左T4右T3與雙側(cè)T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥療效比較

陳光春，文 毅，廖小勇，邱 干，郭偉華，陳景松，滕樹炎，陳 潔，吳維微

左T4右T3與雙側(cè)T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥療效比較

陳光春，文 毅，廖小勇，邱 干，郭偉華，陳景松，滕樹炎，陳 潔，吳維微

目的 探討左T4右T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療手汗癥的可行性。方法 2012-02至2014-04對(duì)45例手汗癥行胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)，男19例，女26例，年齡15～42歲?；颊咦孕羞x擇哪種手術(shù)方式而隨機(jī)進(jìn)入兩個(gè)組：A組為左T4右T3切斷23例，B組為雙側(cè)T3鏈切斷22例。結(jié)果 所有手術(shù)均順利完成，無嚴(yán)重并發(fā)癥和圍術(shù)期死亡病例。所有患者平均隨訪(12.6±9.5)個(gè)月?；颊呤终贫嗪拱Y狀均改善。A組9例(47.8%)的左側(cè)手掌, A組2例(8.7%)和 B組2例(9.1%)的雙側(cè)手掌仍潮濕，左手潮濕率B組明顯低于A組(9.1%vs47.8%,P<0.01)，AB兩組右手潮濕率(8.7%vs9.1%)、療效滿意率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(91.3%vs95.5%,P>0.05)。66.7%的患者出現(xiàn)代償性多汗(compensatory hyperhidrosis，CH)，無重度CH。A組3例中度CH明顯低于B組9例(13.0%vs40.9%，P<0.05)。結(jié)論 左T4右T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)與雙側(cè)T3切斷臨床療效相似，但又較雙側(cè)T3切斷CH輕，說明左T4右T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是一種值得推薦的手術(shù)方法。

胸腔鏡；交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)；手汗癥；代償性多汗

胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)(endoscopic thoracic sympathectomy,ETS)是治療原發(fā)性手汗癥的有效方法,目前多采用雙側(cè)相同節(jié)段T3或T4切斷。雙側(cè)T3切斷療效確切，但代償性多汗(compensatory hyperhidrosis，CH)較T4切斷重，更有近5%患者因重度CH而后悔手術(shù)；雙側(cè)T4切斷CH相對(duì)較輕，罕有重度出現(xiàn)，但有手仍潮濕的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。為此，我科設(shè)計(jì)了左側(cè)T4右側(cè)T3交感神經(jīng)鏈切斷的術(shù)式，2012-02至2014-04已成功手術(shù)23例，并與同期雙側(cè)T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)22例進(jìn)行療效比較，證明左T4右T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)療效較好。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 45例中，男19例，女26例，年齡15～42歲。詳細(xì)詢問手掌和全身出汗情況、伴隨癥狀及既往史，并做甲狀腺功能、胸部X線片、心電圖及常規(guī)抽血化驗(yàn)等檢查。原發(fā)性中重度手汗癥，顯著影響日常工作生活，強(qiáng)烈要求手術(shù)者為手術(shù)適應(yīng)證。由甲亢或神經(jīng)焦慮癥等基礎(chǔ)病引起的繼發(fā)性多汗癥，或心率<60次/min者列為手術(shù)禁忌證不入選本研究。術(shù)前充分告訴患者兩種手術(shù)方式的不同，讓患者自行選擇手術(shù)方式而隨機(jī)進(jìn)入兩個(gè)組，A組23例行左T4右T3切斷，B組22例行雙側(cè)T3切斷。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，單腔氣管插管?；颊呷?5°半坐仰臥位，雙上肢外展90°固定。于腋前線第3肋間作一長1.2～1.5 cm切口，囑麻醉師采用低潮氣量或暫停通氣2 min，使肺萎陷下垂，戳孔后置入胸腔鏡，顯露上縱隔胸交感神經(jīng)鏈，于同一個(gè)穿刺孔中置入電凝鉤。術(shù)中看清交感神經(jīng)鏈并確認(rèn)第2肋骨后，電凝切斷第3或4肋骨頭表面神經(jīng)干，并向外側(cè)繼續(xù)電凝至少3.0 cm，以保證切斷Kuntz纖維。手術(shù)結(jié)束前先留置一根臨時(shí)胸引管并接水封杯或負(fù)壓吸引，充分膨肺后拔除。一側(cè)手術(shù)結(jié)束后同法實(shí)施對(duì)側(cè)手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 所有手術(shù)均在腔鏡下順利完成。無一例術(shù)中大出血、心律失常、心臟驟停等嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥，無一例中轉(zhuǎn)開胸或手術(shù)死亡。術(shù)后并發(fā)癥包括少量皮下氣腫1例(2.2%)，傷口感染或延遲愈合3例(6.7%)。無一例Homer綜合征、心動(dòng)過緩、氣胸或血胸發(fā)生。所有患者均于術(shù)后1～2 d出院。所有患者均完整隨訪，隨訪時(shí)間1.5～24個(gè)月，平均(12.6±9.5)個(gè)月。

