腦死亡判定標準，現(xiàn)實中如何度量？

費菲

腦死亡，一個異常敏感的詞匯。

多年來，關于腦死亡判定的討論，早已越出了醫(yī)學界的范疇，成為全社會的熱點話題。

因為，它牽扯的是生與死的權利問題，尤其在我國當前的醫(yī)療環(huán)境下，腦死亡的判定更須慎之又慎。

正式版技術規(guī)范加上“管理辦法”，就可讓我國腦死亡判定走向科學有序。而判定腦死亡的正式技術標準，是讓臨床醫(yī)師的臨床操作能有據(jù)可依，更是重中之重。比如判定腦死亡時應有幾個醫(yī)生參與？什么級別的醫(yī)生能有資格判定？每次判定間隔多長時間？哪些醫(yī)院能做？醫(yī)生需要哪些培訓才能獲得判定資格？

如今，在不絕于耳的多年呼吁后，腦死亡判定的中國標準終于艱難面世。

腦死亡中國標準，里程碑式躍進

腦死亡（brains death，BD）是指包括腦干在內(nèi)的全腦功能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。腦死亡有別于“植物人”。“植物人”的腦干功能依然存在，昏迷只是由于大腦皮層受到嚴重損害或處于突然抑制狀態(tài)，患者可以有自主呼吸、心跳和腦干反應；而腦死亡則無自主呼吸，是永久的、不可逆的。

1968年，美國哈佛大學死亡定義審查特別委員會首次提出了腦死亡判斷標準，全世界至今已有80多個國家和地區(qū)陸續(xù)建立了腦死亡標準，一些國家還制訂了相應的腦死亡法，也有國家采用的是腦死亡和心臟死亡標準并存的方式。

在2014年3月22日召開的“第二屆國家衛(wèi)生計生委腦損傷質(zhì)控評價中心大會暨第五屆神經(jīng)重癥學術會議”上，國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局綜合評價處陳虎處長表示，3月19日，我國人體器官捐獻志愿者網(wǎng)絡登記系統(tǒng)正式啟動，公民登陸系統(tǒng)、登記個人信息后，即可完成身后捐獻器官的意愿。3月20日，中國醫(yī)院協(xié)會成立了OPO聯(lián)盟，是各省級衛(wèi)生行政部門在國家衛(wèi)計委統(tǒng)一領導下成立的一個或多個的人體器官獲取組織，由人體器官移植外科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師、重癥醫(yī)學科醫(yī)師及護士等組成，以保證我國器官捐獻事業(yè)的健康和可持續(xù)發(fā)展。

北京宣武醫(yī)院趙國光副院長表示，2013年我們醫(yī)院獲國家衛(wèi)計委頒牌，成立了國家衛(wèi)計委的腦損傷質(zhì)控評價中心。一年多來，在宿英英教授的帶領下，做了幾方面的工作，舉辦了三期學習班，來自全國各地的幾百名醫(yī)師參加了腦損傷和腦死亡評價的技術培訓。腦死亡是在我們醫(yī)學評價范疇之內(nèi)，涉及到腦功能的評價、腦電圖（EEG）、肌電圖（EMG）和經(jīng)顱多普勒（TCD）腦血流、神經(jīng)功能的評估。這本身也是神經(jīng)科醫(yī)師應該掌握的技術，也是神經(jīng)學科發(fā)展的方向。腦死亡的判定涉及的是生與死的問題，需要規(guī)范化管理，我們正在建立信息平臺，希望國內(nèi)的同道能把開展工作的信息匯集到平臺上，我們進行匯總后，由國家衛(wèi)計委領導公布數(shù)據(jù)，以利于在全國推廣。我們這三方面工作開展后，可以適時地與黃潔夫副會長牽頭的OPO器官移植工作進行銜接。腦死亡判定還是在我們神經(jīng)重癥科學范圍內(nèi)的業(yè)務學術交流。

