探討綜合干預(yù)機(jī)制對(duì)死亡病歷質(zhì)量的影響

孫曉軍

探討綜合干預(yù)機(jī)制對(duì)死亡病歷質(zhì)量的影響

孫曉軍

目的 探討建立綜合干預(yù)機(jī)制對(duì)死亡病歷質(zhì)量的影響。方法 為尋求提高病歷質(zhì)量的方法，建立綜合干預(yù)機(jī)制，河北邯鄲市中心醫(yī)院對(duì)病歷進(jìn)行l(wèi)年的有效干預(yù)，將抽取的干預(yù)前的235份死亡病歷與干預(yù)后的216份死亡病歷進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 干預(yù)措施對(duì)于減少死亡病歷主要缺陷項(xiàng)、提高甲級(jí)病案率、降低乙級(jí)病案率、杜絕丙級(jí)病歷具有明顯作用。結(jié)論 通過(guò)開(kāi)展綜合干預(yù)，建立完善的質(zhì)控體系和制度，從而可以切實(shí)提高死亡病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量。

死亡病歷；綜合干預(yù)機(jī)制；病歷質(zhì)量；環(huán)節(jié)質(zhì)量；醫(yī)療質(zhì)量；主要缺陷

近年來(lái)，隨著醫(yī)院管理體制的逐漸完善與提高，病歷書寫質(zhì)量也日益得到重視，因?yàn)椴v質(zhì)量的好壞能體現(xiàn)醫(yī)院的整體水平及醫(yī)生的整體素質(zhì)水平，而死亡病歷有別于其它病歷的特點(diǎn)，在于它更能真實(shí)反映一個(gè)醫(yī)院的管理和治療技術(shù)水平，同時(shí)病歷也是一種法律文書，是醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛的證據(jù)，所以為提高病歷內(nèi)涵，對(duì)其采取綜合干預(yù)措施極為重要。本研究通過(guò)對(duì)本院病歷質(zhì)量進(jìn)行綜合干預(yù)措施，并觀察其對(duì)病歷質(zhì)量的影響，以尋求提高死亡病歷質(zhì)量的有效機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2010年1月～2010年12月終末死亡病歷231份作為干預(yù)前的觀察對(duì)象。抽取2010年1月～2010年12月終末死亡病歷216份作為干預(yù)后的觀察對(duì)象。

1.2 干預(yù)方法 本次活動(dòng)以2011年為干預(yù)質(zhì)量年，建立綜合干預(yù)機(jī)制。干預(yù)前仍延續(xù)以往單一的不定時(shí)檢查處罰模式，進(jìn)行單環(huán)節(jié)監(jiān)督。干預(yù)后則釆用綜合干預(yù)措施進(jìn)行觀察與評(píng)估。綜合干預(yù)機(jī)制即從病歷運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)重奌為監(jiān)控點(diǎn)，進(jìn)行流水作業(yè)式對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行常態(tài)化監(jiān)控。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察干預(yù)前后死亡病歷的主要缺陷項(xiàng)及甲、乙、丙級(jí)病案率的變化情況。

1.4 評(píng)定方法 按照河北省衛(wèi)生廳發(fā)布的《河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則及病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》對(duì)每份病歷進(jìn)行評(píng)分及對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1 死亡病歷主要缺陷項(xiàng)的比較 干預(yù)前抽取終末死亡病歷231份，其中有問(wèn)題病歷187份，問(wèn)題率80.95%，主要缺陷項(xiàng)有1202個(gè)，平均每份問(wèn)題病歷有6.43項(xiàng)缺陷。干預(yù)后抽取終末死亡病歷216份，其中有問(wèn)題病歷85份，問(wèn)題率39.35%，主要缺陷項(xiàng)有209個(gè)，平均每份問(wèn)題病歷有2.46項(xiàng)缺陷。干預(yù)后死亡病歷的問(wèn)題病歷百分率及主要缺陷占總百分率均比干預(yù)前明顯減少（見(jiàn)表1）。

