截肢痛的治療

暖陽(yáng)

采訪嘉賓

杜冬萍，女。博導(dǎo)，醫(yī)學(xué)博士，留美博士后。上海市第六人民醫(yī)院主任醫(yī)師，疼痛科主任。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)疼痛治療專業(yè)委員會(huì)委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)專業(yè)委員會(huì)副主任委員以及《中華麻醉學(xué)雜志》和Anesthesia & Analgesia中文版等雜志通訊編委。擅長(zhǎng)多種慢性疼痛的非手術(shù)治療，對(duì)于椎間盤(pán)突出導(dǎo)致的頸肩上肢痛和腰腿痛（包括坐骨神經(jīng)痛）、老年人的慢性腰背痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛和后遺神經(jīng)痛、截肢后的殘肢痛以及幻肢痛、晚期腫瘤疼痛以及多種頑固性的疼痛采用先進(jìn)的介入治療新技術(shù)，取得了令人滿意的鎮(zhèn)痛效果。還承擔(dān)著上海市科委“啟明星”和“浦江計(jì)劃”等多項(xiàng)疼痛基礎(chǔ)研究課題，在神經(jīng)病理性疼痛產(chǎn)生和調(diào)控的脊髓機(jī)制研究方面取得多項(xiàng)成果。

《科學(xué)生活》：我們知道，截肢無(wú)疑對(duì)身心都是一種巨大的傷害，而且截肢以后也給日常生活帶來(lái)諸多不便。那么哪些情況下不得不進(jìn)行截肢呢？

杜主任：截肢最常見(jiàn)的原因是外傷，比如車(chē)禍引起的肢體嚴(yán)重?fù)p傷，肢體出現(xiàn)了壞死，最后不得不截肢。還有地震等自然災(zāi)害造成的肢體傷害，比如汶川地震，房屋倒塌造成肢體長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，引起肢體的壞死。還有的病人，因?yàn)楦鞣N疾病，比如糖尿病等，傷口發(fā)生炎癥、感染甚至出現(xiàn)壞疽而不得不截肢，以防止感染在全身的擴(kuò)散。如果血管出現(xiàn)閉塞，也會(huì)引起肢體缺血性壞死，而不得不截肢。還有就是肢體的腫瘤，有些情況在切掉腫瘤的同時(shí)，肢體也保不住了，不得不截肢。當(dāng)然，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)在有了保肢手術(shù)，但即使如此，手術(shù)對(duì)肢體仍然有很大的損傷。

《科學(xué)生活》：我們知道截肢會(huì)給病人的生活起居帶來(lái)很多不便，但鮮為人知的是，很多截肢的患者還常年忍受著常人無(wú)法想像的疼痛。你是這方面的專家，在平時(shí)的門(mén)診中，您是否也經(jīng)常遇到這種情況？

杜主任：截肢除了給病人的日常生活帶來(lái)不便之外，一部分人還會(huì)因?yàn)榻刂惓Ｍ纯?。在門(mén)診中我們也常碰到這樣的病例。一位56歲的女性病人，她在二十幾歲的時(shí)候由于工傷做了截肢手術(shù)。手術(shù)以后，肢體殘端幾乎整天都持續(xù)地在抽搐，同時(shí)伴有劇烈的疼痛。所以，她每天都要服用大量的強(qiáng)效止痛藥，這些止痛藥的副作用都很大，而且容易成癮。這種劇烈的殘肢痛對(duì)她生活的影響也非常大，使得她終生未嫁，一直為了殘肢痛而奔波于各大醫(yī)院。

還有一位52歲的男性病人，他是在結(jié)婚后不久的一次出差時(shí)發(fā)生了嚴(yán)重的車(chē)禍，同車(chē)的人有的還失去了生命，他還算幸運(yùn)，撿回一條命。但是，車(chē)禍造成他右下肢的股骨中斷，最后只能高位截肢。截肢給他的生活造成了不便，同時(shí)截掉肢體的殘端，在幾個(gè)月以后就發(fā)生了劇烈的疼痛。他自己形容這個(gè)疼痛，就像灼燒得很燙的金屬電棍戳到身體上的感覺(jué)，人會(huì)疼得跳起來(lái)。所以，每一次疼痛發(fā)作，他根本就沒(méi)辦法坐著或躺著。每一次發(fā)作時(shí)，他都要到外面去走，一方面分散注意力，另一方面走得累了，回來(lái)才可以小憩一會(huì)兒?？梢?jiàn)，病痛對(duì)他的身體和生活都帶來(lái)了很多影響。