國家衛(wèi)生計生委腦損傷質(zhì)控評價中心主任宿英英介紹說，我們中心從2013年3月掛牌至今剛好一年。2014年中心有6大工作任務——

第一項任務是評定標準與技術規(guī)范的出版。2013年我們已推出腦死亡判定標準與技術規(guī)范成人質(zhì)控版，《中華神經(jīng)科雜志》中英文版均已刊登，特別是英文版對我國的相關工作有很大的推動力。過去沒有腦死亡判定標準時，國內(nèi)作者投稿時，很多國外學術刊物審核時都會提出，你們對腦死亡的判定標準是什么？現(xiàn)在我們國內(nèi)醫(yī)師開展相關的研究工作，可以使用這個標準。2014年腦損傷評估的兒童質(zhì)控版中英文版也將相繼在《中華神經(jīng)科雜志》上發(fā)表。

第二項任務是培訓、考核腦損傷評估專業(yè)人員。我國腦死亡評估工作才剛剛起步，美國自1968年提出腦死亡判斷指標的近半個世紀以來，一直十分重視相關培訓。在國內(nèi)，2013年我們舉辦了三次學習班，2014年2月舉辦了最新一次學習班。培訓覆蓋了除西藏、青海、黑龍江和遼寧外的27個省市自治區(qū)（不含香港和澳門）。61家三級甲等醫(yī)院、涉及到7個?？疲ㄉ窠?jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科、急診科、麻醉科、超聲科、神經(jīng)電生理科）的人員參加了培訓，共計341名醫(yī)師和技術人員獲得了腦死亡評估證書，其中大部分是臨床醫(yī)師。今年我們的工作重心是，除了在北京地區(qū)舉辦EEG、EP、TCD等評估技術有關的培訓外，醫(yī)師的臨床評估培訓都轉(zhuǎn)到各地區(qū)。我們要擴大地區(qū)培訓的范圍，很多地區(qū)都有了培訓分中心。國家衛(wèi)計委和當前的客觀形勢要求我們加快對臨床醫(yī)師的培訓，其中包括對標準和規(guī)范進行解讀等的理論培訓、一對一的交流培訓及床邊培訓，培訓者最后要通過非常嚴格的考核，才能獲得合格證書。

第三項任務是構建腦損傷評估質(zhì)控網(wǎng)絡?，F(xiàn)在這一質(zhì)控網(wǎng)絡已開始試運行，2014年分中心成立后，各地醫(yī)師可以把病例通過網(wǎng)絡提交到分中心，以便對腦死亡和腦損傷病例進行質(zhì)量控制。分中心實地驗收有幾項要求：專家組5至11人，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學科、急診科和麻醉科等；持有合格證書的人員至少5人，包括臨床評估證書、EEG、EP、TCD評估證書等4類證書；儀器設備則要求EEG、EP、TCD均至少1臺。各地醫(yī)院要成立分中心，必須證明確實能提供合格病例；合格病例中，要求完成昏迷患者評估至少10例，腦死亡判定至少1例。

完成腦損傷評估目標是第四項任務。2013年統(tǒng)計的數(shù)據(jù)是，腦損傷后昏迷110例，腦死亡25例，預計今年可能會有大幅度增長；2014年腦損傷后昏迷500例，腦死亡100例。

第五項任務是開展腦損傷評估研究。我們在開展培訓時，收集了很多問題，如怎樣更安全地開展自主呼吸激發(fā)試驗？如何保證試驗順利完成？還有確認試驗的技術問題等，都是需要我們進一步研究的課題。

第六項任務是召開每年一度的中國腦損傷評估學術會議。每年3月的第3周，我們都會一起召開中國腦損傷評估學術年會及神經(jīng)重癥會議。2013年我們召開了第一次會議，19個省市自治區(qū)、33家醫(yī)院的45位院級領導和主任參加了會議。這一次是我們召開的第二屆腦損傷評估學術會議。endprint

簡而言之，我們的任務就是——推動腦死亡判定的中國標準、中國培訓、中國數(shù)據(jù)。要想使這項工作順利有效地進行，靠的是各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的支持及我們每一位醫(yī)師和技術人員。

如何解除腦死亡判定的疑慮？

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任潘速躍——

在腦死亡的判定中，往往會有些爭議和一些例外情況。我國的腦死亡判定標準與技術規(guī)范（成人質(zhì)控版）的中英文版去年剛剛發(fā)表在《中華神經(jīng)科雜志》，這是最新的一個腦死亡判定標準。