表1 干預(yù)前、后死亡病歷主要缺陷項(xiàng)比較

2.2 死亡病歷優(yōu)良率比較 根據(jù)評(píng)分結(jié)果，干預(yù)后甲級(jí)病案率明顯高于干預(yù)前，乙級(jí)病案率亦明顯減少，丙級(jí)病歷基本消失（見(jiàn)表2）。

表2 干預(yù)前后死亡病歷優(yōu)良率比較

3 討論

3.1 病歷是患者整個(gè)診療過(guò)程中原始情況的記錄，它不僅如實(shí)反映了患者的病情變化情況，同時(shí)也體現(xiàn)了一個(gè)醫(yī)院、一個(gè)科室和一個(gè)醫(yī)師的工作狀況、技術(shù)素質(zhì)、學(xué)術(shù)水平、醫(yī)療質(zhì)量及管理措施等醫(yī)院的整體管理水平。因此，抓好病歷質(zhì)量，尤其是死亡病歷質(zhì)量的書寫，也是加強(qiáng)醫(yī)院管理、提高醫(yī)院管理水平的重要措施。

3.2 現(xiàn)在醫(yī)院管理日益規(guī)范化，病歷質(zhì)量的書寫也要求提高到了一個(gè)新的高度，所以建立一套行之有效的機(jī)制尤為重要[1]，針對(duì)存在的問(wèn)題采取一系列切實(shí)可行的對(duì)策與措施以應(yīng)對(duì)目前的變化和要求。而提高病歷質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛中可能存在于病歷書寫過(guò)程中本身的瑕疵，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在法律維權(quán)中處于有利地位極其重要。

3.3 病歷質(zhì)量的提高不是一揮而就的，需要有一個(gè)完善過(guò)程。以往醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)只注重終末指標(biāo)管理，主要采取的形式是事后檢查，處罰后就完事的舊模式，對(duì)環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)注不夠，往往成效不顯著。現(xiàn)在本院改變了舊的理念，秉承了抓質(zhì)量應(yīng)從源頭、環(huán)節(jié)、過(guò)程、細(xì)節(jié)著手的理念[2]。從2011年開(kāi)始采用綜合干預(yù)措施，開(kāi)展病歷質(zhì)量年活動(dòng)，多管齊下，在病歷運(yùn)行的各個(gè)質(zhì)量環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控[3]，使病案質(zhì)量的控制系統(tǒng)化、流程化[4]。包括死亡病歷在內(nèi)的病歷質(zhì)量在一定程度上有了明顯提高，病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量較前也有了顯著提高。

