張摯 張義軒 馬傳根

兩種方法在上肢手術(shù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用效果研究

張摯 張義軒 馬傳根

目的 評價(jià)超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)麻醉阻滯的應(yīng)用效果。方法 選擇本院收治的92例擬行上肢手術(shù)的患者隨機(jī)分為對照組和觀察組, 每組各46例, 對照組采取傳統(tǒng)解剖定位穿刺下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 觀察組采取超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉, 對兩組患者的麻醉完成時(shí)間、麻醉阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥發(fā)生率及尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)的阻滯效果進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組盡管麻醉完成時(shí)間較對照組長, 阻滯起效時(shí)間、VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。且觀察組尺神經(jīng)阻滯效果顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉更加直觀、無創(chuàng), 較傳統(tǒng)的阻滯方法阻滯效果優(yōu)越, 且安全性好。

傳統(tǒng)解剖定位；超聲引導(dǎo)；上肢手術(shù)；臂叢神經(jīng)阻滯；麻醉效果

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉主要應(yīng)用于上肢手術(shù), 而在臂叢神經(jīng)阻滯過程中, 局麻藥在臂叢神經(jīng)周圍獲得有效的擴(kuò)散是阻滯成功的重要保證。傳統(tǒng)的阻滯方法盡管操作簡便, 但術(shù)前因麻醉醫(yī)師操作水平及手術(shù)患者個(gè)體情況的差異, 且作為一種盲探式操作, 容易對神經(jīng)造成損傷并可能導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不全［1］。目前超聲引導(dǎo)技術(shù)因直觀、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)在臨床各個(gè)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛, 而河南大學(xué)淮河醫(yī)院從2010年6月起, 對92例上肢手術(shù)患者分別采取傳統(tǒng)解剖定位及超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯, 并對麻醉效果進(jìn)行比較, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2010年6月～2013年6月92例擬行上肢手術(shù)的患者, ASA Ⅰ～Ⅱ級, 按照隨機(jī)對照原則分為對照組和觀察組, 每組各46例, 其中對照組男26例,女20例, 年齡21～72歲, 平均年齡(41.6±5.3)歲, 體質(zhì)量51～86 kg, 平均體質(zhì)量為(63.7±9.6)kg；觀察組男28例,女18例, 年齡20～73歲, 平均年齡(41.9±6.2)歲, 體質(zhì)量49～91 kg, 平均體質(zhì)量為(62.5±11.2)kg；全部患者均局麻藥物過敏史。兩組患者在性別、平均年齡、體質(zhì)量及其他一般資料上無顯著性差異, 具有可比性(P＞0.05)。全部患者或家屬均知情同意并簽署了由本院倫理委員會制定的知情同意書。

1.2方法 92例患者均在麻醉前0.5 h予以0.5 mg阿托品及0.1 g苯巴比妥鈉肌內(nèi)注射, 術(shù)前對患者進(jìn)行心電圖、血壓及血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測。術(shù)中患者采取去枕平臥體位, 頭部向健側(cè)肢體偏, 角度約為30°?；紓?cè)肢體向軀體貼緊, 對肌間溝路徑進(jìn)行標(biāo)注, 對患者進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。其中對照組患者在麻醉前, 麻醉師可將前、中斜角肌間隙分清后, 持針在C6水平垂直向皮膚內(nèi)刺入, 并逐漸往腳側(cè)推進(jìn),直至出現(xiàn)異物感或觸到突觸, 將枕頭固定, 回抽并觀察回抽液中是否存在血液或腦脊液, 若無時(shí)可予以0.375%羅哌卡因及1%利多卡因混合液15～25 ml。觀察組患者采用超聲儀(美國TERASON公司提供)進(jìn)行定位, 超聲探頭頻率設(shè)定為8～12 MHz,在對操作區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾后, 將超聲膠涂在超聲探頭上, 并將探頭置入無菌封套內(nèi), 并對探頭的角度及掃描深度進(jìn)行調(diào)整, 從而使臂叢神經(jīng)縱、橫切面圖更加清晰直觀。超聲探頭上耦合劑要涂抹均勻, 且要避免在超聲探討耦合面與穿刺點(diǎn)皮膚間無空氣, 從而能夠保證超聲圖像的清晰度。在超聲探頭外側(cè)1 cm處采用7號針沿探頭長軸緩慢進(jìn)針, 在穿刺過程中, 通過觀察進(jìn)針的動態(tài)變化而對穿刺針的角度及深度進(jìn)行調(diào)整, 直至到達(dá)目標(biāo)神經(jīng), 在臂叢神經(jīng)周圍將15～25 ml 0.375%羅哌卡因及1%利多卡因混合液分次少量注入, 并對其擴(kuò)散及分布情況進(jìn)行觀察, 直至為目標(biāo)神經(jīng)被局麻藥物包裹。針對兩組患者術(shù)中的疼痛程度予以0.1 g芬太尼及2 mg咪達(dá)唑侖靜脈注射。對兩組患者麻醉完成時(shí)間、麻醉阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果(采用疼痛視覺模擬評分)及并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行觀察并記錄, 并對尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及正中神經(jīng)支配區(qū)域痛覺阻滯效果采用針刺評價(jià)法進(jìn)行測定。