相比國外一些腦死亡判定的標準，我國腦死亡的判定標準是最嚴格的，應用的是全腦死亡的概念。比如關于確認試驗，美國是推薦應用，并不強制，但我國則強制性要求確認試驗并二次確認。美國應用的是全腦死亡的標準，而英國、加拿大則用的是腦干死亡的標準。對于二次確認，加拿大等國是不要求的。

由于我們對腦死亡判定要求100%正確，不能失誤，難度就大了很多。如果我們對于腦死亡判定的標準過于嚴格，可能會延遲腦死亡判定的時間，在結果不明確的等待過程中可能會增加家屬的精神和醫(yī)療費用負擔，并錯失器官損獻的機會。我國制定如此嚴格的腦死亡判定標準是有很多現(xiàn)實考慮的。

但如果腦死亡判定的標準過于寬松，很容易出現(xiàn)誤判，出現(xiàn)醫(yī)學倫理和法律方面的問題。因此，判定者仍起非常重要的作用，應盡可能建立起標準化判定的流程。既要求判定準確，又不能過于嚴格或失于寬松，從這幾個問題結合在一起去看待腦死亡判定過程，我們就會發(fā)現(xiàn)其中的每個階段都存在不盡如人意的問題。

先從病因來看，很多國家對于腦死亡判定的先決條件主要有兩項，一是昏迷原因明確；二是排除了各種原因的可逆性昏迷。

先來看看昏迷原因明確。這部分病因不明確的患者就沒辦法判定腦死亡？但現(xiàn)在討論比較多的一個問題是，若患者經(jīng)數(shù)字減影血管造影（DSA）證實顱內(nèi)和腦干無血流灌注能否確認腦死亡？現(xiàn)在還沒有人報道DSA假陽性，但如果細胞性水腫為主，則有可能出現(xiàn)假陰性。也就是說，看到患者實際上已是腦死亡，但顱內(nèi)還會有部分血流的供應。進行DSA造影確認試驗時，造影劑可能會導致患者腎功能障礙。目前腎臟移植是最成熟的手術之一，患者做了DSA的判定后，對移植和器官捐獻是不利的。而在腦死亡判定方面，與DSA最可靠的結果相比，CTA與DSA的誤差率可達30%左右，無法取代DSA。ECT可以看腦的代謝問題，如果ECT中沒有看到腦有代謝，說明腦代謝已經(jīng)中止，由于受到結構的影響，腦干的情況看不清楚。

什么是可逆和不可逆？有可能是潛在的不可逆的病因，藥物中毒、低溫這些病因比較容易理解。有的病因既有可能是可逆，也可能是不可逆的，比如腦外傷。因此在臨床操作上，腦死亡的判定經(jīng)驗是十分重要的。這次公布的標準里很難涵蓋所有的腦死亡情況。有的情況看上去很像腦死亡，實際上并非如此。曾經(jīng)報道過的疾病包括高頸段損害，暴發(fā)型格林巴利綜合征（GBS），有機磷、利多卡因、巴氯芬中毒，肌松劑的延緩排泄，均有文獻報道出現(xiàn)完全符合腦死亡的臨床表現(xiàn)，但都沒有經(jīng)過確認試驗。比如格林巴利綜合征也出現(xiàn)瞳孔散大、肢體功能缺乏，看上去像腦死亡，但腦電圖檢查和腦死亡的情況還是不同的。因此，確認試驗是非常重要的。

臨床判定的三個標準中，我們看到深昏迷、腦干反射消失、自主呼吸的停止。在昏迷的判斷中，就有一項是患者對痛刺激、肢體的反應情況。

◎自發(fā)性或反射性運動的判定

腦死亡患者在顱神經(jīng)分布區(qū)可觀察到：面肌顫搐、短暫性睜眼、眼球震顫、無光反射但瞳孔出現(xiàn)周期性的收縮和擴大。目前原因尚不明確，但總的認為不是經(jīng)過腦干起源的，而是肌肉或是周圍神經(jīng)的反射。

