有針對性的篩選，對異常的成本增減變化及結(jié)構(gòu)變化分析原因及影響因素，并提出改進(jìn)措施，使各項(xiàng)成本從產(chǎn)生到控制，實(shí)行閉環(huán)管理，建立一整套符合現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的成本控制信息系統(tǒng)。各臨床科室指派專人作為成本核算聯(lián)絡(luò)員，定期填報臨床成本數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的可靠性和及時性，使成本核算與臨床工作緊密銜接。細(xì)化作業(yè)單元，針對每個單元成本產(chǎn)生的原因、過程進(jìn)行全過程追溯，有針對性地進(jìn)行分析、管控。

以患者需求為導(dǎo)向，優(yōu)化資源配置。以疾病為中心，通過打造各個醫(yī)療中心，將醫(yī)療資源進(jìn)一步整合，進(jìn)而形成一站式疾病診療中心、大急診模式下的各個疾病中心，滿足患者交叉式的就醫(yī)需求。以方便患者、提升效率為目標(biāo)，打造“一站式”醫(yī)療服務(wù)新模式，實(shí)現(xiàn)門診預(yù)約、住院、患者管理一站通辦。

騰籠換鳥，調(diào)學(xué)科，促進(jìn)收入結(jié)構(gòu)調(diào)整。以國家績效考核指標(biāo)為導(dǎo)向，通過科室調(diào)整，做強(qiáng)內(nèi)科，做大外科，提高醫(yī)療服務(wù)性收入占比，提高收入的含金量，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。

尋求體制機(jī)制創(chuàng)新，打通科研成果轉(zhuǎn)化的最后一公里，積極推動新技術(shù)的臨床應(yīng)用，增加收入增長點(diǎn)；門急診流程進(jìn)一步優(yōu)化，打造“一科一策”的運(yùn)營模式，彰顯專科特色，各科室形成錯位發(fā)展的局面；充分發(fā)揮醫(yī)院品牌優(yōu)勢，提升醫(yī)院的軟實(shí)力，運(yùn)營模式實(shí)行專家治院，減少行政干預(yù)，賦予科室主任充分的自主權(quán)和決策權(quán)，形成具有?？铺攸c(diǎn)的發(fā)展之路。

建立與DRG支付模式相配套的績效分配體系。充分考量DRG數(shù)據(jù)結(jié)果應(yīng)用于院內(nèi)的績效管理和質(zhì)量考核中，不僅需要從工作量、服務(wù)效率、醫(yī)療費(fèi)用等多個維度選取考核指標(biāo)，還要在病案首頁數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行DRG分組質(zhì)控，規(guī)范病案首頁的填寫,通過不斷優(yōu)化DRG績效考核體系幫助醫(yī)院進(jìn)行病種成本績效評價,提高醫(yī)療服務(wù)能力。

在現(xiàn)有績效分配模式的基礎(chǔ)上，逐步探索出適應(yīng)DRG醫(yī)保支付下的績效分配體系。同時，以國家三級公立醫(yī)院績效考核工作為指引，科學(xué)運(yùn)用績效考核結(jié)果，建立與績效考核相結(jié)合的獎懲機(jī)制，發(fā)揮績效考核“指揮棒”作用，擴(kuò)大和細(xì)化考核標(biāo)準(zhǔn)，確保績效考核工作落到實(shí)處。

將質(zhì)量管理納入績效考核體系，實(shí)現(xiàn)激勵和約束的結(jié)合，這樣有效地把激勵與控制、功利性與公益性、個體與整體等諸多因素結(jié)合起來，從而確保醫(yī)護(hù)與個體、科室與醫(yī)院、醫(yī)院與患者之間的各方利益都能在醫(yī)療過程中得以實(shí)現(xiàn)。

根據(jù)績效考核指標(biāo)和自評結(jié)果，調(diào)整完善內(nèi)部績效考核和薪酬分配方案，實(shí)現(xiàn)外部績效考核引導(dǎo)內(nèi)部績效考核，推動醫(yī)院科學(xué)管理。

加強(qiáng)風(fēng)險控制、穩(wěn)步化解債務(wù)。按照“尊重歷史、鎖定存量、分類處理、逐步化解”的原則，對符合政策的公立醫(yī)院長期債務(wù)，積極申請財政專項(xiàng)資金予以化解，對一般性債務(wù)及利息給予專項(xiàng)貼息補(bǔ)助，保障公立醫(yī)院健康可持續(xù)運(yùn)行。公立醫(yī)院須嚴(yán)格落實(shí)國務(wù)院關(guān)于公立醫(yī)院舉債建設(shè)的有關(guān)規(guī)定，強(qiáng)化舉債建設(shè)和購置大型醫(yī)用設(shè)備管控。在醫(yī)療配置的進(jìn)度和力度上注意節(jié)奏和適度，防止一味追求“高精尖”，對配置過程中有可能產(chǎn)生的不利因素有所防范，在發(fā)揮“市場” 作用的同時，不放棄行政手段，避免債務(wù)總體規(guī)模的擴(kuò)大。

綜上，在疫情防控常態(tài)化下，結(jié)合醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和醫(yī)院自身發(fā)展的需要，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行情況既是一種壓力，也是一種挑戰(zhàn)。在此背景下，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作者須具備前瞻性的思維和憂患意識，確保醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行平穩(wěn)有序。

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注重患者需求優(yōu)化資源配置

1 建立靈活高效的病床管理機(jī)制，實(shí)行“全院一張床”管理，合理調(diào)配醫(yī)院床位資源，提升門急診患者入院率。

2 建立高效靈活的選人用人機(jī)制，充分利用信息化手段和購買第三方服務(wù)等形式，逐步減少后勤行管等醫(yī)療輔助部門人員，用人導(dǎo)向充分向臨床一線傾斜，逐步形成“倒金字塔”型的人員格局。

3 充分兼顧患者需求和科研水平提升，注重防止單純追求“高大上”，而影響廣大患者的就醫(yī)需求，充分考量臨床科室對設(shè)備需求的輕重緩急程度，精準(zhǔn)配備，保證臨床基本需求。

4 拓寬醫(yī)療服務(wù)廣度，穩(wěn)步推進(jìn)高水平醫(yī)聯(lián)體及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)，帶動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)協(xié)調(diào)發(fā)展，推動資源配置依據(jù)科室發(fā)展、學(xué)科地位等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置效益最大化和效率最優(yōu)化。