Flud+Bu+CCNU+Ara-C預處理單倍體造血干細胞移植治療白血病13例的療效

鄧 濤，蘇 毅，付 利，范方毅，何光翠

Flud+Bu+CCNU+Ara-C預處理單倍體造血干細胞移植治療白血病13例的療效

鄧 濤，蘇 毅，付 利，范方毅，何光翠

目的 初步探討使用“氟達拉濱(Flud)+馬利蘭(Bu)+司莫司汀(CCNU)+阿糖胞苷(Ara-C)”預處理方案行異基因造血干細胞移植治療白血病的臨床療效。方法 13例患者中，慢性粒細胞白血病(CML)5例，急性淋巴細胞白血病5例，急性非淋巴細胞白血病3例。預處理方案為Flud 30 mg/(m2·d)×4 d，Bu 1 mg/(kg·次)×4 d，CCNU 250 mg/m2×1 d，Ara-C 2～4 mg/m2×2 d。供者均為親緣HLA配型半相合；輸注外周血造血干細胞有核細胞數(3.5～4.5)×108/kg受體體重(中位數為4×108/kg)，骨髓有核細胞數(3.5～4.5)×108/kg受體體重(中位數為4×108/kg受體體重)。采用“ATG+環(huán)孢霉素+短療程甲氨喋呤+曉悉”預防移植物抗宿主病(GVHD)。前列腺素E1(PGE1)+低分子肝素鈉+丹參預防肝靜脈閉塞癥。結果 骨髓移植后全部患者重建造血，移植后骨髓嵌合及基因檢測證實患者骨髓中造血細胞為完全供者細胞植入。結論 Flud+Bu+CCNU+Ara-C預處理方案移植治療白血病療效較好，安全可行，為無HLA完全相合供者白血病患者提供了有效的治療手段。

單倍體移植；白血病；異基因；造血干細胞；移植

HLA全相合是目前造血干細胞治療白血病的最佳選擇，但目前隨著獨生子女家庭的增加，合適的供者逐步減少，單倍體造血干細胞移植成為目前治療白血病的最有效和實際的方法[1-2]。目前多數患者采用的經典“Bu+Cy”方案行預處理，可能會產生對機體主要臟器的損害以及合并感染、出血等并發(fā)癥，嚴重時甚至危及患者生命。我們采用“氟達拉濱(Flud)+馬利蘭(Bu)+司莫司汀(CCNU)+阿糖胞苷(Ara-C)”預處理方案對13例白血病患者進行單倍體移植，患者安全性較高，收到較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我科2009～2012年期間收治的 13例白血病患者，年齡10～50歲，其中慢性粒細胞白血病(CML)5例，急性淋巴細胞白血病5例，急性非淋巴細胞白血病3例。供者均為親緣HLA配型半相合。

1.2 方法 供者在采集前常規(guī)體檢，無傳染病。于術前3 d給予粒細胞集落刺激因子進行外周血及骨髓造血干細胞動員。采髓總量以骨髓及外周血干細胞有核細胞總數計，約8×108/kg受體體重。采集骨髓前間隔約7 d分兩次給予供者備自體血600～800 ml，于采集完骨髓后輸注，避免供者由于低血容量出現不適及其他意外。于采集完供者骨髓后第2 d行造血干細胞采集，外周血造血干細胞采集由我科實驗室人員用Fresenius COM.TEC血細胞分離機(德國Fresenius集團公司)實施。進行造血干細胞單采時的血流速度為50～60 ml/min，多數情況下每次分離3～4 h，分離血液總容積9～12 L。骨髓加外周血造血干細胞有核細胞數為8.0×108/kg受體體重。

1.3 預處理方案 全部患者采用“Flud+Bu+CCNU+Ara-C”預處理，均采用“清髓”移植方案，即氟達拉濱30 mg/(m2·d)×4 d，馬利蘭1 mg/(kg·次)×4 d，司莫司汀250 mg/m2×1 d，阿糖胞苷2～4 mg/m2×2 d，采用“ATG+環(huán)孢霉素+短療程甲氨喋呤+曉悉”預防移植物抗宿主病(GVHD)，即CSA 2.5 mg/(kg·d)，分2次靜脈注射，從預處理第1 d開始，維持血藥谷濃度在150～250 ng/ml；移植后1個月左右改為口服；MTX：15 mg/m2靜脈注射(移植后第1 d)，10 mg/m2靜脈注射(移植后第3 d、6 d、11 d)；霉酚酸酯(MMF)0.5 g口服，1次/12 h，1個月后MMF減至停用。ATG 5 mg/kg靜脈注射(移植前第5～8 d)。