另外，在脊髓調(diào)節(jié)控制的區(qū)域，腦死亡患者可出現(xiàn)脊髓調(diào)節(jié)的自發(fā)運動或刺激誘發(fā)的運動。美國神經(jīng)病學學會（AAN）明確指出，自發(fā)性的肢體運動（非去腦強直或去皮質(zhì)狀態(tài)）、呼吸樣的運動、腱反射存在、腹壁反射存在、巴氏征、三屈反射不能排除腦死亡；而去腦強直或去皮質(zhì)狀態(tài)，提示腦干是有一定功能的。這些脊髓運動是由單節(jié)段的肌肉牽張反射、單節(jié)段皮肌反射或多節(jié)段的脊髓自動反射引起。腦死亡相關運動一般出現(xiàn)在腦死亡24小時內(nèi)，72小時內(nèi)則較為罕見。

腦死亡相關運動的病例報道比例為7.9%至13.4%，數(shù)量也不少，至少相當于五六個患者中就會出現(xiàn)一例，但均來自于小樣本。轉(zhuǎn)頭也不是腦干起源的運動，而可能與副神經(jīng)有關。腦死亡相關運動的一些特征可以幫助我們鑒別，其與隨意運動或腦干起源的運動的差異在于：刺激誘發(fā)的反射性運動是固定而刻板的，其潛伏期和持續(xù)時間較為固定，多次連續(xù)刺激反應后逐漸衰減；多節(jié)段的脊髓反射和自主運動在腦死亡前一般不出現(xiàn)；動作刻板無任何目的。

◎自主呼吸激發(fā)試驗的方方面面

在進行自主呼吸激發(fā)試驗時，大家比較擔心的一個問題是，可能會出現(xiàn)并發(fā)癥。據(jù)目前報道統(tǒng)計，出現(xiàn)并發(fā)癥的比例為21%，包括低氧血癥、心動過緩、低血壓。置氧氣導管于隆突吸100%的純氧，可致皮下氣腫、肺氣壓損害、張力性氣胸。因此，目前有調(diào)查顯示，僅有12.4%的醫(yī)師按指南的流程完成呼吸激發(fā)試驗；同時也有文獻報道：自主呼吸激發(fā)試驗顯示為陽性的患者，也有恢復自主呼吸的特例。

腦死亡專家共識里指出，判斷腦死亡患者做自主呼吸激發(fā)試驗時，要有一些先決條件：（1）膀胱溫度或肛溫≥36.5℃。如體溫低于這一標準，應予升溫。（2）收縮壓≥90mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）或平均動脈壓≥60mm Hg。如血壓低于這一標準，應予升壓藥物。（3）動脈氧分壓（PaO2）≥200mm Hg。如PaO2低于這一標準，可吸入100%氧氣10～15min。（4）動脈二氧化碳分壓（PaCO2）35～45mm Hg。如PaCO2低于這一標準，可減少每分鐘通氣量。慢性二氧化碳潴留者PaCO2可大于45mm Hg。

國家衛(wèi)計委腦損傷質(zhì)控評價中心的判定標準里有對腦死亡詳細的描述，但在判定腦死亡時有15%至39%的患者是不符合先決條件的。endprint

關于自主呼吸的判定，還有一種情況是，患者實際上已經(jīng)沒有自主呼吸了，但看上去還是有自主呼吸，包括外源性因素，包括氣囊、氣管出現(xiàn)積水、漏氣現(xiàn)象，內(nèi)源性因素包括主動脈弓球囊反搏、尤其心源性觸發(fā)在文獻中的報道比較多。在腦死亡的早期，會出現(xiàn)高血壓、高輸出量的過程，這種流量有時會觸發(fā)呼吸機，使患者看上去還有呼吸。如果在這種情況下，把流量觸發(fā)改為壓力觸發(fā)，壓力觸發(fā)調(diào)至-2cm H2O時，這個觸發(fā)就看不到了。我們看到的呼吸波形是與心電圖同步的，這可以幫助我們進行判斷。

對懷疑有心源性呼吸機觸發(fā)的情況，一是要仔細看呼吸機的波形，看與患者的心跳是否同步；二是把流量觸發(fā)改為壓力觸發(fā)，以避免心源性呼吸機觸發(fā)。

