腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的臨床分析

張 旭，季永軍，王利明

(吳江市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科,江蘇 吳江 215200)

子宮肌瘤、子宮肌腺癥一直是影響婦女健康的常見病，經(jīng)腹手術(shù)切除子宮是常見的治療方法，隨著人們生活水平提高和婦科內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡下全子宮切除術(shù)因其創(chuàng)傷小,手術(shù)效果好,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),更易被患者接受,已廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)將我院2012年11月～2013年11月間行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)165例作為A組，隨機(jī)選取同時(shí)期行傳統(tǒng)的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)92例作為B組，將患者的臨床資料分析比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 257例接受腹腔鏡下或經(jīng)腹全子宮切除術(shù)(根據(jù)病情部分患者同時(shí)行單、雙側(cè)附件切除)患者均已婚已育,年齡38～76歲,平均(47.84±4.77)歲，其中診斷為子宮肌瘤178例,子宮肌腺癥54例,宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變15例，子宮內(nèi)膜不典型性增生4例，乳腺癌術(shù)后合并卵巢腫瘤1例。功能性子宮出血4例，葡萄胎1例，所有病例術(shù)前均行三大常規(guī)、生化全套、心電圖、全胸片、婦科檢查、白帶常規(guī)、盆腔B超、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，部分患者還行盆腔CT、腫瘤免疫及性激素檢查，術(shù)后標(biāo)本常規(guī)行病理檢查。大部分患者于手術(shù)后的2、6、12個(gè)月定期復(fù)查隨訪，有31例失聯(lián)。

1.2 腹腔鏡手術(shù)器械與設(shè)備 氣腹機(jī)、雙極電凝鉗、超聲刀、杯狀舉宮器等。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)陰道準(zhǔn)備，禁食，清潔臍孔、備皮，術(shù)前半小時(shí)預(yù)防性給予抗生素靜滴，留置導(dǎo)尿。

1.4 手術(shù)方式

1.4.1 A組 靜吸復(fù)合麻醉滿意后，患者取膀胱截石位，消毒鋪巾，常規(guī)置入導(dǎo)尿管及相應(yīng)舉宮器，手術(shù)方法如下:建立氣腹，腹內(nèi)壓維持在10～13 mmHg,臍孔上緣橫行切開皮膚，形成氣腹后，Trocar穿刺腹壁導(dǎo)入腹腔鏡觀察鏡，重新調(diào)整患者為頭低臀高位30°;Trocar穿刺(四孔)置入操作器械，舉宮器舉抬子宮,常規(guī)探查腹腔、子宮及雙附件情況，雙極電凝電凝后再用超聲刀凝切左右兩側(cè)子宮圓韌帶,輸卵管峽部及卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶(根據(jù)是否切除附件);超聲刀打開膀胱返折腹膜,舉抬子宮,將膀胱推至宮頸外口處,超聲刀分離闊韌帶后葉達(dá)骶韌帶水平,充分分離兩側(cè)宮旁組織;充分暴露子宮動(dòng)、靜脈,在子宮峽部水平用雙極電凝緊貼宮頸電凝子宮動(dòng)、靜脈;再用超聲刀切斷、同時(shí)凝切主韌帶及骶韌帶，杯狀舉宮器上推子宮,沿杯狀舉宮器杯緣上口用單極電鉤切開陰道穹隆部,切下子宮并從陰道取出，腹腔鏡下可吸收線連續(xù)縫合陰道殘端;縫合盆腔腹膜;大量生理鹽水沖洗盆腔，檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后，置一根橡膠引流管至盆腔，檢查各穿刺孔無出血后，撤鏡、縫合穿刺孔，結(jié)束手術(shù)。

1.4.2 B組 手術(shù)方式為經(jīng)腹子宮全切術(shù)，按常規(guī)手術(shù)操作步驟進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間，采用SPSS 19.0軟件行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血 腔鏡組(A組)手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組(B組)，而出血量則小于B組，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及出血量比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 腔鏡組(A組)術(shù)后排氣時(shí)間和住院時(shí)間均小于對(duì)照組(B組)，見表2。

