腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)對機體免疫系統(tǒng)影響的Meta分析

吳澤生， 劉 兵， 高 華， 張文斌

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科， 烏魯木齊 830054)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)是常見的惡性腫瘤之一。隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展及居民生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和環(huán)境的改變，近年我國CRC的發(fā)病呈持續(xù)上升趨勢[1-2]。結(jié)直腸癌以手術(shù)治療為主，目前傳統(tǒng)的開腹手術(shù)(OS)仍然是主要手術(shù)方法[3-4]，自 1987年和1991年腹腔鏡下完成膽囊切除術(shù)及結(jié)腸癌根治術(shù)后，腹腔鏡手術(shù)(LS)在全球引起爆炸性效應(yīng)[5-6]，并因其微創(chuàng)性而逐漸大范圍推廣。但腹腔鏡術(shù)及開腹術(shù)對機體都有一定的創(chuàng)傷，而術(shù)中創(chuàng)傷的程度直接影響到術(shù)后機體炎性反應(yīng)等免疫變化，改變或者消除這些變化已被證明是減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率的重要因素[7-9]。有關(guān)的動物研究指出免疫狀態(tài)對腫瘤切除術(shù)后感染及腫瘤的擴散和轉(zhuǎn)移有非常重要的作用[7，10]。已有臨床研究報道，相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡術(shù)后感染率較低[11-12]，并觀察到其有更好的免疫保護作用[13]。但對于腹腔鏡與開腹術(shù)在結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后免疫功能的差異并沒有獲得一致性結(jié)論，仍存在爭議[14-16]。鑒于此，本研究對腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)對機體免疫系統(tǒng)的影響進行Meta分析，以評估相對于開腹術(shù)，腹腔鏡術(shù)是否有免疫功能保護上的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1資料來源收集1991年1月-2013年12月30日發(fā)表的所有對比結(jié)直腸癌腹腔鏡切除術(shù)及開腹手術(shù)術(shù)后免疫變化的文獻。檢索Embase、PubMed、Cohorane Library、Web of Science、Medline、萬方、知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)庫，并查閱相關(guān)的專題論文集、綜述、檢出論文的參考文獻、專著、近期出版的英文期刊資料等作為補充。根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫提取相應(yīng)的醫(yī)學(xué)主題詞進行檢索,檢索詞有l(wèi)aparoscopy[MeSH]、colorectalneoplasms[MeSH]、immunology[MeSH]、immunity[MeSH]、monocyte[MeSH]、lymphocyte[MeSH]、cytokine[MeSH]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 對比結(jié)直腸癌腹腔鏡切除術(shù)及開腹手術(shù)術(shù)后免疫變化的文獻；(2)文獻為隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非隨機對照試驗；(2)術(shù)前或術(shù)后診斷為良性病變；(3)術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后7 d內(nèi)接受了介入、放療、化療或免疫治療；(4)文獻無法從原文或作者中提取可用數(shù)據(jù)。由2位獨立評價員獨立篩選檢索到的文獻，決定是否納入。如意見不統(tǒng)一，由雙方討論決定。

1.2納入文獻質(zhì)量評估2名評價員采用“Cochrane評價員手冊”對納入文獻的方法學(xué)進行偏倚風(fēng)險評價[17]。主要分為：隨機分配方法、隱藏分配、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理分類變量采用風(fēng)險比(risk ratio，RR)，數(shù)值變量采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference，WMD)作為效應(yīng)量進行分析,同時計算95%CI、RR及SMD。根據(jù)文獻異質(zhì)性選擇固定效應(yīng)模型或隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性檢驗采用I-square檢驗評估，I2<25%、25%≤I2<50%及I2>50%分別表示文獻異質(zhì)性低、中、高。本研究對術(shù)后時間段分為T1(術(shù)后0～1 d)、T2(術(shù)后1～3 d)、T3(術(shù)后3～7 d) 3個亞組進行分析，評價免疫功能在這些時間段內(nèi)的變化。

2 結(jié)果

2.1納入文獻結(jié)果共檢索到相關(guān)文獻190篇，經(jīng)閱讀題目和摘要，初篩出35篇有關(guān)結(jié)直腸腹腔鏡切除術(shù)與開腹手術(shù)術(shù)后免疫對比的文獻，排除25篇文獻，最終10篇RCT文獻進入Meta分析。納入文獻的基本資料見表1，其中腹腔鏡組(LS組)276例,開腹組(OS組)286例。