◎TCD檢查，哪些特例需注意？

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD ）可直接監(jiān)測顱內(nèi)大血管的血流情況，敏感性及準確性高，并且有無創(chuàng)、方便、價格低廉及重復性好的優(yōu)點，在診斷患者腦死亡方面有不可替代的作用，但它的敏感性和特異性是有一定限度的。因此，對擬診斷腦死亡的患者行TCD檢查，觀察腦死亡患者的TCD頻譜表現(xiàn)，可了解TCD對腦死亡的診斷價值。

TCD是我們確認試驗里的一種。其敏感性為70%至100%，特異性97%至100%，都是有一定限度的，尤其是振蕩波有時會出現(xiàn)假陽性。有5%至10%的患者出現(xiàn)血流消失的情況，有時監(jiān)測不到血流情況，多由于顳窗消失。在臨床上，還有17.4%的患者符合腦死亡標準時，行TCD檢查仍能檢測到血流。

我們曾遇到一個患者，間斷性意識不清，出現(xiàn)劇烈的頭痛。當時給患者行TCD檢查時，基底動脈的波形讓我十分意外，出現(xiàn)了舒張早期反向血流（振蕩波），但患者的顱內(nèi)前循環(huán)卻還好；按理說出現(xiàn)振蕩波，患者的血供應該是非常差的。當年我是第一次遇到這樣的情況，最后考慮是嚴重的血管痙攣，而不是腦死亡。在給予靜點法舒地爾的過程中，記錄TCD參數(shù)值，結果基底動脈及雙側(cè)椎動脈波形立刻就逆轉(zhuǎn)了，患者頭痛緩解。4小時后，患者再次出現(xiàn)頭痛，TCD顯示雙側(cè)椎動脈又出現(xiàn)振蕩波。靜脈泵入尼膜同后，患者又恢復過來。這說明振蕩波也是有假陽性的，不能單憑這一點就判斷患者為腦死亡。

嚴格地講，各種輔助檢查都有其缺陷。比如進行腦血管造影術（cerebral angiography），造影劑有腎臟毒性，不能在床邊進行，很難使每個患者都達到檢查要求。正電子發(fā)射電子腦X線斷層掃描（ECT）對判定腦干的情況比較困難，腦電圖（EEG）很容易受到電極、皮膚和ICU里各種情況的干擾，特異性有一定的限度。短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）在病房里有時也容易受到干擾。CTA與MRI對于判斷腦血流則并不可靠，血流速度緩慢可出現(xiàn)類似無血流灌注的情況。腦電圖呈電靜息（腦電波活動≤2 μV/mm），符合腦電圖腦死亡的判定標準，儀器敏感度是否能達到這個要求，這些都是存在質(zhì)疑的問題。對使用阿片類或苯二氮類藥物可使用納絡酮或氟馬西尼拮抗，其他藥物需經(jīng)5到7個半衰期，我們都要考慮到這些因素，不然就會對我們判定腦死亡的過程造成一定影響。

國內(nèi)專家共識里提到了腦死亡判定的注意事項：（1）顳窗透聲不良時，可選擇眼窗檢測對測MCA和同側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部。（2）首次經(jīng)顳窗檢測不到血流信號時，必須排除因顳窗穿透性不佳或操作技術造成的假象，此時TCD結果僅供參考，判定腦死亡應以其他確認試驗為據(jù)。（3）某些因素，如腦室引流、開顱減壓術可能影響結果判定，此時TCD結果僅供參考，判定腦死亡應以其他確認試驗為據(jù)。（4）外周動脈收縮壓<90mm Hg時，應提高血壓后再行檢測。

因此我們可以得出結論，對于腦死亡的判定，如果要做到100%的準確性，各環(huán)節(jié)均存在一定的例外，現(xiàn)在這些例外的情況報道得越來越多，需要我們給予充分認識和掌握。如果只以一種表現(xiàn)就確定為腦死亡是不嚴謹?shù)摹ＤX死亡判定的這個流程一定要盡可能細致和標準化。判定者需要有經(jīng)驗，并全面仔細判定患者情況。患者的各方面情況需充分一致才能判定腦死亡，以減少腦死亡的誤判。