還有一位67歲的女性，七八年前由于右下肢良性腫瘤，做了膝關(guān)節(jié)下面的截肢手術(shù)。手術(shù)以后，她感覺(jué)被截掉那側(cè)肢體的小腳趾陣發(fā)性的疼痛，而且疼痛發(fā)作的頻率越來(lái)越高。原來(lái)半年發(fā)作一次，后來(lái)3個(gè)月發(fā)作一次，再后來(lái)一兩個(gè)月就要發(fā)作一次。每次發(fā)作時(shí)疼痛都非常劇烈，都要服用兩粒散利痛。我們知道很多止痛藥和活血化瘀的中藥對(duì)胃的損傷都很大。當(dāng)她來(lái)看病的時(shí)候，吃兩片散利痛的效果已經(jīng)不是很好了，而且藥物還引起了嚴(yán)重的胃痛，已經(jīng)無(wú)法繼續(xù)再服用這種藥。

《科學(xué)生活》：截肢痛有哪些類(lèi)型，它們的臨床表現(xiàn)是什么？

杜主任：首先是截掉的肢體還有一個(gè)存在的感覺(jué)，比如手或腳被截掉以后，病人會(huì)一直感覺(jué)截掉的手或腳還在。并且，病人可以清楚地感覺(jué)到第一個(gè)手指在哪里，第二個(gè)手指在哪里等等。

還有，在殘肢的末端或殘肢周?chē)鷷?huì)有陣發(fā)性或持續(xù)性的疼痛，甚至是鉆心的疼痛。

再就是，已經(jīng)被截掉的肢體也會(huì)感覺(jué)到疼痛，我們稱之為幻肢痛。往往病人和家屬都很疑惑，明明肢體已經(jīng)截掉了，為什么它還會(huì)感覺(jué)痛？是不是疼得太久了精神也出現(xiàn)了問(wèn)題？其實(shí)，這種情況在截肢病人中還是有相當(dāng)比例的。比如說(shuō)，大腿被截掉了，病人卻還可以明顯地感覺(jué)到小腿的部位，或者腳底、腳趾的部位有劇烈的疼痛。

剛剛提到的那個(gè)67歲的女性病人，30多年前做了截肢手術(shù)，她就會(huì)清楚地感覺(jué)到自己已經(jīng)截掉的腳的外側(cè)會(huì)有陣發(fā)性的疼痛，而且疼的頻率越來(lái)越高，痛的程度越來(lái)越深。她自己描述，剛開(kāi)始出現(xiàn)疼痛的時(shí)候，她去醫(yī)院看，骨科醫(yī)生就給她再截掉一段肢體；過(guò)了幾年又痛了，就又截掉一段，一共截了兩次，就像剝粽子一樣，將殘肢修理一下，又可以緩解幾年，幾年以后疼痛又復(fù)發(fā)了，這給她的生活帶來(lái)了很大的影響。

《科學(xué)生活》：那么，為什么截肢以后會(huì)出現(xiàn)各種各樣的疼痛呢，其道理何在？

杜主任：截肢痛發(fā)生的比例還是很高的，但是到目前為止，其疼痛的確切原因還不是很清楚。一些臨床資料表明，如果這個(gè)病人是雙側(cè)截肢的話，出現(xiàn)截肢痛的比例比單側(cè)截肢的人要高。還有一個(gè)奇怪的現(xiàn)象是，對(duì)于由于各種各樣原因而截肢的孩子來(lái)說(shuō)，他們出現(xiàn)截肢以后的幻肢痛或殘肢痛的比例相對(duì)于成年人要低得多。

還有研究表明，肢體截肢以后，神經(jīng)末端會(huì)長(zhǎng)出很多神經(jīng)瘤來(lái)，這些神經(jīng)瘤可能是引起截肢后疼痛的一個(gè)原因。這也可以解釋，為什么有些截肢痛的病人，把肢體再截掉一段后，疼痛會(huì)緩解一段時(shí)間，那么幾年后，再次被截掉的殘端又長(zhǎng)出了新的神經(jīng)瘤，所以疼痛再次復(fù)發(fā)了。

另外，截肢以后，肢體殘端不僅長(zhǎng)出了神經(jīng)瘤，而且肢體末端的骨頭里面也會(huì)長(zhǎng)出這些小的神經(jīng)瘤，這也是引起截肢以后機(jī)體劇烈疼痛的一個(gè)原因。

以上這些原因也為我們研究如何處理截肢痛提供了一些線索。如果是神經(jīng)瘤引起的疼痛，那么可以通過(guò)再一次截肢，或者對(duì)殘端神經(jīng)瘤做一個(gè)適當(dāng)?shù)奶幚韥?lái)緩解疼痛。

