模型外科在全面部骨折術(shù)中的初步應(yīng)用

刁曉潔， 買(mǎi)買(mǎi)提吐遜·吐?tīng)柕兀?英 杰， 江國(guó)慶， 祝 軍

(新疆醫(yī)科大學(xué)1附屬中醫(yī)醫(yī)院口腔科， 烏魯木齊 830000； 2第一附屬醫(yī)院口腔頜面外科， 烏魯木齊 830054)

口腔頜面外科中的模型外科(model surgery)是根據(jù)臨床檢查、投影測(cè)量分析及效果預(yù)測(cè)的結(jié)果，將轉(zhuǎn)移到頜架上的牙牙合石膏模型截?cái)嗥磳?duì)，最后取得良好的上下牙咬合關(guān)系。模型外科一般應(yīng)用在正頜外科手術(shù)前，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，移動(dòng)上下頜石膏模型，制作咬合板，取得上下牙的咬合關(guān)系。模型外科還被應(yīng)用于頜面骨折外傷手術(shù)中，以確定咬合關(guān)系，輔助手術(shù)，指導(dǎo)手術(shù)恢復(fù)咬合關(guān)系，可減少術(shù)中拼對(duì)骨塊時(shí)間，減小手術(shù)創(chuàng)傷[1]。本研究旨在探討模型外科在全面部骨折中的初步應(yīng)用效果。

1 資料與方法

a: 術(shù)前口內(nèi)咬合關(guān)系照片

b: 術(shù)前CT三維重建

c: 術(shù)前CT冠狀位(雙側(cè)髁突骨折)

a: 上頜模型分塊前俯視

b:上頜模型分塊前平視

c: 下頜模型分塊前俯視

d: 下頜模型分塊后，鏡像劃出牙弓寬度

e: 上下頜咬合關(guān)系恢復(fù)

f: 制作咬合板完成

2 結(jié)果

對(duì)于上下頜骨均骨折、牙弓寬度無(wú)法確定的情況，用咬合板引導(dǎo)，快速準(zhǔn)確拼對(duì)咬合關(guān)系，指導(dǎo)骨折段復(fù)位，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間，使手術(shù)順利進(jìn)行。患者術(shù)后咬合關(guān)系、面型恢復(fù)良好(圖3)，未發(fā)生感染，術(shù)后1 w順利出院。

3 討論

全面部骨折(panfacial fractuer)主要指面中1/3與面下1/3骨骼同時(shí)發(fā)生的骨折，多由于嚴(yán)重的交通事故、高空墜落和嚴(yán)重的暴力損傷造成。對(duì)其手術(shù)復(fù)雜，難度較高。對(duì)全面部骨折的手術(shù)原則：恢復(fù)正常的咬合關(guān)系，盡量恢復(fù)面部的高度、寬度、突度、弧度和對(duì)稱性；恢復(fù)骨的連續(xù)性和面部諸骨的連接，重建骨缺損。全面部骨折后，常使骨折的復(fù)位失去了參照基礎(chǔ)，因此復(fù)位的順序和步驟非常重要，術(shù)前要考慮上下頜骨骨折段的數(shù)量、移位的程度、牙存在與否的因素決定。對(duì)于有牙頜者，復(fù)位首先考慮的問(wèn)題是咬合關(guān)系的恢復(fù)，先做容易復(fù)位、容易恢復(fù)牙弓形態(tài)的部位，找到參照基礎(chǔ)后，再以其他部位的牙牙合對(duì)已復(fù)位的咬合關(guān)系[1]。本患者全面部骨折，手術(shù)難點(diǎn)和重點(diǎn)是在沒(méi)有參照基礎(chǔ)上確定牙弓寬度、恢復(fù)咬合關(guān)系。

