心電門控的全胸部CTA在成人先天性心臟病中的診斷價值

吳 琛，周運鋒

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 影像中心，安徽 蕪湖 241001)

先天性心臟病(complex congenital heart disease，CHD)是胎兒時期心血管發(fā)育畸形引起的常見心臟病之一，復雜的CHD常合并多種心臟大血管畸形，診斷主要依靠影像學檢查，其中心血管造影是診斷的金標準，但作為有創(chuàng)性檢查，其應用受到限制。目前臨床常用的無創(chuàng)性方法主要為超聲心動圖(echocardiography，ECG)。近年來，隨著多層螺旋CT血管成像技術的發(fā)展，64層螺旋CT漸已成為診斷CHD的一種新方法[1-2]。以往CHD心臟大血管CTA(CT angiography，CTA)文獻研究對象多為嬰幼兒，對于成人的CHD應用報道不多。本文用64層螺旋CT全胸部大血管成像技術對成人CHD患者進行檢查，并與ECG結果進行比較，旨在探討64層MSCT在成人CHD中的診斷價值。

1 資料和方法

1.1一般資料搜集2012年6月～2013年7月來我院進行治療的CHD患者20例的臨床資料進行回顧性分析。所有患者術前均行64層MSCT的全胸大血管檢查和ECG檢查，其中男6例，女14例，年齡18～50歲。

1.2 掃描方法 采用Philips Brilliance 64層MSCT和美國Medrad公司的雙筒高壓注射器，患者取仰臥位頭先進，掃描范圍從胸廓入口至肋膈角水平。掃描參數：準直64×0.625 mm，FOV 220 mm,管電壓120 kV,管電流380 mA，球管旋轉1周時間為0.4s，螺距1，算法Xres standard(XCB)，矩陣512×512。采用20 G留置針高壓注射器以流速4 ml/s肘前靜脈注入對比劑非離子型對比劑(歐乃派克，370 mgI/ml)60～70 ml，緊接著以相同流速注射生理鹽水40 ml。采用前瞻性心電門控技術及對比劑智能跟蹤觸發(fā)法Bolus Tracking，閾值為110 Hu，達到閾值后自動掃描。跟蹤感興趣區(qū)(ROI)設定在氣管分叉下1 cm處的降主動脈。檢查前訓練患者屏氣。

超聲心動圖采用美國GE公司IE133彩色多普勒超聲心動儀，探頭頻率為2～4 MHz，先后由兩位高年資醫(yī)師操作，并討論得出統(tǒng)一意見，常規(guī)檢查心前區(qū)、心尖、劍突下各長軸、短軸及四腔觀，對于常規(guī)切面難以顯示的復雜先心病患者采用更好觀察畸形的任意切面。

1.3 后處理方法 將掃描圖像傳至工作站，采用容積再現(volume rendering technique，VRT)，多平面重組(multiple planner reformation,MPR),最大密度投影重建(maximum intensity projection，MIP)等多種后處理方法對病變進行重組顯示，同時將CTA結果與心臟超聲結果進行比較。

2 結果

20例患者，均取得滿意的圖像(圖1、2)。手術證實的畸形共有52處。參照心臟畸形的節(jié)段分析法進行分析：①心內畸形共26處，包括房間隔缺損、室間隔缺損、主動脈瓣二葉畸形、右心室漏斗部狹窄(圖1B)。其中CT漏診3處，2處為室間隔缺損，1處為房間隔缺損；ECG漏診1處，為右心室漏斗部狹窄。②心臟大血管連接部畸形共16處，包括主動脈騎跨、右室雙出口、完全性肺靜脈異位引流(圖1C、圖2A)。其中1例主動脈騎跨為MSCT漏診，2例完全性肺靜脈異位引流ECG漏診。③大血管畸形共10處，包括動脈導管未閉、主動脈弓降部縮窄、肺動脈瓣狹窄(圖2B、C)。其中ECG漏診2處，1處為動脈導管未閉，1處為主動脈弓降部縮窄。

女，35歲，法樂四聯(lián)癥患者，1A，MPR顯示了右心室壁明顯增厚；1B，MPR可見左右心室之間有直徑約1.5 cm的缺損；1C,MPR見主動脈騎跨在左右心室之間，騎跨比例為1∶1，同時見室間隔缺損部位位于主動脈瓣下

圖1 法樂四聯(lián)癥患者的MPR圖

手術結果、MSCT、ECG 對照表見表1。64層MSCT和ECG診斷CHD的總準確率分別為92.30%、90.38%，在診斷心內畸形方面，CT的準確率為88.46%，ECG為96.15%，在診斷心外畸形(包括心臟大血管連接畸形和大血管畸形)方面，CT的準確率為96.15%，ECG為84.61%。所有20例患中15例患者有繼發(fā)性肺內改變，包括肺部感染、氣血灌注不均、肺水腫及胸腔積液。

