腔鏡輔助鎖骨下途徑甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露及保護*

蔡麗生 蔡銘智 高金輝 陳秋賢 徐 立

(福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院普外科，漳州 363000)

·臨床論著·

腔鏡輔助鎖骨下途徑甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露及保護*

蔡麗生 蔡銘智**高金輝 陳秋賢 徐 立

(福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院普外科，漳州 363000)

目的探討腔鏡甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)的暴露和保護的可行性。方法2006年10月～2013年11月對46例甲狀腺腫瘤采用免注氣鎖骨下途徑腔鏡手術(shù)，經(jīng)鎖骨下區(qū)向上沿頸闊肌深面分離至頸部，部分橫斷頸前肌群，暴露甲狀腺后方喉返神經(jīng)，完整切除腫瘤。結(jié)果46例腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時間(53.5±8.7)min，出血量(20.5±10.5)ml。46例暴露頸段喉返神經(jīng)，未見變異的喉不返神經(jīng)。術(shù)后2例出現(xiàn)聲音嘶啞，營養(yǎng)神經(jīng)治療2周后痊愈。2例術(shù)中冰凍病理檢查甲狀腺乳頭狀癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中轉(zhuǎn)行淋巴結(jié)清掃；分別隨訪21、44個月，無腫瘤復發(fā)。44例行甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后病理：32例甲狀腺腺瘤，12例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，隨訪時間1～84個月，平均45.6月，術(shù)后每6個月復查彩超及甲狀腺功能，均無腫瘤復發(fā)及甲狀腺功能低下。結(jié)論腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)暴露頸段喉返神經(jīng)可行、安全。

腔鏡； 甲狀腺手術(shù)； 喉返神經(jīng)

傳統(tǒng)經(jīng)頸部行甲狀腺腫瘤切除術(shù)由于在頸部留下瘢痕影響美觀，經(jīng)鎖骨下途徑腔鏡輔助下甲狀腺切除手術(shù)在頸部不留瘢痕，越來越受患者青睞，該途徑手術(shù)具有美容、手術(shù)安全等優(yōu)點[1]。隨著病例的積累，我們探討在部分病人顯露頸段喉返神經(jīng)以避免損傷該神經(jīng)，本文回顧分析我科2006年10月～2013年11月98例免注氣鎖骨下途徑腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)的臨床資料，其中46例暴露頸段喉返神經(jīng)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，女44例，男2例。年齡16～46歲，(28.9±8.8)歲。均以發(fā)現(xiàn)頸部腫物為癥狀入院，病灶直徑3～4.2 cm，平均3.5 cm。彩超檢查提示單側(cè)甲狀腺占位病變，左側(cè)20例，右側(cè)26例。

腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)病例選擇標準：觸診腫塊直徑<5 cm，質(zhì)地較軟，彩超檢查腫瘤邊界清楚，臨床上為良性腫瘤可能性大。

喉返神經(jīng)探查病例選擇標準：腫瘤>3 cm需要行腺體次全切除或全切除，或腫瘤位于腺體后方可能緊貼喉返神經(jīng)者。

1.2 方法

雙側(cè)頸叢阻滯(14例)或全身麻醉(32例)。取仰臥位、頭部正中、肩部略墊高。術(shù)者位于患者病灶側(cè)，可坐位或立位；扶鏡者站于術(shù)者同側(cè)，一助站于對側(cè)。取病灶側(cè)鎖骨切跡下1～4橫指處橫行切口，長2～4 cm。局麻者加用1%利多卡因局部浸潤麻醉后切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，先用高頻電刀沿頸闊肌深面向上分離皮瓣至胸鎖乳突肌下緣，然后使用超聲刀沿頸闊肌深面分離皮瓣，范圍外側(cè)至胸鎖乳突肌外緣，內(nèi)側(cè)至對側(cè)頸前肌，上方達甲狀軟骨水平，分離過程可使用特制的長小拉鉤向上牽拉切口顯露深部操作空間。辨認出胸鎖乳突肌，用長彎鉗向外牽拉該肌肉，超聲刀分離出與頸前肌群間隙，用7號縫線把胸鎖乳突肌縫合后向外側(cè)牽拉，在腫瘤下方平面使用超聲刀橫斷頸前肌群至頸白線，并沿頸白線上下分離切開顯露出患側(cè)甲狀腺，向上輕拉甲狀腺，顯露出下極，超聲刀切斷甲狀腺下動靜脈及甲狀腺中靜脈，分離切斷甲狀腺峽部，沿背側(cè)分離甲狀腺，注意保留部分腺體背側(cè)或沿腫瘤包膜外鈍性分離開周圍組織，避免損傷喉返神經(jīng)或誤切除甲狀旁腺，腫瘤>3 cm或腫瘤靠近后方氣管食管溝，我們常規(guī)顯露頸段喉返神經(jīng)。最后處理上極，根據(jù)腫瘤位置不同可考慮是否保留部分上極腺體。完整切除腫瘤及周圍部分腺體組織。

