改良切口引流聯(lián)合掛線術(shù)在高位復(fù)雜性肛瘺中的應(yīng)用

宇 明

改良切口引流聯(lián)合掛線術(shù)在高位復(fù)雜性肛瘺中的應(yīng)用

宇 明

目的 探討改良切口引流聯(lián)合掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺臨床療效和安全性，為高位復(fù)雜性肛瘺的治療提供更可靠的治療方法。方法 選取本院2010年12月～2012年12月收治的80例高位復(fù)雜性肛瘺患者，隨機(jī)分為兩組，每組40例。觀察組采用改良切口引流聯(lián)合掛線術(shù)，對(duì)照組采用切開曠置引流術(shù)。觀察兩組患者的手術(shù)效果、并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，分別觀察患者復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生情況；采用Wexner評(píng)分對(duì)患者術(shù)后及3個(gè)月后分別進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果 觀察組痊愈率為92.5%，對(duì)照組為62.5%，兩組差異顯著(P<0.05)。觀察組術(shù)后肛門水腫發(fā)生率為5.0%、繼發(fā)出血為2.5%、感染發(fā)生率為0，均低于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪3個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率為0，對(duì)照組為12.5%，兩組差異顯著(P<0.05)。兩組Wexner評(píng)分在3個(gè)月后比較，觀察組為0.8±0.6,明顯低于對(duì)照組的1.7±0.7(P<0.05)。結(jié)論 改良切口引流聯(lián)合掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺有效處理了感染組織，引流有效，避免了廣泛切開，保護(hù)了肛門括約肌，治愈率高，且術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

肛瘺；掛線術(shù)；引流；療效

高位復(fù)雜性肛瘺(high anal fistula)是指瘺管在肛管直腸以上及外括約肌深層處，約占肛瘺的5%～10%，而肛瘺的發(fā)病率約占肛門直腸病發(fā)病人數(shù)的 1.67%～3.60%(國外約占8%～25%)[1]。由于其獨(dú)特的解剖位置，治療的難度較大，臨床上又稱難治性肛瘺[2]。目前對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺治療主要有非手術(shù)療法、傳統(tǒng)掛線法以及主灶切開加膠管引流術(shù)等。這些治療雖可以控制感染、緩解癥狀，但不能治愈且復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肛門狹窄和失禁等嚴(yán)重后果。本研究采用改良切口引流聯(lián)合掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺，在很大程度上避免了大面積肛周組織的切除，減少瘢痕的形成，避免了肛門移位和肛門失禁等并發(fā)癥[2]。與傳統(tǒng)治療方法相比，可保護(hù)肛門功能，減少疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取本院2010年12月～2012年12月收治的80例高位復(fù)雜性肛瘺患者作為研究對(duì)象。均符合高位復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將患者按照入院順序采用數(shù)字表法分為兩組，觀察組40例，男28例，女12例，年齡19～62(34.6±7.4)歲；病程1.4～28.0(8.9±2.1)個(gè)月；外口距肛緣4.8～12.6(8.6±2.4)cm。對(duì)照組40例，男29例，女11例，年齡18～61(34.7±7.3)歲；病程1.4～27.0(8.7±2.3)個(gè)月；外口距肛緣4.9～12.7(8.5±2.5)cm。排除血液系統(tǒng)疾病、肝腎和心功能不全患者，以及慢性潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、克羅恩病等導(dǎo)致的特異性肛瘺。兩組年齡、性別、病程等基礎(chǔ)資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均被告知相關(guān)診療風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前完成相關(guān)檢查并做好術(shù)前準(zhǔn)備，均采用低位骶管麻醉。兩組術(shù)后進(jìn)流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者自行排尿，必要時(shí)予留置導(dǎo)尿；需要控制排便24 h，排便后恢復(fù)普通飲食；靜脈滴注頭孢曲松鈉、甲硝唑3～5 d預(yù)防感染。

1.2.1 觀察組 采用改良切口引流聯(lián)合掛線術(shù)[4]。操作者通過美藍(lán)試驗(yàn)確定肛瘺的內(nèi)口位置。將球頭探針由瘺管的主外口輕柔探入，在肛內(nèi)食指的引導(dǎo)下，球頭探針從美藍(lán)試驗(yàn)中染藍(lán)最明細(xì)的肛竇處引出。若肛診發(fā)現(xiàn)探針在肛管直腸環(huán)以上走行，即可術(shù)中確診為高位肛瘺。