3.4 病歷質(zhì)量的監(jiān)控首先從源頭抓起，加強(qiáng)全程監(jiān)控[5]。（1）加強(qiáng)13項(xiàng)核心制度的執(zhí)行，將其落深落實(shí)。（2）建立運(yùn)行病歷監(jiān)督制度。醫(yī)務(wù)科自行或組織臨床抽調(diào)人員，對(duì)各臨床科室架上運(yùn)行病歷每周定期檢查，加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，即時(shí)解決，將病歷書寫的缺陷消滅在萌芽之中。（3）繼續(xù)加強(qiáng)與完善病案室初審制度。對(duì)各臨床科室整理好的出院病歷在交到病案室歸檔之前由病案室整理組負(fù)責(zé)對(duì)病歷的出院順序進(jìn)行排列，并對(duì)缺頁(yè)、缺項(xiàng)、缺簽字等重大易遺漏項(xiàng)目進(jìn)行初步篩查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通知主管醫(yī)師限時(shí)修改。（4）完善病歷質(zhì)量考核制度，建立三級(jí)醫(yī)師病歷質(zhì)量獨(dú)立懲罰責(zé)任制度。針對(duì)部分醫(yī)師對(duì)病歷重視程度不夠，法律意識(shí)較淡薄，三級(jí)醫(yī)師檢查形同虛設(shè)，只簽字，不看內(nèi)容等情況，醫(yī)院對(duì)病歷進(jìn)行檢查及評(píng)估，1份病歷評(píng)估后，三級(jí)各醫(yī)師誰(shuí)的責(zé)任誰(shuí)承擔(dān)相應(yīng)部分，并進(jìn)行分別處罰，做到獎(jiǎng)懲分明，以此提高了各級(jí)醫(yī)師的責(zé)任心。同一級(jí)醫(yī)師第1次出現(xiàn)乙級(jí)、丙級(jí)病歷進(jìn)行罰款，第2次發(fā)現(xiàn)則撤銷1個(gè)月處方權(quán)，并暫調(diào)離臨床崗位到病案室進(jìn)行病歷審查工作，待期滿合格后返崗。（5）實(shí)行醫(yī)師全員培訓(xùn)制度。加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的培訓(xùn)工作，采用多種方式培訓(xùn)，調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)師的積極性。培訓(xùn)內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、法律、法規(guī)等項(xiàng)。對(duì)新分配來(lái)院的醫(yī)師進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，包括學(xué)習(xí)《河北省病歷書寫規(guī)范細(xì)則及病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等，并進(jìn)行終末病歷的審查工作，熟悉標(biāo)準(zhǔn)。（6）建立病歷質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，成立醫(yī)院醫(yī)療病案質(zhì)量管理委員會(huì)。由主管副院長(zhǎng)主持，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)管辦牽頭，形成醫(yī)療病案質(zhì)量管理委員會(huì)、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療病歷質(zhì)量控制小組組成三級(jí)質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。由各臨床科室二、三級(jí)醫(yī)師組成病歷審查小組，制定相關(guān)的病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及問(wèn)題的規(guī)范，負(fù)責(zé)出院醫(yī)療文件質(zhì)量的檢查，每次檢查結(jié)果醫(yī)務(wù)科備案，總結(jié)后反饋到科室，將檢查病歷的意見(jiàn)轉(zhuǎn)交給相關(guān)科室，科室主任對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行核實(shí)并簽字，限期組織科內(nèi)討論，查找問(wèn)題，制定整改措施，并追蹤觀察整改效果。對(duì)問(wèn)題科室檢查結(jié)果記入科室醫(yī)療綜合考評(píng)，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。（7）每季度組織全院優(yōu)秀病歷評(píng)比、展覽、觀摩、討論。聘請(qǐng)外院專家評(píng)審病歷或?qū)⒉v送到外院進(jìn)行評(píng)審，以便經(jīng)驗(yàn)交流，取長(zhǎng)補(bǔ)短。

本研究結(jié)果表明，綜合干預(yù)措施的實(shí)施對(duì)病歷各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制具有較好的作用，明顯提高了病歷的書寫質(zhì)量和內(nèi)涵，從而進(jìn)一步提高了醫(yī)療質(zhì)量。住院病歷甲級(jí)病案率逐漸升高，乙級(jí)及單項(xiàng)否決病歷比例逐漸下降，丙級(jí)病歷逐漸杜絕，包括死亡病歷在內(nèi)的病歷質(zhì)量在一定程度上有了明顯提高，病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量較前也有了顯著提高。所以，綜合干預(yù)機(jī)制監(jiān)管體系用于檢查病歷質(zhì)量行之有效，可操作性好。

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Objective To explore the effect of establishment of synthesis intervention mechanism on quality of death medical records in the hospital. Methods In order to seek the method to improve the quality of medical records, our hospital established the synthesis intervention mechanism, the medical records were the effective intervention of 1 years, will extract before the intervention fnem January to December 2010, 235 copies of death medical records with intervening postfrem January to December 2012, 216 copies of death medical records to carry on the contrast analysis. Results The intervention measure regarding the reduced death medical record main flaw item, enhances A-grade medical record rate, reduces the grade Bmedical record rate, ceases the class C medical record to have the obvious function. Conclusion Through the launch of comprehensive intervention, establish perfect quality control system and institution, which can effectively improve the connotation of death medical records quality.

Death medical records; Synthesis intervention mechanism; Quality of medical records; Link quality; Medical quality; Major deficiencies

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.008

河北 056001 河北邯鄲市中心醫(yī)院（孫曉軍）