喉返神經(jīng)的暴露：對符合喉返神經(jīng)探查適應證的患者我們常規(guī)顯露喉返神經(jīng)并加以保護，顯露方法：在甲狀腺假被膜下鈍性分離出腺體后，先游離并切斷甲狀腺中靜脈，顯露出甲狀腺中下極，于氣管表面分離腺體斷離峽部，將腺體向?qū)?cè)牽引，患側(cè)甲狀腺背面尋找甲狀腺下動脈(圖1)，注意其前方是否有喉返神經(jīng)或喉不返神經(jīng)通過。如果未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)橫跨，超聲刀斷離后在內(nèi)鏡下用中彎鉗鈍性分離，在下動脈平面以下0.5～1.0 cm范圍內(nèi)的氣管食管溝處尋找喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)呈白色、發(fā)光、條索狀，直徑1.5～2.0 mm，表面常伴血管，于神經(jīng)表面鈍性分離向上追蹤至入喉處(圖2)，注意喉返神經(jīng)可以較早發(fā)出分支，避免損傷。分離過程中如果出現(xiàn)滲血可先用小紗布壓迫止血，避免盲目鉗夾或凝傷喉返神經(jīng)，待止血后繼續(xù)分離，分離開神經(jīng)后，可用小塊濕紗布墊于上方保護避免超聲刀繼續(xù)分離時熱損傷。

圖1 甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)關系 圖2 喉返神經(jīng)入喉處

2 結(jié)果

46例腔鏡下完成手術(shù)，手術(shù)時間(53.5±8.7)min，出血量(20.5±10.5)ml。2例術(shù)中冰凍病理檢查為甲狀腺乳頭狀癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中轉(zhuǎn)開放行淋巴結(jié)清掃。46例顯露頸段喉返神經(jīng)，未發(fā)現(xiàn)變異的喉不返神經(jīng)。2例術(shù)后出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞，甲鈷胺(彌可保)肌注營養(yǎng)神經(jīng)治療2周后聲音恢復，請耳鼻喉科會診見聲帶活動良好。2例中轉(zhuǎn)行甲狀腺癌根治性切除者，術(shù)后長期口服左旋甲狀腺素片控制TSH 0.1 ～1.0 mU/L(正常值0.34～5.60 mU/L)，分別隨訪21、44個月，無腫瘤復發(fā)。44例行甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后病理：32例甲狀腺腺瘤，12例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，隨訪42例，隨訪時間1～84個月，平均45.6月，術(shù)后每6個月復查彩超及甲狀腺功能，無腫瘤復發(fā)及甲狀腺功能低下。

3 討論

關于甲狀腺手術(shù)是否顯露喉返神經(jīng)存在爭議。有學者認為考慮由于喉返神經(jīng)變異較多，且腫瘤可能與神經(jīng)粘連導致神經(jīng)走向發(fā)生變化，只有顯露喉返神經(jīng)，才能確保喉返神經(jīng)不被損傷；但是部分學者認為顯露喉返神經(jīng)增加喉返神經(jīng)損傷的機會，同時可能引起喉返神經(jīng)缺血、水腫，建議采用保留喉返神經(jīng)周圍少量腺體避免損傷喉返神經(jīng)區(qū)域的保護方法。目前，國內(nèi)外大部分文獻贊同常規(guī)顯露喉返神經(jīng)[2，3]。腔鏡甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)一過性麻痹的發(fā)生率達3%左右[4，5]，所以我們認為腔鏡甲狀腺手術(shù)過程中顯露頸段喉返神經(jīng)還是有必要的，特別是腫瘤較大或位于后方緊鄰氣管食管溝的病人，由于腔鏡有放大作用，視野更清楚，我們經(jīng)驗表明顯露喉返神經(jīng)是安全、可行的。