1.3評估標(biāo)準(zhǔn) 視覺模擬評分(VAS)［2］：0分為無痛, 10分為無法忍受的劇痛。痛覺阻滯效果評價(jià)：阻滯失?。和从X無變化；阻滯不全：痛覺減小但仍明顯；阻滯完全：無痛覺［3］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示,兩組患者的麻醉完成時(shí)間、麻醉阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果采取組間分析t檢驗(yàn), 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率及尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及正中神經(jīng)的阻滯效果采用χ2檢驗(yàn), 以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組的麻醉完成時(shí)間、麻醉阻滯起效時(shí)間及VAS評分分別為(6.5±2.1)min, (5.5±2.9)min, (4.0±0.9)分, 觀察組的分別為(10.3±3.2)min, (3.1±2.2)min, (2.2±0.3)分, 可見,觀察組盡管麻醉完成時(shí)間較對照組長, 但阻滯起效時(shí)間及VAS評分顯著低于對照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。并發(fā)癥：對照組3例血管被刺破, 3例出現(xiàn)呼吸困難, 并發(fā)癥發(fā)生率為15.2%, 觀察組無并發(fā)癥, 可見, 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=6.42, P＜0.05)。而觀察組尺神經(jīng)阻滯效果顯著優(yōu)于對照組(χ2=3.90, P＜0.05), 而橈神經(jīng)和正中神經(jīng)阻滯效果無顯著性差異, 見表1。

表1兩組患者的阻滯情況

3 討論

臂叢神經(jīng)阻滯簡便, 費(fèi)用較小, 并對患者的生理功能影響甚微, 但傳統(tǒng)的阻滯方式主要通過針刺異感法進(jìn)行定位,這種定位技術(shù)要求操作技術(shù)水平較高, 且對神經(jīng)緊張及配合不佳的患者無法使用, 通常在穿刺過程中可引起臂叢神經(jīng)受損、出血及血腫, 并在一定程度上影響了阻滯的效果［4］。

而超聲引導(dǎo)下穿刺能夠?qū)Υ┐滩课坏募∪?、血管及神?jīng)進(jìn)行更加直觀的了解, 通過準(zhǔn)確的定位能夠合理的進(jìn)針, 并能對穿刺針的角度及深度進(jìn)行調(diào)整, 同時(shí)能夠?qū)致樗幬镌谀繕?biāo)神經(jīng)的擴(kuò)展情況進(jìn)行觀察, 使局麻藥物完全將目標(biāo)神經(jīng)包裹, 從而能夠達(dá)到麻醉藥物用量少, 麻醉阻滯起效時(shí)間短,且鎮(zhèn)痛效果好及阻滯成功率高, 并使并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降, 提高了阻滯麻醉的安全性。但在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯過程中, 因局麻藥物的擴(kuò)散, 在10～20 s后圖像上局麻藥物可能不再顯示［5］, 且神經(jīng)分支間因存在纖維膈, 因此, 不能再一個(gè)點(diǎn)上注射全量, 對穿刺針的角度及深度進(jìn)行調(diào)整后,在到達(dá)另一個(gè)局麻藥物擴(kuò)散不到的神經(jīng), 再予以局麻藥物注射, 直至局麻藥物完全包裹目標(biāo)神經(jīng)為止。本文研究中, 觀察組盡管麻醉完成時(shí)間較對照組長, 阻滯起效時(shí)間、VAS評分及并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P＜0.05)。且觀察組尺神經(jīng)阻滯效果顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

綜上所述, 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉更加直觀、無創(chuàng), 較傳統(tǒng)的阻滯方法阻滯效果優(yōu)越, 且安全性好。

［1］ 張媛,斯妍娜,程浩, 等.超聲引導(dǎo)喙突處鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯與逆行鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯的比較.臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28(8):775-777.

［2］ 莫志偉.舒芬太尼對左旋布比卡因臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響.廣東醫(yī)學(xué), 2010,31(20):2713-2714.

［3］ 陳學(xué)麗,張曉奕,張華, 等.超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志, 2011,27(8):775-776

［4］ 傅志海,徐文娟,王小虎, 等.不同注射點(diǎn)對超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯效果的影響.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2013, 53(6): 25-28.

［5］ 蔣京京,何星穎,石學(xué)銀, 等.超聲引導(dǎo)鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志, 2012,28(4):381-383.

475000 開封, 河南大學(xué)淮河醫(yī)院麻醉科

馬傳根