圖3 術(shù)后咬合關(guān)系

口腔頜面外科中的模型外科(model surgery)是根據(jù)臨床檢查、投影測(cè)量分析及效果預(yù)測(cè)的結(jié)果，將轉(zhuǎn)移到頜架上的牙牙合石膏模型截?cái)嗥磳?duì)，最后取得良好的上下牙咬合關(guān)系。模型外科一般應(yīng)用在正頜外科手術(shù)前，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，移動(dòng)上下頜石膏模型，制作咬合板，取得上下牙的咬合關(guān)系。本研究中巧妙地利用鏡像對(duì)稱原理，在石膏模型上確定下頜牙弓寬度，再確定上頜咬合關(guān)系，制作咬合板。術(shù)中利用咬合板來(lái)引導(dǎo)骨折復(fù)位，恢復(fù)咬合關(guān)系。應(yīng)用了模型外科技術(shù)，相當(dāng)于正頜手術(shù)中分塊截骨的病例，而且只需要制作終末合板(咬合板)恢復(fù)咬合關(guān)系，屬于相對(duì)簡(jiǎn)單的模型外科制作。有了術(shù)前制作的咬合板，減少了術(shù)中拼對(duì)骨塊的時(shí)間，尤其對(duì)復(fù)雜的、有骨缺損的骨折病例，應(yīng)用咬合板使手術(shù)步驟簡(jiǎn)化，咬合關(guān)系準(zhǔn)確快速恢地復(fù)，減少了手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)間，收到很好的效果。

在頜面骨折外傷的治療中尤其是陳舊性骨折的治療中經(jīng)常用到正頜外科手術(shù)。用正頜外科截骨術(shù)式截骨，移動(dòng)骨塊，按照術(shù)前模型外科的手術(shù)設(shè)計(jì)、制作咬合板，恢復(fù)患者正常咬合關(guān)系[2-6]。頜面骨折外傷治療中還常應(yīng)用三維頭顱模型指導(dǎo)骨折斷端的復(fù)位。三維頭顱模型是利用快速成型技術(shù)，以CT掃描數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)制作出的三維頭顱實(shí)體模型。這一新技術(shù)在20世紀(jì)90年代顱頜面外科得到了廣泛的應(yīng)用[7-8]。術(shù)前在模型上模擬截骨、復(fù)位、固定，預(yù)制鈦板并制作咬合〗板，對(duì)頜面骨折的診斷和治療進(jìn)行模型指導(dǎo)和預(yù)測(cè)。三維頭模的出現(xiàn)使得醫(yī)生在術(shù)前確切了解顱頜面骨立體機(jī)構(gòu)上畸形的性質(zhì)、程度和范圍，并根據(jù)其個(gè)性特點(diǎn)設(shè)計(jì)手術(shù)方案，恢復(fù)骨的三維空間位置。三維頭顱模型在頜面部骨折、頜骨畸形、頜骨缺損重建的手術(shù)治療中有良好的輔助作用，可簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)治療的準(zhǔn)確性[9-11]。然而，制作三維頭顱模型需要三維重建CT的數(shù)據(jù)，Mimics軟件處理 3D圖像，在快速原型機(jī)上進(jìn)行快速原型制作，此方法術(shù)前周期長(zhǎng)，費(fèi)用高，并不是所有患者都能接受，且所需的設(shè)備和軟件較昂貴，在國(guó)內(nèi)并沒(méi)有普及，尤其在邊遠(yuǎn)的經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。本例患者全面部骨折手術(shù)中，巧妙利用下頜鏡像對(duì)稱原理，在石膏模型上確定了下頜牙弓寬度，為確定上頜咬合關(guān)系奠定基礎(chǔ)，從而制作咬合板以指導(dǎo)術(shù)中準(zhǔn)確快速恢復(fù)咬合關(guān)系。這種方法簡(jiǎn)單易行，可以在沒(méi)有計(jì)算機(jī)輔助的條件下完成，臨床上頜面外科醫(yī)生可以自行操作，較為簡(jiǎn)單實(shí)用且費(fèi)用較低，只要患者張口度滿足取模型的需要，經(jīng)過(guò)模型拼對(duì)、上頜架就可制作咬合板。

總之，在本例模型外科技術(shù)在全面部骨折中的初步應(yīng)用中，簡(jiǎn)化了手術(shù)過(guò)程，縮短了手術(shù)時(shí)間，收到良好手術(shù)效果，患者術(shù)后咬合關(guān)系、面型恢復(fù)良好,基本對(duì)稱，為患者減輕了痛苦，節(jié)省了費(fèi)用。對(duì)于上下頜骨多發(fā)骨折、髁突骨折患者，包括陳舊性骨折、全面部骨折、面部不對(duì)稱患者比較適用，但仍需更多病例積累臨床經(jīng)驗(yàn)和隨訪。

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