以探針為標(biāo)記，在與內(nèi)口相應(yīng)方向的肛緣作放射狀梭形小切口，切口外緣距肛緣>3 cm，內(nèi)緣靠近內(nèi)口。徹底處理內(nèi)口，清除原發(fā)感染的肛腺和肛竇，結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)肛竇組織以免內(nèi)口殘留。在切開的操作過程中，需避開肛門括約肌，充分暴露管腔。由球頭探針經(jīng)肛外小切口與內(nèi)口間至瘺管組織引入10號(hào)絲線2根。將瘺道四周腐爛及病變的藍(lán)染組織用刮匙刮出。沖洗管道，以引流通暢為度；將10號(hào)絲線扎緊一根，另一根10號(hào)絲線預(yù)留。修剪外口，呈“V”形，以便引流通暢，置引流紗條，外敷無菌壓墊敷料。

1.2.2 對(duì)照組 采用切開曠置引流術(shù)。保持創(chuàng)面引流通暢，其余治療同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的手術(shù)治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率和疼痛VAS評(píng)分情況；術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，觀察患者復(fù)發(fā)情況；對(duì)患者術(shù)后及3個(gè)月后進(jìn)行Wexner評(píng)分。

1.4 療效判定 治療后3個(gè)月進(jìn)行療效判定，參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肛瘺療效的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]。痊愈：臨床癥狀與體征消失，術(shù)后瘺管內(nèi)外口完全閉合、創(chuàng)面愈合，肛門功能良好、無壓痛和分泌物；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀與體征改善，瘺管內(nèi)外口基本關(guān)閉、創(chuàng)面愈合可，但肛門仍壓痛并有少量分泌物；無效：臨床癥狀和體征無改善，瘺管內(nèi)口或外口未閉合，創(chuàng)面未愈合，肛門壓痛明顯且有大量分泌物?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 手術(shù)治療后，兩組臨床癥狀和體征均有較大的改善，但觀察組痊愈率達(dá)92.5%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的62.5%(P<0.05)。術(shù)后觀察組肛門功能恢復(fù)100%，對(duì)照組恢復(fù)率90.0%，出現(xiàn)4例肛門失禁，兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組療效比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.2 兩組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較 對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行VAS評(píng)分，兩組無顯著差異(P>0.05)。手術(shù)治療后，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重的脫肛及大便失禁。但對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%，復(fù)發(fā)率為12.5%，明顯高于觀察組(P<0.05，表2)。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較(n=40)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.3 兩組術(shù)后及隨訪3個(gè)月的Wexner評(píng)分比較 兩組術(shù)后Wexner評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)；但隨訪3個(gè)月后，觀察組Wexner評(píng)分為明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間的Wexner評(píng)分比較

注：與同時(shí)間對(duì)照組比較，①P<0.05

3 討論

肛瘺發(fā)病年齡以 20～40歲青壯年為主，且男性發(fā)病率約為女性的5～6倍[1]。發(fā)病原因較多，尤其是久坐或長期處于潮濕環(huán)境工作的人較易發(fā)生[5]。肛瘺主要由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口3個(gè)部分組成，但也有僅具內(nèi)口或外口者，稱內(nèi)盲瘺或者外盲瘺。對(duì)于單純性肛瘺治療較為簡單，但高位復(fù)雜性肛瘺治療難度較大。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，非手術(shù)治療可以顯著控制感染、緩解癥狀、抑制疾病進(jìn)展，但不能治愈，復(fù)發(fā)率較高。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)逐漸取代了常規(guī)的藥物治療，也是目前證實(shí)治療高位復(fù)雜性肛瘺最有效、最徹底的方法。早期的手術(shù)主要以清除原發(fā)病灶、保護(hù)肛門功能為目的，忽略了術(shù)后復(fù)發(fā)及肛門恢復(fù)情況，從而導(dǎo)致術(shù)后肛門失禁、肛門移位等并發(fā)癥[6]。