1.4 其他并發(fā)癥的預防 應用前列腺素E1(PGE1)+低分子肝素鈉+丹參預防肝靜脈阻塞綜合征(veno occlusive disease,VOD)；應用更昔洛韋5 mg/(kg·12 h)靜脈注射[從預處理第1 d用至移植前1 d，干細胞回輸后，替換為阿昔洛韋靜脈注射，預防巨細胞病毒(CMV)感染]；用米卡芬凈預防真菌感染。根據患者血小板和血紅蛋白情況，間斷輸注輻照血小板和紅細胞，在“粒缺期”外周血中性粒細胞絕對數<0.5×109/L時，給予皮下注射粒細胞集落刺激因子(G-CSF)。

1.5 植活及嵌合體分析 采用骨髓移植供體細胞DNA嵌合率檢測受者植入情況。檢測方法：患者白細胞恢復到2×109/L以上時，抽取患者骨髓。提取送檢標本中基因組DNA，使用AB2720型PCR儀(美國AB科學儀器公司)和AmpFLSTR Identifilier試劑盒(美國應用生物系統(tǒng)公司)擴增送檢標本基因組DNA，使用AB3130XL型基因測序儀(美國AB科學儀器公司)和Gene MAPPER ID V3.2軟件對擴增產物進行DNA序列測定分析，根據不同個體15個STR位點和性染色體檢測位點AMEL的基因型標志，區(qū)分供者和受者細胞，計算移植后送檢標本中供者細胞所占比例，即供體細胞嵌合率。

對急性白血病患者進行免疫殘留檢測，檢測惡性幼稚細胞情況，檢測方法：采用熒光素標記的單克隆抗體及流式細胞儀檢測細胞抗原的表達、細胞大小、細胞內顆粒多少，從而識別正常與異常細胞。單克隆抗體和配套試劑為美國BD公司試劑，儀器采用美國BD公司FACScantoⅡ型流式細胞儀，分析采用FACSDiva軟件。

對慢粒病人進行BCR-ABL1融合基因定量分析，檢測基因量。檢測方法：提取送檢標本中有核細胞總RNA并反轉錄為cDNA，使用AB7300型熒光定量PCR儀和TaqMan探針法，定量檢測送檢標本中目的基因和ABL1內參基因的表達量，定量檢測結果用目的基因和內參基因拷貝數的百分比表示。本項目對目的基因和內參基因ABL1的檢測靈敏度為5拷貝/反應體系。

2 結果

2.1 移植后造血重建及患者的生存狀況(表1) 全部患者重建造血，8例急性白血病患者中，5例經白血病細胞微小殘留病灶監(jiān)測為0，至今無疾病復發(fā)；3例(疾病復發(fā)狀態(tài)下行挽救性移植)在接受單倍體造血干細胞移植后第90 d復查骨髓涂片和流式細胞儀分析，證實為白血病復發(fā)。其中1例患者給予供者淋巴細胞輸注后出現Ⅲ度急性GVHD，經抗排斥治療后效果欠佳死亡；2例復發(fā)患者于移植后第120 d和140 d死于白血病復發(fā)后出現的顱內出血。對5例CML患者移植后BCR-ABL1融合基因定量檢測。其中3例檢測BCR-ABL1融合基因定量為0，至今無疾病復發(fā)。其他2例術后檢測嵌合率為0，于骨髓移植后第180 d復查BCR-ABL1融合基因定量為150%，經多次給予供者淋巴細胞輸注后，嵌合恢復為100%；另外1例經供者淋巴細胞多次輸注后仍然無效，供者細胞被徹底排掉。