腦死亡判定技術改進，帶來哪些啟發(fā)？

第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任江文——

1981年美國對腦死亡進行了立法，法案中認為整個大腦包括腦干功能的不可逆性終止，即可認定為腦死亡。這其中有兩個關鍵點，一是全腦功能的停止，二是指不可逆性。法律出來后引起很多爭議，在全腦功能停止的判斷中，如何確定小腦功能、下丘腦功能，目前并沒有好的辦法。英國認為腦干死亡代表腦死亡，這種提法也有不完美之處。依照美國的法律定義，1995年他們制定了腦死亡診斷標準。診斷腦死亡的先決條件為患者昏迷原因明確，并需要排除中樞抑制性藥物的影響。腦死亡判定的臨床檢查包括三個方面，第一方面為患者確定為昏迷，國內(nèi)專家共識要求患者是深昏迷，美國要求的是昏迷（coma）；第二方面是患者沒有腦干反射；第三方面是無自主呼吸。如果臨床檢查后具有不確定性，不能得出結論，可以進行確認試驗，對臨床檢查很明確的腦死亡患者，并不要求強制性進行確認試驗。

2010年，經(jīng)過15年的循證醫(yī)學研究，美國腦死亡診斷標準又進行了更新。1995版的腦死亡標準被證實是可靠的。但確認試驗的這一詞匯出現(xiàn)了更新。把confirmatory laboratory tests（確認試驗）一詞變成了ancillary tests（輔助試驗），確認試驗可選擇EEG、cerebral angiography，nuclear scan，TCD，CTA，MRI/MRA。

這一版的指南主要制定者還在美國《神經(jīng)病學雜志》（Neurology）上發(fā)表文章認為，輔助試驗是不精確的，沒有結論性的，不值得做的，指出臨床的神經(jīng)科查體已經(jīng)足夠，不需要額外再進行試驗。他認為這些檢查的假陽性和假陰性，影響了臨床醫(yī)生的判斷。

其實，假陽性報道的比例并不大，假陰性的報道比較多。臨床檢查確定患者已腦死亡，但確認試驗卻認為腦功能還存在。誘發(fā)電位試驗的判斷價值不太大，因為其特異性表現(xiàn)不佳。腦電圖目前普及性較強，TCD試驗則特別需要有經(jīng)驗的醫(yī)生。endprint

目前我國的腦死亡判定標準十分嚴格，每例患者確認試驗需要至少開展兩項，首次判斷后12小時必須重復檢查，才能作出腦死亡的最后診斷。這樣嚴格的標準是與我國現(xiàn)有的國情密切相關。在美國，腦死亡判定主要依賴于臨床檢查，診斷報告里共有25項臨床參數(shù)需要核查。臨床判定后，如果不確定結果，只要選擇一項輔助試驗即可，不需要更多的輔助試驗。各國在腦死亡判定標準方面，大多模仿美國，并根據(jù)國情制定自己的指南，英國認為腦干死亡即可判定腦死亡，法國和日本需要有腦電圖的判定。我國目前沒有立法，醫(yī)生在判定腦死亡方面需十分謹慎，臨床檢查后，再加上電生理確認檢查，還要與家屬充分的溝通，以避免不必要的麻煩。各國關于腦死亡判定標準的差異性主要體現(xiàn)在：是否需要進行確認試驗，以及選擇幾項試驗；腦死亡判定時，需要幾位醫(yī)生來進行判定，一位還是兩位；怎么進行自主呼吸激發(fā)試驗，兩次確認試驗的間隔時間是6小時、12小時，還是24小時？各國的要求不大一樣。

腦死亡判定技術改進方面也有很多問題，判斷腦死亡主要靠臨床查體和輔助試驗，技術改進首先要注重安全性，不能由于腦死亡判定加重了患者損傷；其次是可信度，技術改進后敏感性和特異性都要增高；第三是可操作性，用腦血管造影來判定腦死亡在我國是不現(xiàn)實的，家屬很難同意，介入醫(yī)生也不太樂意去做。還有更好的檢查如功能磁共振，操作更復雜，能評定是否有腦功能，但這些檢查都不具有可操作性。