2.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后2、6、12個(gè)月門診隨訪予陰道婦檢及B超檢查，成功隨訪的患者中A組、B組各有2例陰道殘端息肉，予摘除，無其他并發(fā)癥。

表2 兩組術(shù)后有關(guān)情況比較

3 討論

全子宮切除術(shù)是婦科最常見的手術(shù)，占腹部手術(shù)第3位[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療器械的不斷發(fā)展，群眾“微創(chuàng)”的要求增加，腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)陰道手術(shù)逐漸成為主流，但由于陰道解剖特點(diǎn)的限制，陰式子宮切除手術(shù)的術(shù)野較小，不利于操作，容易發(fā)生臨近臟器損傷[2]，同時(shí)術(shù)中不能全面探查患者腹、盆腔情況，而腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中子宮周圍血管和韌帶處理均在腹腔鏡下操作進(jìn)行，腔鏡對(duì)手術(shù)視野的放大作用，更有利于術(shù)者辨識(shí)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，已成為非常成熟的子宮切除術(shù)式，腔鏡下手術(shù)對(duì)患者的損傷小、恢復(fù)快，住院時(shí)間短、術(shù)野不暴露于空氣中，對(duì)腹腔環(huán)境干擾小，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快。同時(shí)還保持子宮的完整性,經(jīng)陰道取出,即使有早期子宮內(nèi)膜癌,也不至于污染盆腹腔[3]。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)也有它的局限性：①子宮不宜過大，以不超過孕12周為宜。當(dāng)病變子宮大于12孕周時(shí)，子宮體勢(shì)必會(huì)占據(jù)盆腔大部分空間，子宮峽部的血管暴露不充分，不易在腹腔鏡凝切，常常導(dǎo)致出血較多，局部反復(fù)電凝止血，影響輸尿管周圍血供，甚至直接損傷輸尿管[4]，并且太大的子宮經(jīng)陰道取出困難，有時(shí)需粉碎或?qū)m體剖開后方能從陰道取出，增加手術(shù)及麻醉時(shí)間[5]。②有時(shí)為預(yù)防雙極電凝對(duì)輸尿管的副損傷需要預(yù)先進(jìn)行輸尿管插管，看清其走行，分離出輸尿管后才能處理宮旁血管。③當(dāng)患者有嚴(yán)重的盆腔粘連時(shí)，有中轉(zhuǎn)開腹可能。

腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的關(guān)鍵是子宮動(dòng)、靜脈的處理，對(duì)比縫扎血管或鈦夾處理子宮血管后再電凝切斷，我院目前采取先用雙極電凝電凝子宮動(dòng)、靜脈，待充分汽化后，再用超聲刀切斷。超聲刀的優(yōu)勢(shì)是具分離、電凝、切割于一身,減少了頻繁術(shù)中更換器械，它能凝固3 mm以下的血管，且不易損傷周圍組織；雙極電凝作補(bǔ)充止血,因?yàn)楫?dāng)血管超過3 mm時(shí)超聲刀止血效果欠佳[6-7]，而雙極電凝則有良好的電凝作用[8-9]，可以充分閉合子宮動(dòng)、靜脈，減少出血，避免了子宮未切下時(shí)在相對(duì)狹窄空間下的縫合操作，從而縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究中除手術(shù)時(shí)間腹腔鏡全子宮切除組(A組)超過經(jīng)腹切除組(B組)外，在出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間方面A組均優(yōu)于B組。綜上所述，腹腔鏡下全子宮切除手術(shù)是安全可行的，對(duì)比經(jīng)腹全子宮切除，具有手術(shù)創(chuàng)傷小,出血少,對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境干擾小,術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，而且隨著腔鏡器械的發(fā)展和手術(shù)操作的熟練，手術(shù)時(shí)間也會(huì)得以縮短，腹腔鏡全子宮切除的優(yōu)勢(shì)會(huì)更加明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

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