2.2納入文獻偏倚風(fēng)險評價結(jié)果大多數(shù)研究的設(shè)計方法幾乎都有隨機分配方法及隱藏分配的不足，10篇文獻中文獻[18-19]不但有充分隨機化的方法，且有充足的分配隱藏，文獻[20-23]只證明了分配順序是隨機產(chǎn)生的，文獻[24-27]只簡單地提到“隨機”并未提出具體的隨機方法。所有的作者沒有報告致盲評估，所以有低致盲偏倚風(fēng)險。文獻[21]中LS組有30例患者因為中轉(zhuǎn)開腹或?qū)嶒灁?shù)據(jù)提取上的技術(shù)問題被排除，而OS組有13例患者因?qū)嶒灁?shù)據(jù)提取上的技術(shù)問題被排除，丟失的數(shù)據(jù)較大，影響患者間的均衡性，這些將導(dǎo)致文獻結(jié)果報道不完整偏倚風(fēng)險。文獻[19]報道了NK細(xì)胞計數(shù)及功能在術(shù)后受到抑制，但兩組并沒有明顯差異，文獻[27]報道了術(shù)后NK細(xì)胞的活性略有下降，但兩組并沒有明顯差異。

2.3T細(xì)胞及T細(xì)胞亞群的Meta分析文獻[19-20,23-24,26-27]中報道了T細(xì)胞及其亞群，文獻 [19-20]的研究中顯示LS組及OS組中整個T細(xì)胞群均下降，但兩組并無明顯差異，而另外4篇文獻中均顯示OS組下降幅度大于LS組(P<0.05)。經(jīng)過合并后結(jié)果顯示OS組T0～1、T1～3、T3～7時間段CD4+細(xì)胞下降幅度均大于LS組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(T0～1：WMD=7.86，95%CI:1.39～14.32,P=0.02；T1～3：WMD=7.01，95%CI:2.82～11.19,P=0.001；T3～7:WMD=10.65，95%CI:7.01～14.29,P=0.000 1)(圖1)；兩組T1～3、T3～7時間段CD8+細(xì)胞下降并無明顯差異(T1～3：WMD=1.45，95%CI:-1.4～4.3,P=0.32；T3～7:WMD=2.48，95%CI:-1.47～6.42,P=0.22)(圖2)。

表1 各研究中免疫指標(biāo)的匯總

圖1-1 合并后T0～1時間段CD4+的森林圖

圖1-2 合并后T1～3時間段CD4+的森林圖

圖1-3 合并后T3～7時間段CD4+的森林圖

2.4IL-6的Meta分析文獻[18，20,22,25，27]報道了血液中IL-6的濃度，所有的研究均表明術(shù)后血液中的IL-6濃度上升，并在術(shù)后2～4 h達到最大峰值。文獻[18,20，25]顯示兩組T0～1時間段血液中的IL-6濃度均上升，且LS組相對于OS組較低(P<0.05)，文獻[27]未予報道，而文獻[22]研究顯示兩組IL-6濃度均上升，但無明顯差異。文獻[25，27]顯示兩組T1～3時間段內(nèi)血液中的IL-6濃度較術(shù)前仍高，且LS組相對于OS組較低(P<0.05)，文獻[18]未予報道，而文獻[22，20]顯示兩組血液中的IL-6濃度較術(shù)前高，但無明顯差異。5項研究均顯示兩組T3～7時間段IL-6基本恢復(fù)到術(shù)前水平，且無差異。合并后結(jié)果顯示T0～1及T1～3時間段，兩組血液中IL-6濃度均較術(shù)前高且LS組明顯低于OS組(T0～1：WMD=-37.22，95%CI:-58.21～-16.24,P=0.000 5；T1～3：WMD=-16.38，95%CI:-31.45～-1.31,P=0.03)，兩組T3-7時間段IL-6濃度無明顯差異(WMD=-3.40，95%CI:-7.46～0.65,P=0.1)(圖3)。

圖2-1 合并后T1～3時間段CD8+的森林圖

圖2-2 合并后T3～7時間段CD8+的森林圖

圖3-1 合并后T0～1時間段IL-6的森林圖

圖3-2 合并后T1～3時間段IL-6的森林圖

圖3-3 合并后T3～7時間段IL-6的森林圖

2.5CRP的Meta分析文獻[18，20,22-25，27]中報道了血液中CRP的水平，每項研究報道均顯示術(shù)后CRP濃度上升并于術(shù)后1～3 d達到峰值。文獻[18，20, 23]報道，與OS組相比較LS組各個時間段CRP濃度低于OS組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，文獻[22, 24-25，27]報道T0～1時間段內(nèi)兩組無明顯差異；文獻[24-25，27]均報道LS組T1～3時間段CRP濃度明顯低于OS組。合并后結(jié)果顯示T1～3時間段，LS組CRP濃度明顯低于OS組(WMD=-11.84，95%CI:-20.86～-2.82,P=0.01),兩組T0～1、T3～7時間段CRP濃度無明顯差異(T0～1：WMD=-13.68，95%CI:-32.64～5.29,P=0.16；T1～3：WMD=-1.78，95%CI:-5.85～2.3,P=0.39)(圖4)。

2.6術(shù)后感染并發(fā)癥的Meta分析文獻[19，21, 26]中報道了感染性并發(fā)癥(傷口感染、尿路感染、肺部感染)。合并后顯示LS組相對于OS組術(shù)后感染性并發(fā)癥較少(RR=0.3，95%CI：0.11～0.81,P=0.02)(圖5)。