喉返神經(jīng)大多數(shù)位于氣管、食管溝內(nèi)，右側(cè)喉返神經(jīng)發(fā)自于右側(cè)迷走神經(jīng)后溝繞右側(cè)鎖骨下動脈后走行于右側(cè)食管溝，一般位置較淺但是變異較多；左側(cè)喉返神經(jīng)發(fā)自左側(cè)迷走神經(jīng)后溝繞主動脈溝走行左側(cè)氣管食管溝后方，較深，較為固定；兩側(cè)喉返神經(jīng)多與甲狀腺下動脈相交叉，向上行走于環(huán)甲關節(jié)下方入喉室。因此，常以甲狀腺下動脈作為喉返神經(jīng)的定位標記。但是喉返神經(jīng)變異較多，與甲狀腺下動脈并無恒定的解剖關系，有時喉返神經(jīng)可以走行于甲狀腺下動脈外側(cè)，甚至部分喉返神經(jīng)可以由頸段迷走神經(jīng)發(fā)出后直接橫向走行進入喉部；但是多數(shù)喉返神經(jīng)都從環(huán)甲關節(jié)下方入喉室，所以甲狀腺軟骨后下角是喉返神經(jīng)入喉處比較固定的定位標記，有時也可以自喉返神經(jīng)入喉處開始尋找喉返神經(jīng)，找到喉返神經(jīng)后再沿神經(jīng)表面向下分離全程暴露喉返神經(jīng)。本組46例暴露喉返神經(jīng)都是先找到甲狀腺下動脈后再從氣管食管溝找到喉返神經(jīng)，顯露并加以保護。

2例術(shù)后出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞，給以神經(jīng)營養(yǎng)藥物予治療后治愈，耳鼻喉科會診見雙側(cè)聲帶活動正常。術(shù)后聲音嘶啞可能是由于暴露喉返神經(jīng)過程中超聲刀的熱損傷或分離后神經(jīng)缺血、水腫所致。傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)的損傷主要原因是解剖不清楚，腫瘤較大與神經(jīng)粘連，或出血后盲目縫扎止血損傷神經(jīng)所致；特別是喉返神經(jīng)入喉處經(jīng)常有小動脈穿過，分離過程容易出血，在未分清神經(jīng)位置的情況下盲目電凝或縫扎很容易導致神經(jīng)損傷；腔鏡下手術(shù)多數(shù)由于術(shù)中出血視野不清盲目鉗夾、術(shù)中過度牽拉、超聲刀的熱損傷等引起的。如何避免在腔鏡行甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)，我們有以下體會：①選擇合適的病例開展腔鏡手術(shù)，特別是在早期階段，對于腫瘤較大(>5 cm)患者，由于空間局限，暴露困難應避免行腔鏡下手術(shù)。②是否顯露喉返神經(jīng)因該個體化處理，對于腫瘤較大、周圍有明顯炎癥粘連或腫瘤靠近背面氣管食管溝者應常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。 ③首選甲狀腺下動脈作為喉返神經(jīng)的定位標志，由于甲狀腺下動脈周圍的組織較為疏松，且喉返神經(jīng)多數(shù)從其后方垂直上行，顯露并斷離甲狀腺下動脈后，可以減少甲狀腺血供，減少暴露神經(jīng)過程中的出血。④鈍性分離顯露出喉返神經(jīng)后，可沿神經(jīng)淺面上下輕輕鈍性分離使甲狀腺與神經(jīng)分離開，如遇出血可先用小紗布暫時壓迫止血，應避免出血情況下使用超聲刀盲目止血，可能由于血液加熱后燙傷神經(jīng)。⑤分離開神經(jīng)后，使用用超聲刀斷離甲狀腺組織應注意超聲刀與喉返神經(jīng)的距離，避免距離過近。Maeda等[6]報道超聲刀頭與喉返神經(jīng)太近(3 mm)可引起暫時性喉返神經(jīng)麻痹，建議超聲刀頭與喉返神經(jīng)的安全距離保持為5mm，也可以在神經(jīng)表面用小塊濕紗布覆蓋隔離開超聲刀燒灼點。⑥喉返神經(jīng)可能較早發(fā)出多個分支，對于可疑喉返分支應注意保護避免損傷。⑦應警惕喉返神經(jīng)的變異情況，特別是喉返神經(jīng)騎跨于甲狀腺下動脈的外側(cè)及喉不返神經(jīng)的出現(xiàn)，該變異神經(jīng)經(jīng)頸段迷走神經(jīng)發(fā)出后橫向進入喉部，途徑較短，多數(shù)未走行于氣管食管溝，應注意辨認。

