呈腎病綜合征的IgA腎病臨床病理分析

劉 勇,張翠薇,侯 靜,阮思蓓，張 元，楊 滿

（瀘州醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

呈腎病綜合征的IgA腎病臨床病理分析

劉 勇,張翠薇,侯 靜,阮思蓓，張 元，楊 滿

（瀘州醫(yī)學(xué)院 附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

目的:研究呈腎病綜合征的IgA腎病患者的臨床和病理，并進(jìn)一步探究其導(dǎo)致腎臟損害的危險(xiǎn)因素.方法:回顧性分組分析總結(jié)64例經(jīng)腎活檢確診IgA腎病的臨床及病理資料，并運(yùn)用多因素分析致腎臟損害的危險(xiǎn)因素.結(jié)果:A組中高血壓、腎衰竭、鏡下尿紅細(xì)胞滿視野發(fā)生率顯著低于B組(分別為11.5% vs86.1%，11.5%vs47.2%，7.7%vs52.6%，P＜0.01),A組尿蛋白、血紅蛋白高于B組(P＜0.05)而血肌酐、血壓較B組明顯偏低(P＜0.01).腎臟損害的危險(xiǎn)因素主要有血壓、尿蛋白＜6g/24h、鏡下尿RBC＞5.0×107/L(0R值分別為1.055,4.232,6.682;P值分別為0.041,0.043,0.003),而血紅蛋白水平(OR=0.687,P=0.031)起保護(hù)作用.高血壓、鏡下尿紅細(xì)胞數(shù)的增多和血紅蛋白的降低,腎臟損害程度加重(P＜0.05).結(jié)論:呈腎病綜合征的IgA腎病患者臨床、病理表現(xiàn)存在差異,通過比較，可能血壓升高、血紅蛋白水平、24h尿蛋白量以及鏡下尿紅細(xì)胞水平是衡量腎臟損害的重要指標(biāo).

腎病綜合癥；IgA腎??；臨床病理

IgA腎病是臨床腎病科常見病，其臨床表現(xiàn)也呈多樣性，可以表現(xiàn)為腎病綜合征或腎炎綜合征，也可以發(fā)作性肉眼血尿?yàn)橹鳎徊±砀淖兲攸c(diǎn)也各異，可以是腎小球呈輕微病變，也可以是彌漫性或者局灶性腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生及硬化，故預(yù)后也各不相同[1].在這些病變中呈腎病綜合征改變的IgA腎病不在少數(shù)，在臨床上，各種病理類型的腎小球腎炎都可以出現(xiàn)腎病綜合征的蛋白尿水平，但它們的治療以及預(yù)后完全可能不同.目前，有關(guān)這方面的研究報(bào)道較少，因此，為了進(jìn)一步規(guī)范化治療及改善預(yù)后，我們從臨床表現(xiàn)、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)及病理學(xué)特點(diǎn)，對這類IgA腎病進(jìn)行分析，進(jìn)一步對影響其預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了相關(guān)分析.

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年9月～2012年12月在我院住院并行腎穿刺活檢及免疫熒光病理檢查確診為原發(fā)性IgA腎病并表現(xiàn)為腎病綜合征者64例，所有病例均尿蛋白>3.5g／24h和血清白蛋白<30g／L，符合腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn).

1.2 研究方法

1.2.1 臨床特征 采集患者基本臨床信息及檢測指標(biāo)，包括性別、年齡、病程、血尿情況、24h尿蛋白定量水平、血肌酐、血尿酸及血壓等.并對相關(guān)檢測指標(biāo)進(jìn)行定性，如排除了急性腎衰，同時(shí)伴血清肌酐水平>133umol/L定義為慢性腎衰竭；收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90 mmHg定義為高血壓.在穿刺前清晨采集中段尿并離心鏡檢，尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)>107/L為鏡下血尿,而>3.0×108/L則為尿紅細(xì)胞滿視野.

1.2.2 病理學(xué)特征 保證每例穿刺組織腎小球數(shù)目均≥10個(gè)，并均進(jìn)行常規(guī)特殊染色(HE、PASM、PAS、MASSON染色)及免疫熒光（IgA、IgG、IgM、C3、C1q）檢查.Lee氏分級[2]分為輕度損害A組(Lee氏I、Ⅱ級，n=26)，中重度損害B組(Lee氏Ⅲ、Ⅳ、V級，n=38).所有病例均進(jìn)行了免疫熒光IgA、IgG、IgM、C3、C1q染色，并分別觀察IgA、IgG、IgM的沉積部位及強(qiáng)度.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理完成.計(jì)量資料以(x±s)表示，以百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料和非正態(tài)分布資料，組間比較則用x2檢驗(yàn).分析影響腎臟病理損害的危險(xiǎn)因素運(yùn)用多因素logistic回歸.以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

A組(n=26)，其中男15例，女11例，平均年齡(28±13)歲；B組(n=38)，其中男22例，女16例，平均年齡(29±14)歲.兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而病程有顯著差異(x2值為8.355，P< 0.001)，兩組中高血壓發(fā)病率、腎衰竭、尿紅細(xì)胞滿視野發(fā)生率也有顯著差異(x2值分別為26.515、7.520、13.631，P<0.001)；肉眼血尿發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見表1.