2.2 手汗癥狀 所有患者術(shù)后手掌多汗癥狀均改善，全組有效率為100%(45/45)。A組中9例左手仍輕微潮濕，2例雙手潮濕，右手潮濕僅在炎熱或緊張時(shí)才出現(xiàn)，且比左側(cè)輕微，但炎熱的夏天此2例左手流汗可以達(dá)中度水平，余21例對(duì)療效表示滿意(91.3%)。B組有2例(9.1%)的雙側(cè)手掌仍然潮濕，僅在炎熱或緊張時(shí)才出現(xiàn)，對(duì)生活工作幾乎無影響，但有1例患者表示不滿意，21例對(duì)療效表示滿意(95.5%)。兩組療效滿意率，兩組右手潮濕率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；左手潮濕率B組明顯低于A組(P<0.01，表2) 。

2.3 代償性多汗 全組共有30例(66.7%)出現(xiàn)了不同程度的CH，A組15例(65.2%)與B組15例(68.2%)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)多數(shù)文獻(xiàn)的分級(jí)方法，CH依據(jù)癥狀嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度3級(jí)[4]。45例無重度CH，中度CH,A組3例(13.0%)與B組9例(40.9%)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，輕度CH, A組12例(52.20%)與B組6例(27.3%)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。A組患者身體以脊柱為界，左右兩側(cè)區(qū)域CH量患者自覺無差異，分布均勻，未出現(xiàn)一側(cè)CH明顯多于另外一側(cè)現(xiàn)象。

表1 手汗癥左T4右T3(A組)與雙側(cè)T3(B組)交感神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)前一般情況比較 (n)

表2 左T4右T3(A組)與雙側(cè)T3(B組)交感神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后療效滿意率及手掌潮濕率比較 (n;%)

表3 左T4右T3(A組)與雙側(cè)T3(B組)交感神經(jīng)切斷術(shù)術(shù)后代償性多汗發(fā)生情況比較 (n;%)

3 討 論

ETS是目前治療原發(fā)性手汗癥唯一有確切持久療效的方法，且多采用雙側(cè)T3或T4切斷術(shù)。雙側(cè)T3切斷療效確切，但CH較T4切斷重，更有近5%患者因重度CH而后悔手術(shù)；雙側(cè)T4切斷CH相對(duì)較輕，罕有重度出現(xiàn)，但有手仍潮濕的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。但是，絕大多數(shù)患者既不希望術(shù)后手仍潮濕 (特別是右手)，更不希望發(fā)生重度CH，會(huì)給患者帶來很大煩惱。本研究顯示，AB兩組左側(cè)切斷水平不同，B組左手潮濕率明顯低于A組，但右側(cè)均行T3切斷，潮濕率相似而療效滿意率也相似。即只要右側(cè)均切斷T3，無論左側(cè)是否切斷T3或T4，并不影響患者對(duì)療效的滿意度，可見右手多汗是影響患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素，保證右手療效成為手術(shù)關(guān)鍵。臨床上給患者帶來煩惱的是中重度CH，45例無重度CH，而左側(cè)行T4切斷的A組中度CH明顯少于行T3切斷的B組。本研究發(fā)現(xiàn)，左T4右T3交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)既能達(dá)到與雙側(cè)T3切斷類似的療效，又較雙側(cè)T3切斷降低中度CH的發(fā)生，臨床實(shí)際操作并無困難，是可供選擇的方法之一。