A：女，29歲，完全性肺靜脈異位引流患者，VR圖上腔靜脈未進入右心房，直接延續(xù)為左右肺靜脈；B、C：男，18歲，主動脈弓降部縮窄患者，MIP圖見主動脈弓降部縮窄，下段似見隔膜；VR示胸背部及腹壁廣泛的側枝血管形成

圖2 完全性肺靜脈易位引流患者的VR圖和主動脈弓縮窄患者的MIP及VR圖

表1 CHD的手術結果、MSCT及ECG對照表

3 討論

64層螺旋CT具有時間分辨率高，探測器寬，所需造影劑劑量少等優(yōu)勢，同時還有強大的圖像后處理技術，可以為臨床提供豐富而直觀的影像學圖像，在診斷CHD方面已逐漸作為ECG的重要補充[3]。本文采用心電門控技術，能大大減低心臟運動的運動偽影，選擇這種掃描模式有以下優(yōu)點：①可以和常規(guī)非心電門控的心臟大血管CTA一樣很好地評價心外大血管的走形、側枝血管的走形分布。②利用心電門控技術可以消除心臟收縮運動帶來的偽影，能更好地評價心臟內部的解剖結構。心電門控技術分前門控和后門控，本文主要采用前電門控技術。大量文獻[4-6]證實前門控技術對比后門控技術能降低輻射劑量約80%，但是對于冠狀動脈細節(jié)顯示方面不如后門控技術。本研究主要觀察心腔的結構及主要的心臟大血管分支，對于冠脈細節(jié)的顯示要求不高，所有20例患者均取得了滿意的圖像質量，故采用前門控技術，既滿足診斷的需要，又能有效地降低輻射劑量。此外，我們采用的是全胸部的CT檢查，還能顯示由于心臟血流動力學改變引起的肺內繼發(fā)改變，明確患者有無肺部感染、判斷心源性肺水腫的嚴重程度，幫助臨床更好地選擇治療方案，這是ECG所不能比擬的。

MSCT有多種后處理技術，能重建出各種滿足臨床需要的圖像，本研究選取了VR、MPR、MIP這三種后處理方法。MSCT的VR圖像能生動地顯示近似于大體解剖的心臟大血管外觀，為臨床醫(yī)生提供逼真的病變血管位置、排列及走行，尤其在心外大血管畸形方面有很高的診斷價值。本組1例主動脈瓣二葉畸形合并瓣膜鈣化、冠狀動脈異常開口，VR能清楚地顯示冠狀動脈的畸形開口。MPR圖不僅能冠、矢狀位重組圖像，可以像ECG一樣任意切面觀察心內外結構，特別是對于心內畸形方面，能更好地顯示房室間隔缺損的部位及大小，瓣膜的形態(tài)及狹窄程度(圖1B、1C)。薄層MIP圖像選擇適當的層厚，可將多種復雜畸形顯示在同一圖像上且不重疊。聯(lián)合應用多種后處理圖像，可滿足不同病變的診斷需要，為臨床提供全面豐富的影像學信息。

本研究結果表明，在心外畸形的診斷方面，MSCT明顯優(yōu)于ECG，這與其他學者的研究結果[7]一致。成人先天性心臟病患者，由于病程較長，長期的心臟血流動力學改變會引起心臟的形態(tài)結構和位置發(fā)生變化，部分可能形成側枝血管，這樣ECG對其評價就會比較困難。ECG由于肺組織的遮擋，對于遠離心臟的解剖結構顯示明顯不如MSCT。本組中有1例完全性肺靜脈異位引流、2例主動脈弓縮窄、1例動脈導管未閉即為ECG漏診，MSCT則診斷出了所有心外畸形。其中主動脈弓降部縮窄的患者，CTA能完整地顯示出患者胸背部及胸壁的側枝循環(huán)血管，為臨床對于術前病情的評估提供了重要依據(圖2C)。CHD患者常合并肺部疾患，如不同程度的肺水腫、氣血灌注不均等，胸部CT能幫助臨床醫(yī)師判斷患者的病情。

黃美萍等[8]研究認為，在診斷心內畸形方面，MSCT不如ECG敏感，尤其是小的房室間隔缺損，MSCT容易漏診，本研究結果也證實了這一點，本組中1例小的室間隔缺損漏診，除病灶本身較小之外，還與較高濃度的造影劑濃聚于心房形成偽影較重有關[9]。同時，ECG能提供多普勒血流頻譜，探測血流動力學改變，準確地顯示血液分流情況，明顯患者有無艾森曼格綜合征，為臨床提供手術指征[10]。本組1例主動脈瓣下的室間隔缺損，同時合并有主動脈騎跨，ECG能通過血流情況觀察右心室內是否有血液進入主動脈，而CT診斷則較為困難。

總之，心電門控的全胸部心臟大血管CTA檢查能很好地評價各種心內外畸形，且在心外畸形診斷方面較ECG更有優(yōu)勢，可作為心臟ECG檢查的重要補充，同時，還可以通過肺重建算法評判有無肺部疾患，臨床應用前景廣闊，值得推廣。

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