表1 兩組間臨床特征比較 例（%）

2.2 臨床指標(biāo)

A組24h尿蛋白定量、血紅蛋白、血總膽固醇顯著高于B組(x2值分別為9.876、8.365、6.523， P<0.05)，但其血肌酐水平和血清白蛋白顯著低于B組(x2值分別8.023、5.369，P<0.05)；而兩組血三酰甘油、血尿酸水平無顯著差異(P>0.05).見表2.

表2 兩組間臨床指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 病理損害程度

64例患者中，A組26例(40.6%)，病理特點(diǎn)表現(xiàn)為輕度損害，包括Lee氏分級I級5例(7.8%)、Ⅱ級21例(32.8%)；B組38例(59.4%)，病理呈中重度損害，包括Lee氏分級Ⅲ級20例(31.3%)、Ⅳ級10例(15.6%)、V級8例(12.5%).

2.4 免疫熒光檢查

免疫熒光顯示免疫復(fù)合物沉積以 I-gA+IgG+IgM+C3及IgA+IgM+C3為主，分別為20例（31.3%）及26例（40.6%），但是A、B兩組之間免疫復(fù)合物沉積差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2值為0.369，P>0.05)，見表3.

表3 兩組呈腎病綜合征的IgA腎病腎小球免疫病理比較 例（%）

2.5 病理損害危險(xiǎn)因素分析

從多項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示：鏡下尿紅細(xì)胞>5.0×107／L、尿蛋白定量<6g／24h以及高血壓是IgA腎病病理損害較重的主要危險(xiǎn)因素(OR值分別為6.682、4.232、1.055，P<0.05)，但是血紅蛋白水平則相反，血紅蛋白越低者損害越重，是病理損害的保護(hù)性因素(OR=0.687，P=0.031)，見表4.因此，鏡下尿紅細(xì)胞數(shù)目越多而血紅蛋白水平越低，病理損害就越重，相應(yīng)的病理Lee氏分級就越高.見表5.

表4 臨床指標(biāo)多因素回歸分析

表5 血紅蛋白、鏡下尿紅細(xì)胞數(shù)與病理分級的相關(guān)分析 例（%）

3 討論

IgA腎病是最常見的一種原發(fā)性腎小球腎炎，在我國是導(dǎo)致慢性腎功不全的首要病因.其發(fā)病有一定的年齡、性別、種族和地區(qū)差異，一般男性多于女性，可見于任何年齡，尤以青壯年男性多見，發(fā)病高峰在20～40歲[1]，有研究表明，年齡大于60歲的患者預(yù)后不良.黃種人多見，亞洲人多于歐美人.本組資料顯示，21～40歲年齡段發(fā)病率最高（占73.4 %），但女性患者比男性患者略多，男女之比為1: 1.13,性別比與參考文獻(xiàn)不符，可能是由于地區(qū)差異或與病例數(shù)較少有關(guān)，我們將繼續(xù)追蹤，找出具體原因.近年來，隨著腎穿刺活檢技術(shù)的廣泛開展，I-gA腎病的診斷率明顯升高，約占原發(fā)性腎小球疾病的30%～40%[3]，以我院為例，IgA腎病占同期腎活檢病例的28.3%.IgA腎病臨床表現(xiàn)可謂錯(cuò)綜復(fù)雜，病情輕重也不一，因此預(yù)后也大不一樣，以前有些學(xué)者認(rèn)為呈腎病綜合征表現(xiàn)的IgA腎病預(yù)后不佳，但我們研究發(fā)現(xiàn)此類IgA腎病也不是一概而論的，它們可以預(yù)后較好，這些病例單純在臨床上為腎病綜合征，，但病理類型為微小病變，腎損傷僅僅為Lee氏I～Ⅱ級；也可以表現(xiàn)為慢性腎功能不全甚至腎衰竭、高血壓以及血尿等，腎臟損傷呈中重度(Lee氏Ⅲ～V級)，病理類型就可以多種多樣，可以是系膜增生型或增生硬化型，甚至是彌漫硬化型均可.Westhoff等[4]的研究也認(rèn)為單純腎病綜合征的IgA腎病腎臟病理損傷輕微，屬于微小病變型，但是此類型對激素治療比較敏感，因此臨床上主要采用激素來進(jìn)行治療；而有些病例病理類型屬于硬化型，這種類型臨床常有腎功不全甚至腎衰，往往預(yù)后不良.馬云霞等[5]的研究報(bào)告也發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者隨著年齡的增大，其病理改變越明顯且腎臟損害越嚴(yán)重，因此成人IgA腎病病理分級常以Ⅲ～Ⅳ級為主.這與大多數(shù)報(bào)道的IgA腎病以進(jìn)展型Ⅲ級和Ⅳ級比例最高相一致.本組研究結(jié)果顯示，IgA腎病的病理分級以Ⅱ、Ⅲ級為主(分別占32.8%和31.3%)，而Ⅳ、Ⅴ級相對少見，這可能由于本組中臨床上多進(jìn)展為慢性腎衰竭的患者，常存在高血壓、貧血、腎體積縮小等相對腎穿刺禁忌證而未行腎穿刺活檢，從而導(dǎo)致?lián)p害較重的Ⅳ級和Ⅴ級較少的主要原因，因此患者以Ⅱ、Ⅲ級為主，今后我們將盡量擴(kuò)大腎穿刺活檢的范圍，更進(jìn)一步全面研究.近來研究也表明，IgA腎病尿蛋白排泄量與病理損害也不一定成正比，比如列才華等[6]曾報(bào)道，一部分表現(xiàn)為腎病綜合征的IgA腎病腎臟病理損害輕者24h尿蛋白排泄量反而高于腎臟病理損害重者，兩者呈負(fù)相關(guān)，這恰與本研究結(jié)果一致.其原因可能是蛋白尿產(chǎn)生的機(jī)制及不同的病理類型有關(guān)，我們推測病理損害輕者可能是微小病變腎病綜合癥合并I-gA沉積或輕微IgA腎??；這些沉積在系膜區(qū)的IgA是非致病性的，其蛋白尿的產(chǎn)生可能僅與微小病變有關(guān)，而病理損害重者系膜區(qū)IgA是致病性的，它最終導(dǎo)致系膜增生及硬化，因此其蛋白排泄量反而較低.