CH是ETS術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率報(bào)道不一，可從3%到98%[5，6]，近年絕大多數(shù)報(bào)道在70%以上[7-9]，本研究結(jié)果顯示，發(fā)生率約66.7%，而兩組間CH總發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與其他文獻(xiàn)報(bào)道T4切斷CH發(fā)生率明顯低于T3切斷組不一致[1，2，10]，估計(jì)與對(duì)CH的定義和理解不一樣有關(guān)。45例無重度CH， A組中度CH少于B組,而輕度CH多于B組，提示左側(cè)由T3降低為T4切斷雖然不能夠降低CH發(fā)生率，但能夠減輕CH嚴(yán)重程度，將部分中度CH減輕為輕度。在設(shè)計(jì)該手術(shù)方法之初，曾擔(dān)心雙側(cè)切除節(jié)段不同，可能會(huì)出現(xiàn)左右側(cè)身體CH程度不同，給患者帶來新的困擾。但從實(shí)際情況看，并未出現(xiàn)CH左右側(cè)軀體分布不均勻現(xiàn)象，提示左側(cè)由T3降低為切斷T4不是僅減少左側(cè)軀體CH，而是同時(shí)減少雙側(cè)軀體CH，這是該術(shù)式較雙側(cè)T3切斷有效減少中度CH的重要原因。另外，我院曾有1例因?yàn)橛覀?cè)胸腔粘連閉鎖無法手術(shù)，但堅(jiān)決要求行左側(cè)T4切斷術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)后背CH，不是僅在左后背，而是均勻分布左右后背。Ibrahim等[11]回顧分析140例兩期單側(cè)(平均間隔4月)ETS治療手腋多汗癥，也未描述在兩次手術(shù)間期左右側(cè)軀體有CH分布不均勻現(xiàn)象。CH機(jī)制未明，Bell等[12]研究發(fā)現(xiàn)，年輕只有手汗患者比年齡較大合并腋汗者術(shù)后CH輕微。Bryant等[9]研究發(fā)現(xiàn)，T2T3切斷(較T4T5切斷)和術(shù)前多個(gè)部位多汗是CH高發(fā)因素。 Lin等[13]總結(jié)不同方法的手術(shù)結(jié)果后認(rèn)為，術(shù)后CH是由于手術(shù)破壞了交感神經(jīng)活動(dòng)與下丘腦之間的反射弧，造成出汗控制紊亂。這是迄今對(duì)CH現(xiàn)象較有說服力的理論假說。結(jié)合本研究，可初步推斷交感神經(jīng)切斷術(shù)破壞交感神經(jīng)活動(dòng)與下丘腦之間的反射弧，可能是在交感神經(jīng)傳入下丘腦的神經(jīng)通路上，而由下丘腦傳出神經(jīng)沖動(dòng)到交感神經(jīng)的通路并未破壞，因此才出現(xiàn)雙側(cè)切斷水平不一致甚至一側(cè)未切斷時(shí)，仍然為CH在左右軀體均勻分布。不難進(jìn)一步推測(cè)，交感神經(jīng)傳入下丘腦的神經(jīng)信號(hào)通路就位于或毗鄰交感神經(jīng)鏈，這有待于神經(jīng)解剖生理學(xué)研究進(jìn)一步來證實(shí)，以便下一步探索CH發(fā)生機(jī)制。