《科學(xué)生活》：到目前為之，對(duì)截肢后疼痛的治療方法有哪些，它們各有哪些利弊？endprint

杜主任：因?yàn)檫€不知道明確的病因，無(wú)法對(duì)癥下藥，所以目前對(duì)這個(gè)疾病還沒(méi)有一個(gè)理想的治療方法。同時(shí)由于引起截肢疼痛的機(jī)理非常復(fù)雜，所以對(duì)某些人行之有效的治療方法對(duì)另外一些人可能完全沒(méi)有效果。臨床上常見(jiàn)的治療方法有以下幾種。

首先，可以采用藥物治療。對(duì)于截肢以后的疼痛，一般止痛藥的效果都不是太理想。像前面提到的那個(gè)阿姨，要吃2粒散利痛才有一點(diǎn)緩解疼痛的效果。我們知道，散利痛一般一次只服用一粒，6個(gè)小時(shí)服用一次，如果大劑量地服用，肯定會(huì)對(duì)機(jī)體造成傷害。所以，有的時(shí)候不得不用一些抗驚厥的藥物，以使截肢后的疼痛有所緩解，但這類(lèi)藥也是針對(duì)一部分病人有效，而且需要長(zhǎng)期服藥。同時(shí)，由于抗驚厥藥物是作用在腦部，有一部分病人服藥一段時(shí)間以后，對(duì)中樞神經(jīng)的副作用也顯現(xiàn)出來(lái)了，所以也不得不停藥。

第二，可以做一些殘肢修整的手術(shù)。但也是對(duì)部分病人有效，對(duì)有些病人則效果也不理想。有的病人近期效果還可以，但過(guò)幾年又復(fù)發(fā)了，還得再手術(shù)，到后來(lái)殘肢越切越短，所以整個(gè)預(yù)后也不是太理想。

還有一種方法是脊髓電刺激。通過(guò)刺激疼痛的神經(jīng)，使痛的信號(hào)變成麻的信號(hào)，使得那種劇烈的電擊樣疼痛變成病人能忍受的麻木的感覺(jué)。當(dāng)然，這種方法也不是對(duì)所有病人都有效。而且，長(zhǎng)時(shí)間的電刺激會(huì)使神經(jīng)麻痹，所以有的病人早期有效，到后期就沒(méi)有效果了。

《科學(xué)生活》：除了傳統(tǒng)的治療方法之外，有沒(méi)有新的行之有效的方法，請(qǐng)您介紹一下。

杜主任：最近，我們科在做的是超聲引導(dǎo)下對(duì)神經(jīng)的殘端進(jìn)行處理，對(duì)有些病人也起到了一定的效果。這種治療方法相對(duì)于前面的幾種方法而言，創(chuàng)傷比較小，定位比較準(zhǔn)確。因?yàn)樗慕谛Ч容^好，所以病人劇烈疼痛的問(wèn)題也可以得到迅速的緩解。比如說(shuō)，截肢以后，在殘肢末端長(zhǎng)了很多神經(jīng)瘤，它可能是引起疼痛的原因。那么，我們可以通過(guò)超聲引導(dǎo)，用穿刺針對(duì)神經(jīng)瘤進(jìn)行殘端的修整，通過(guò)穿刺針向神經(jīng)瘤中注射一些藥物。這樣，不需要切開(kāi)皮膚，也不用再次切除殘端，殘端也不會(huì)越來(lái)越短。

我們?cè)?jīng)給一位56歲的男性病人做了超聲引導(dǎo)下的治療。他是20多年前截肢的，之后殘肢一直疼痛，痛得厲害的時(shí)候，他就吃些止痛藥，效果時(shí)好時(shí)壞。最近兩周疼痛非常劇烈，用一般的止痛藥不能夠控制，而且是持續(xù)性的發(fā)作、陣發(fā)性地加劇，每間隔10～20分鐘就會(huì)有一個(gè)劇烈的爆發(fā)痛，疼痛發(fā)作時(shí)，病人都會(huì)疼得直冒汗。所以，病人來(lái)我們門(mén)診的時(shí)候，表情非常痛苦。我們通過(guò)超聲看到病人殘肢周?chē)纳窠?jīng)結(jié)構(gòu)非常紊亂，很多疤痕組織圍繞著神經(jīng)瘤。我們?cè)贐超的幫助下對(duì)殘肢末端的神經(jīng)瘤周?chē)M(jìn)行穿刺注射。等這個(gè)病人第二次隨訪的時(shí)候，他的疼痛已經(jīng)明顯緩解，而且止痛藥的用量也明顯減少，給他的生活帶來(lái)了希望。endprint