掛線術(shù)是治療高位復(fù)雜性肛瘺的經(jīng)典術(shù)式，臨床治愈率高。其作用機(jī)理為，通過掛線慢性勒割作用，在緩慢切開組織的同時(shí)，使底部組織生長，肌肉斷端粘連固定，避免了一次切開肛門括約肌受損所致的肛門失禁等并發(fā)癥。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期掛線會(huì)對(duì)肛門括約肌和肛管造成損傷[7]。本研究采用改良切口引流聯(lián)合掛線的療法進(jìn)行高位復(fù)雜性肛瘺的治療，避免了掛線的缺點(diǎn)，同時(shí)改變常規(guī)的引流方式，徹底清除竇道及外口增生組織，肛門周圍皮膚破壞較少，減輕了患者的疼痛，同時(shí)避免了瘢痕形成。研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組常規(guī)切開曠置引流術(shù)相比，其痊愈率顯著增加，復(fù)發(fā)率減少(P<0.05)。

采用改良切口引流聯(lián)合掛線的療法，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在疼痛程度相似的基礎(chǔ)上，明顯減低了術(shù)后肛門的繼發(fā)感染、出血以及水腫等，在很大程度上避免了肛門失禁和肛瘺的復(fù)發(fā)[8]。從本研究結(jié)果來看，對(duì)照組有4例繼發(fā)感染，7例肛門水腫以及4例出現(xiàn)繼發(fā)性出血，其并發(fā)癥發(fā)生率為37.5%，而觀察組僅有2例肛門水腫和1例繼發(fā)出血，無感染病例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，大大提高了患者的生活質(zhì)量。

肛瘺是一種炎癥性病變，一旦病變發(fā)生，其分泌物及壞死組織較多，若引流不暢，感染組織在管腔頂部可能成為新的感染灶，導(dǎo)致肛瘺的復(fù)發(fā)[9]。采用改良的切口引流方式，大大降低了感染的發(fā)生。通過術(shù)后隨訪3個(gè)月后，觀察組Wexner評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，改良切口引流聯(lián)合掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺有效處理了感染組織，引流有效，避免了廣泛切開，保護(hù)了肛門括約肌，治愈率高。但術(shù)中需要正確處理內(nèi)口，在掛線時(shí)需要注意掛線松緊度，在無菌的基礎(chǔ)上保證創(chuàng)口引流通暢，要保護(hù)好肛門括約肌，防止損傷[10]。

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Application of modified incisional drainage combined with seton to the treatment of complex anal fistula

Yu Ming

Department of General Surgery,Southern District of the Second People's Hospital of Yibin City,Yibin,Sichuan,644000,China

Objective To discuss the curative effects of modified incisional drainage combined with seton on complex high positional anal fistula and its safety,and to provide more reliable treatment method for the disease.Methods Eighty patients with complex high positional anal fistula and hospitalized between December 2010 and December 2012 were selected and randomly divided into two groups with 40 ones in each group.Observation group

the modified incisional drainage combined with seton,while control group received incisional exclusion drainage.Observation was made in the surgical effects and the incidence of complications in both groups.Postoperative follow-up was made for 3-6 months.Recurrence and complications in both groups were observed.The patients were evaluated by Wexner scoring at the post-operation and 3 months after the operation.Results The cure rates of the observation and control groups were 92.5% and 62.5%,respectively,and the differences were significant(P<0.05).The incidence of anal edema,secondary hemorrhage,and infection was 5.0%,2.5%,and 0 in the observation group,respectively,which were all less than that in the control group(P<0.05).During the three-month follow-up,the recurrence rates of the observation and the control groups were 0 and 12.5%,respectively,and the differences were significant(P<0.05).Three months later,the Wexner score of the observation group were 0.8±0.6 which were significantly lower than that of the control group(1.7±0.7,P<0.05).Conclusion The treatment of complex high positional anal fistula by modified incisional drainage combined with seton is effective.This method can deal with the infected tissues with effective drainage,avoid extensive incision,and protect the anal sphincter.The cure rate is high,and peri-postoperative complications are much fewer.Recurrence rate is also low.It is worthy of clinical application.

anal fistula;seton;drainage;curative effect

644000 四川 宜賓，四川省宜賓市第二人民醫(yī)院南區(qū)普外科

R 657.16

A

1004-0188(2014)02-0163-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.017

2013-09-03)