無論開放或腔鏡甲狀腺手術(shù)，損傷喉返神經(jīng)導致術(shù)后聲音嘶啞是一種常見且較為嚴重的并發(fā)癥。鎖骨下途徑行腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)已經(jīng)證明是的一種安全、可行的手術(shù)方式，由于經(jīng)側(cè)方進入甲狀腺周圍可以較其他經(jīng)中央入路如乳暈途徑等更容易顯露氣管食管溝的喉返神經(jīng)，經(jīng)驗證明該術(shù)式必要時顯露喉返神經(jīng)是其優(yōu)勢，是可靠、安全的。

1 蔡麗生,蔡銘智,徐 宏,等.免注氣鎖骨下途徑腔鏡輔助甲狀腺腫瘤切除術(shù)34例.中國微創(chuàng)外科雜志, 2009,9 (9)：784-786.

2 王 波,徐旭東, 劉 寧,等.腔鏡甲狀腺切除術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13 (6):560-562.

3 Ardito G, Revelli L, DAlatri L, et al. Revisited anatomy of the re-current laryngeal nerves,Am J Surg, 2004, 187(2):249-253.

4 Tan CT, Cheah WK, Delbridge L. “Scarless”( in the neck ) endoscopic thyroidectomy (SET): an evidence-based review of published techniques. World J Surg,2008,32(7):1349-1357.

5 Barczyński M, Konturek A, Stopa M,et al. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: seven-year experience with 240 cases. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne,2012,7(3):175-180.

6 Maeda S, Shimizu K, Minami S, et al. Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases. Biomed Pharmacother, 2002,56(Suppl 1):S92-S95.

(修回日期：2014-03-21)

(責任編輯：李賀瓊)

ExperienceofExposureofRecurrentLaryngealNerveduringInfraclavicularApproachEndoscopicThyroidectomy

CaiLisheng,CaiMingzhi,GaoJinhui,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhangzhouMunicipalHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

CaiMingzhi,E-mail:30847867@163.com

ObjectiveTo evaluate the feasibility and the safety of exposuring the recurrent laryngeal nerve during infraclavicular approach endoscopic thyroidectomy with gasless method.MethodsWe retrospectively analysed 46 patients from October 2006 to November 2013, who underwent gasless endoscopic thyroidectomy via infraclavicular approach. After the dissection of the platysma muscle by way of the infraclavicular region, we resected part of the anterior cervical muscles and exposed the recurrent laryngeal nerve behind the thyroid. Then tumors were removed completely.ResultsAll of the 46 cases were successfully operated under endoscopic approach. The average time of operation was (53.5±8.7) min and intraoperative blood loss was (20.5±10.5) ml. The cervical segment of recurrent laryngeal nerve was exposed satisfactorily, without finding variations of the nerve. Two cases suffered temporary hoarseness and rapidly recovered after neurotrophic treatment for 2 weeks. Two patients were identified as having thyroid papillary carcinoma and matastasis during the operation, who were converted to open surgery for lymph node dissection. The 2 patients were followed up for 21 and 44 months, respectively, with no recurrence of the tumor. The pathological reports showed that 32 out of 44 cases were thyroid adenoma, 12 were nodular goiter. During follow-up visits for 1-84 months (mean, 45.6 months), the patients

ultrasonic and thyroid hormone examinations. None of the patients suffered from tumor recurrence or hypothyroidism.ConclusionIt is safe and reliable to expose the cervical segment of recurrent laryngeal nerve during infraclavicular approach endoscopic thyroidectomy with gasless method.

Endoscopy; Thyroidectomy; Recurrent laryngeal nerve

福建省衛(wèi)生廳青年科研課題(2008256)

R653

：A

：1009-6604(2014)07-0621-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2014.07.014

2013-12-22)

**通訊作者，E-mail：30847867@163.com