2.2 移植相關不良反應及并發(fā)癥(表2) 所有移植患者均未發(fā)生腎功能損害，未發(fā)生出血性膀胱炎、重癥感染或出血、VOD、間質性肺炎等嚴重并發(fā)癥。6例患者在移植預處理后出現輕～中度口腔黏膜炎癥及潰瘍，經加強護理，應用抑酸及黏膜保護劑等1 w左右癥狀消失。均出現不同程度的血清轉氨酶和γ谷氨酰轉肽酶升高，經保肝藥物治療后均恢復正常。2例患者在骨髓移植后第5 d及第8 d出現肺部真菌感染，加用伏立康唑抗真菌治療后，患者肺部真菌感染控制。

表1 單倍體造血干細胞移植患者一般情況及植入情況

表2 單倍體造血干細胞移植患者并發(fā)癥情況

3 討論

異基因造血干細胞移植(allo-HSCT)預處理的目的是清除體內原有的造血細胞，最大限度地殺滅白血病或腫瘤細胞，同時抑制受者的免疫，從而保證供者健康造血干細胞的植入，以達到造血和免疫系統(tǒng)的重建。因而預處理過程常采取超大劑量的放、化療。經典的“清髓”移植方案如Thomas[3]提出的全身照射TBI 1200 cGy+環(huán)磷酰胺60 mg/(kg·d)×2 d及Santos提出的馬利蘭4 mg/(kg·d)×4 d+環(huán)磷酰胺50 mg/(kg·d)×4 d(Bu/Cy)預處理，都可能會產生對機體主要臟器的損害以及合并感染、出血等并發(fā)癥，嚴重時甚至危及患者生命。文獻報道，常規(guī)的Bu/Cy預處理相關并發(fā)癥高達20%～50%，并隨受者年齡的增大而增加[4-5]。降低預處理的強度，利用移植物抗白血病(graft-versus-leukemia,GVL)效應減少白血病復發(fā)的“小移植(mini transplantation)”或稱“非清髓移植(non myeloablative transplantation)”方案能減少預處理有關的死亡率，但與經典方案[7-8]相比白血病的復發(fā)率增加。本研究結果顯示，采用“Flud+Bu+CCNU+Ara-C”預處理方案，對13例白血病患者進行單倍體移植后，所有患者術后骨髓移植供體細胞DNA嵌合率檢測為100%植入。全部患者未發(fā)現嚴重的急性GVHD，患者臟器功能未發(fā)現嚴重損害，并且患者口腔黏膜炎及消化道潰瘍及感染發(fā)生率較Santos[6]提出的傳統(tǒng)Bu+Cy預處理方案有較明顯減低。提示對親緣間HLA半相合患者應用本預處理方案進行移植治療，植入率高，GVHD發(fā)生率低，安全可行，療效較好。但遠期療效尚待觀察。

[1] 達萬明,北海,冀孟菊,等.同基因骨髓混合H-2半相合異基因骨髓移植的抗白血病效應實驗研究[J].實驗血液學雜志,1996,4:101-105.

[2] 陸道培.白血病治療學[M].北京:科學出版社,1992:331-333.

[3] Thomas ED.Hematopoietic stem cell transplantation[J].Sci Med,1995,301(11):38-47.

[4] Martinez AM,Sastre A,Munoz A,et al.Recombinant human erythro-poietin(rhzEpo)administration to normal child bone marrow donors[J].Bone Marrow Transplant,1998,22:137-138.

[5] Da WM,Zhong JT,Liu Y,et al.Prolonged disease free survival after ablative chemoradiotherapy and autologous bone marrow transplantation in adult malignant lymphoma[J].Chin Med J,1993,106:277-281.

[6] Santos GW,Tutschka PJ,Brookmeyer R,et al.Marrow transplantation for acute non lymphocytic leukemia after treatment with busulfan and cyclophosphamide[J].N Engl J Med,1983,309(22):1347-1353.

[7] 王君霞.青少年急性淋巴細胞白血病應用兒童及成人化療方案的療效觀察[J].西北國防醫(yī)學雜志，2013，34(3):245-246.

[8] 吳丹,張新華,周敏,等.CHG方案治療初診成人高白細胞性急性髓性白血病療效觀察[J].華南國防醫(yī)學雜志,2012,26(1):74-75.

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院血液科

R 733.7

A

1004-0188(2014)02-0181-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.024

2013-06-08)