臨床評估方面則分為三個方面，首先患者是否昏迷，任何刺激都無法喚醒的睡眠樣狀態(tài)；其次，5項腦干反射和面部刺激后，如果沒有反應，我們可基本確認患者的腦干功能已經(jīng)喪失；自主呼吸激發(fā)試驗（apnea test， AT）是腦干評估功能中非常重要的一個環(huán)節(jié)，核心原理是通過酸中毒刺激來判斷患者的呼吸中樞是否具有功能。我們進行試驗時，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）達到一定靶標非常重要。在做這個實驗前，要有一些先決條件，我們要保證患者的溫度、血壓、液體平衡、氧流量和呼吸頻率，把患者的動脈氧分壓和動脈二氧化碳分壓都調(diào)到一定水平，之后可脫離呼吸機給氧6L/min，觀察患者是否有自主呼吸，脫離呼吸機8～10分鐘后，抽取動脈血檢測PaCO2，看是否達到60mm Hg，或比之前提高了20mm Hg，以判斷是陰性還是陽性。

正如腦死亡判定的中國專家共識里所指出，在腦死亡判定試驗里，AT試驗是最后一項，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生主要擔心可能會發(fā)生并發(fā)癥，這一試驗可能為患者帶來二次腦損傷。2013年，發(fā)表在呼吸重癥雜志上一篇文章，對9項有關AT試驗的安全性研究進行了回顧分析?？偣?08例患者中，有4例患者在做AT試驗時心臟停跳，雖然不到1%的比例，但這個比例對我國醫(yī)生而言還是很危險，因為如果我們在家屬面前做AT試驗，患者心臟停跳，醫(yī)生很可能會遭遇不必要的麻煩。低血壓發(fā)生率是18%，心率低、低氧血癥發(fā)生率是6%。2014年2月發(fā)表在Neurocrit Care雜志上的一篇文章，59例中只有1例失敗。作者強調(diào)這個試驗還是要做，只要符合先決條件，還是非常安全的。但從他統(tǒng)計的并發(fā)癥來看，低氧血癥和低血壓的發(fā)生率為6.3%和17.4%，而導致患者低血壓，就有可能加重患者的腦損害。

PaCO2靶標為什么要達到60mm Hg？英國只要50mm Hg，這里其實存在爭議。而脫機8～10分鐘則有理論依據(jù)。在正常生理情況下，如果患者呼吸停止1分鐘，PaCO2可上升到3～4mm Hg，8分鐘后就可能超過60mm Hg，或比以前的基數(shù)上升20mm Hg以上。我們來回顧一下1968年哈佛標準，他們規(guī)定AT試驗只需脫機3分鐘。我們擔心8～10分鐘太長，會產(chǎn)生并發(fā)癥，那么能否脫機更短時間，比如1～2分鐘，讓AT試驗更安全？現(xiàn)在已開展研究，在脫機前調(diào)整呼吸機參數(shù)、降低呼吸頻率、讓PaCO2到達靶標后，我們再脫機觀察1分鐘，看患者是否有自主呼吸。另一個方法是，我們外源性地提供二氧化碳和氧氣，實時監(jiān)測PaCO2達到靶標后，再脫機觀察1～2分鐘，這樣進行技術改進后可能會更安全。

在我們脫機前調(diào)整呼吸機參數(shù)或外源性提供CO2（carbogen，碳合氣）時，應怎樣監(jiān)測血氣？采集動脈血進行監(jiān)測，需要護士扎針，頻繁或連續(xù)監(jiān)測在臨床實際操作中比較麻煩。經(jīng)皮PaCO2監(jiān)測，可以實時觀察PaCO2。曾有一項動脈血氣的PaCO2與經(jīng)皮PaCO2是否一致的研究，結果證實兩者非常吻合。AT試驗是評定腦干功能很重要的一環(huán)，但一直備受爭議。2010年有兩篇文章指出，AT試驗的理論依據(jù)并不充分。如果患者高頸段脊髓損傷是做不了AT試驗的，如果終末期患者腎上腺、甲狀腺中樞衰竭，60mm Hg的靶標不一定能激發(fā)呼吸中樞，可能增至80～110mm Hg，才能激發(fā)患者的自主呼吸。這個閾值非常重要，具體每個患者的閾值是多少，并不清楚。而且，PaCO2增高后，會進一步加重高顱壓患者的缺血性損害。在做這個試驗時，我們要讓患者先吸入高濃度氧，而它本身就可以抑制呼吸中樞功能。即使存在這些爭議，但AT試驗目前仍是腦死亡判定中非常重要的一項內(nèi)容。endprint