圖4-1 合并后T0～1時間段CRP的森林圖

圖4-2 合并后T1～3時間段CRP的森林圖

圖4-3 合并后T3～7時間段CRP的森林圖

圖5 合并后術(shù)后感染性并發(fā)癥的森林圖

3 討論

本研究結(jié)果顯示結(jié)直腸癌腹腔鏡切除術(shù)在術(shù)后人體免疫功能保護上向更有利的方向發(fā)展，但是仍沒有足夠的證據(jù)證明腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)比開腹手術(shù)在術(shù)后機體免疫保護上更有優(yōu)勢。腹部大部分手術(shù)都會導(dǎo)致免疫功能抑制，尤其是細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，而這種影響似乎與手術(shù)損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)[28-29]。T細(xì)胞中CD4+T細(xì)胞是輔助性和誘導(dǎo)性T細(xì)胞，具有輔助功能，且是TCR信號傳導(dǎo)的協(xié)同受體，其活化后可釋放大量細(xì)胞因子，增強抗腫瘤效應(yīng)。CD8+T細(xì)胞是細(xì)胞毒和抑制性T細(xì)胞，參與MHC I類分子限制性細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)的成熟和正性選擇，并具有病毒清除和黏附功能[30]。文獻[19，24,26，27]中報道LS組術(shù)后T1～3時間段淋巴細(xì)胞亞群較OS組高，文獻[23]報道LS組術(shù)后T3～7時間段淋巴結(jié)總計數(shù)較OS組高。HLA-DR抗原是人體內(nèi)主要組織相溶性抗原Ⅱ(MHC-II)類抗原中的一種，主要表達于B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和激活的T細(xì)胞，在胃腸上皮細(xì)胞上也有表達[31]，如果HLA-DR抗原的表達減少或抗原遞呈作用受到阻礙，機體就不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致機體不能有效地清除病原體，而使感染擴散及組織損傷加重，文獻[20]報道兩組HLA-DR細(xì)胞的表達均降低，但LS組恢復(fù)的較OS組快，但并無明顯差異。

炎癥反應(yīng)是一種有效的宿主免疫過程的一部分，但過度的炎性反應(yīng)會導(dǎo)致免疫抑制。血液中的某些細(xì)胞因子水平被用來監(jiān)測手術(shù)創(chuàng)傷的大小，促炎癥細(xì)胞因子IL-6、TNF -α和CRP被公認(rèn)為是機體的急性期反應(yīng)的標(biāo)志性指標(biāo)。當(dāng)機體受到創(chuàng)傷刺激時，IL-6先作用于肝細(xì)胞，然后由受調(diào)控肝細(xì)胞合成產(chǎn)生的一種急性期反應(yīng)蛋白即C-反應(yīng)蛋白被認(rèn)為是一種非特異性急性期反應(yīng)標(biāo)志物通過中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬活動，激活補體，溶解某些病原體。其含量在應(yīng)激狀態(tài)下可以明顯升高，并與所受到的創(chuàng)傷程度呈正比。在本研究中，合并后結(jié)果顯示T0～1及T1～3時間段內(nèi)，兩組血液中IL-6濃度均較術(shù)前高，且LS組明顯低于OS組，術(shù)后T1～3時間段LS組CRP濃度明顯低于OS組。NK細(xì)胞是一類不需要特異性抗體參與或無需靶細(xì)胞上的MHC I類或MHCII類分子表達即可殺傷腫瘤細(xì)胞的淋巴細(xì)胞，起著免疫監(jiān)視作用，是機體防御腫瘤的天然屏障，并被認(rèn)為抑制Ⅱ期結(jié)直腸癌的進一步惡化起到重要作用，文獻[19，24,27]中報道兩組術(shù)后均降低，但兩組并無明顯差異。文獻[19，21, 26]報道了術(shù)后感染性并發(fā)癥，合并分析后顯示LS組術(shù)后感染率較OS組更低(P=0.02),這可能與腹腔鏡手術(shù)對患者的創(chuàng)傷小、術(shù)后下床早及切口、肺部、泌尿系感染機率小有關(guān)。

本研究因為受納入標(biāo)準(zhǔn)的限制，納入分析的文獻數(shù)目較少，存在發(fā)表偏倚。此外納入分析的幾項研究中，通過heterogeneity分析顯示I2>50%,提示異質(zhì)性較大，因為從臨床上來看這些研究的免疫指標(biāo)是不應(yīng)該有臨床上異質(zhì)性的，所以考慮到可能由實驗設(shè)計及測量時出現(xiàn)的偏倚導(dǎo)致的異質(zhì)性，遂采用隨機模型，與固定模型的結(jié)論相比較時并無差異，但對結(jié)果會有一定的影響。雖然本研究結(jié)果顯示LS組部分免疫指標(biāo)中較OS組對機體更有利，但這些指標(biāo)過于孤立，并不能從學(xué)術(shù)上證明結(jié)直腸癌腹腔鏡切除術(shù)比開腹術(shù)更有優(yōu)勢，還需要更多的文獻及更全面的數(shù)據(jù)進一步對該問題進行闡述。

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