現(xiàn)在國內(nèi)外公認(rèn)的導(dǎo)致IgA腎病進(jìn)展的危險(xiǎn)因素是高血壓和血肌酐升高[4，7].我們的結(jié)果也顯示血壓和血肌酐顯著增高者大都屬于B組（腎臟病理損害較重者)，病程也較長.并經(jīng)多因素分析顯示血壓升高及尿蛋白定量3.5g～6g／24h、鏡下尿紅細(xì)胞增多是IgA腎病腎病綜合征患者腎臟病理損害加重的危險(xiǎn)因素.早期發(fā)現(xiàn)并控制高血壓能有效延緩IgA腎病的進(jìn)展，至于高血壓和IgA腎病病理損害的確切關(guān)系尚待進(jìn)一步研究.而血紅蛋白水平是腎臟損害的保護(hù)性因素，血紅蛋白水平越低，Lee氏分級就越高，Lee氏分級為Ⅲ級或Ⅲ級以上的危險(xiǎn)性也增高.另外，Tissandie等[8]研究還發(fā)現(xiàn)，IgA腎病系膜區(qū)有IgG沉積是腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是，更多資料顯示IgA腎病的預(yù)后和系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積的種類(IgG、IgM、C3)無關(guān).我們的研究也提示兩者沒有相關(guān)性.

總之，呈腎病綜合征的IgA腎病患者部分病理損害較輕微，臨床上主要采取激素進(jìn)行治療，治療效果也相對較好，而大部分腎臟損害較重，病理類型也多樣，治療效果不同，故應(yīng)當(dāng)慎重區(qū)別對待，因此當(dāng)患者尿蛋白≥6g／24h時(shí)，可能病理損害較輕，要考慮到合并微小病變腎病的可能；腎病綜合征時(shí)鏡下尿紅細(xì)胞的多少可能與腎臟病變程度有關(guān)，而單純?nèi)庋垩蚺cIgA腎病的預(yù)后關(guān)系不大；血肌酐升高、高血壓、鏡下尿紅細(xì)胞>5.0x107/L及血紅蛋白降低、尿蛋白<6g／24h是IgA腎病腎病綜合征患者病理損害較重的危險(xiǎn)因素.但疾病的臨床表現(xiàn)和病理改變是復(fù)雜多變的，也是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，由于目前對于IgA腎病確切的發(fā)病機(jī)制還未完全闡明，除了臨床和病理指標(biāo)外，影響因素較多，因此，在治療IgA腎病以及在推測和判斷其預(yù)后時(shí)，必須要加以全面綜合性的考慮.通過長期追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)大約有30%～40%的IgA腎病患者20年內(nèi)最終都發(fā)展成慢性腎衰竭[9].但其發(fā)展速度有很大的個(gè)體差異，這可能與病理類型及分級，或者臨床表現(xiàn)都有一定的關(guān)系.因此，對于IgA腎病患者應(yīng)該盡早行腎穿刺活檢，尤其對那些臨床表現(xiàn)很輕微、無癥狀性蛋白尿和血尿的患者更應(yīng)早期通過腎穿刺活檢了解腎臟病變情況，從而施行不同的治療方案，這對延緩疾病的進(jìn)展，提高治愈率及改善預(yù)后都具有積極的意義.

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R692.3

A

1673-260X（2014）04-0132-04

四川省衛(wèi)生廳科研基金（120331）