綜上所述，從改善術(shù)后生活質(zhì)量、減少CH綜合考慮，左T4側(cè)T3切斷術(shù)不失為一種統(tǒng)籌兼顧的好方法。在臨床實(shí)踐中，關(guān)于手汗癥手術(shù)切斷平面的選擇，國內(nèi)外專家共識(shí)切斷T3或T4都是可行的[14，15]。目前國內(nèi)絕大多數(shù)多根據(jù)個(gè)人習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)單方面為患者決定切斷的平面，常常有雙側(cè)T3、T4、T3+T4、T4+T5等方式，本研究提供了左T4右T3的新方法。國外專家共識(shí)：術(shù)前應(yīng)告訴患者T3和T4切斷的不同，即T3稍微高一點(diǎn)的CH風(fēng)險(xiǎn)和T4手仍潮濕的風(fēng)險(xiǎn)，并讓患者參與切斷水平的決策制定過程[15]。即不應(yīng)該由醫(yī)師單方面決定切斷的位置，而應(yīng)該和患者充分溝通、共同商量決定，最終的決定權(quán)應(yīng)該屬于患者而不是醫(yī)師。另外，從法律角度看，醫(yī)師單方面決定切斷的位置，實(shí)際是侵犯了患者的知情選擇決定權(quán)，帶有一定的違法性質(zhì)，存在醫(yī)療糾紛隱患。手汗癥既不影響基本健康又不影響預(yù)期壽命[14]，手術(shù)不是非做不可，CH又是十分普遍的術(shù)后并發(fā)癥，每個(gè)患者對(duì)術(shù)后的生活質(zhì)量要求又不同，因此，盡管本研究顯示左T4右T3切斷有一定優(yōu)越性，但筆者仍然建議術(shù)前應(yīng)和患者充分溝通上述各種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，最終由患者自己選擇決定手術(shù)切斷位置，實(shí)現(xiàn)手汗癥微創(chuàng)手術(shù)的“合法化”、“個(gè)體化”。

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(2014-05-06收稿 2014-09-13修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Comparison of bilateral T3sympathectomyversusright T3combined with left T4sympathectomy in treatment of primary palmar hyperhidrosis

CHEN Guangchun, WEN Yi, LIAO Xiaoyong, QIU Gan, GUO Weihua, CHEN Jingsong, TENG Shuyan, CHEN Jie, and WU Weiwei.

Department of Thoracic Surgery，Chongqing Municipal Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces，Chongqing 400061，China

Objective To evaluate the effect and side effect of right T3combined with left T4sympathectomy in the surgical management of primary palmar hyperhidrosis (PPH)through randomized controlled tria1．Methods From February 2012 to Apr 2014，45 patients(19 males and 26 females)with PPH were enrolled in the study and randomly assigned into Group A (n=23) who recieved right T3combined with left T4sympathectomy and and Group B(n=22) who underwent bilateral T3sympathectomy．The curative effects and side effects were compared between the tow groups．Results All procedures were carried out successfully without severe morbidity or mortality．After a mean follow-up period of 12.6 months，symptoms of PPH were improved in all patients. The left hands in Group A had more wet palms compared with the left hands in Group B (47.8%vs9.1%，P<0.01)，but the right hands， moisture (8.7%vs9.1%,P>0.05)and patients’ satisfaction (91.3%vs95.5%,P>0.05)between Group A and B showed no statistically significant difference．Compensatory hyperhidrosis(CH) occurred in 66.7% of patients, and no patient was affected with severe CH . Moderate CH occurred in 3 cases and 9 cases respectively in groups A and B, and there was significant difference between the groups (13.0%vs40.9%，P<0.05). Conclusions The procedure of right T3combined with left T4sympathectomy is an effective method which can improve quality of life and reduce compensatory hyperhidrosis.

thoracoscopy；sympathectomy；palmar hyperhidrosis；compensatory hyperhidrosis

陳光春,碩士，主治醫(yī)師，E-mail:chenguangchunwl@163.com

400061重慶，武警重慶總隊(duì)醫(yī)院胸外科

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