乳腺癌保乳手術和改良根治術保留肋間臂神經(jīng)的對比研究

陳 斌，盛 勇，王亞兵，方 芳，陳劍平，施 松,陳曉鵬

(皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院 1.甲乳外科;2.肝膽外科，安徽 蕪湖 241001)

乳腺癌是女性最常見的一種惡性腫瘤。近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢，發(fā)病年齡日趨年輕化。另一方面，目前乳腺癌的綜合治療更趨規(guī)范化，在外科方面,手術范圍趨于縮小，旨在減少術后并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量。其基本要求之一是保留功能神經(jīng)的完整性?，F(xiàn)階段，改良根治術和保乳術已成為乳腺癌最常用的術式。但長期觀察發(fā)現(xiàn)，乳腺癌手術中不保留肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nevres，ICBN)的患者術后常常出現(xiàn)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)及腋后壁皮膚疼痛、燒灼感和針刺感等不適，即使運用神經(jīng)營養(yǎng)藥物及理療等措施也難以改善，給患者心理及生活質(zhì)量造成很大影響[1-3]，現(xiàn)已逐漸引起外科醫(yī)師的高度重視。因此，無論是改良根治術還是保乳術患者術中均應盡量保留該神經(jīng)，這一提法已得到多數(shù)學者的肯定。但ICBN的保留方法及保留成功率在改良根治術、保乳術兩種手術方式中有何差異，目前尚無文獻報道。本研究收集本院近5年121例行保留ICBN的乳腺癌患者，按手術方式分為保留乳房手術組和改良根治術組，進行對比研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2008年10月～2013年10月121例行保留ICBN的乳腺癌手術患者，均為女性，按手術方式分為保留乳房手術組(簡稱保乳組)和改良根治術組(簡稱改良組)。保乳組48例，平均年齡(55.2±7.96)歲；改良組73例，平均年齡(56.6±8.75)歲。兩組間年齡差異無統(tǒng)計學意義(t=0.892,P>0.05)。

1.2 手術方式 保乳術組行1/4乳房切除或腫瘤廣泛切除加腋窩淋巴結清掃術，3例術前予CAF方案新輔助化療；改良組行Ⅰ或Ⅱ式改良根治術，其中8例臨床Ⅲ期患者術前予CAF方案新輔助化療。

1.3 保留ICBN方法 根據(jù)吳誠義等介紹的ICBN解剖[4]，我們術中采用三種方法：①順行法。即從ICBN起始部開始解剖。在行腋淋巴結清掃時于第2肋間隙處，沿胸小肌外緣后方，仔細觸摸可找到橫行似琴弦樣的ICBN，再由此向外側(cè)游離至背闊肌前緣。②中間法。即在找到腋靜脈后，在腋靜脈下方仔細觸摸可找到與腋靜脈平行的琴弦樣ICBN，然后向兩側(cè)解剖游離神經(jīng)，外至背闊肌，內(nèi)至前鋸肌。③逆行法。即先找到背闊肌，沿其前緣腋靜脈下方處仔細解剖，可在脂肪組織中找到該神經(jīng)，然后向內(nèi)側(cè)分離解剖至前鋸肌處。如果發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結腫大融合固定并與ICBN粘連或侵犯該神經(jīng)，則放棄保留而切除神經(jīng)。

1.4 觀察指標 術中記錄ICBN解剖方式、保留成功情況；術后6個月記錄患者上臂內(nèi)側(cè)感覺異常情況，如麻木或疼痛等。

2 結果

2.1 ICBN解剖方法和保留成功率 保乳組經(jīng)順行法、中間法或逆行法解剖ICBN各有5、35和8例，改良組分別有33、38和2例(P<0.01)；兩組ICBN保留成功率分別為64.6%(31/48)和87.7%(64/73) (P<0.01)。詳見表1。

表1 ICBN解剖路徑和保留成功情況

2.2 感覺異常情況 術后6個月檢測，保乳組保留ICBN失敗的17例及另1例術后出現(xiàn)患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺異常，改良組保留ICBN失敗的9例及另2例出現(xiàn)感覺異常，兩組感覺異常發(fā)生率分別為37.5%(18/48)和15.1%(11/73)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.996，P<0.01)。

3 討論

乳腺癌腋窩淋巴結清掃術在保證根治效果的同時，應盡可能減少手術造成的創(chuàng)傷，防止對患者生理和心理上的進一步損害。在既往手術中，對ICBN的解剖和功能不夠了解或不夠重視[5]，往往過于強調(diào)根治性，而ICBN又恰好橫過腋窩淋巴脂肪組織，在清掃中保留較為不便，因此在手術中大多無視該神經(jīng)而將其犧牲。多年觀察發(fā)現(xiàn)行腋窩淋巴結清掃術后的患者常出現(xiàn)患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)區(qū)及腋窩皮膚感覺異常，如頑固性疼痛、麻木等，將其稱之為乳腺癌術后疼痛綜合征，有學者研究發(fā)現(xiàn)局部神經(jīng)瘤形成[6]，嚴重影響乳腺癌患者術后的生活質(zhì)量，并認為與術中ICBN損傷有關。隨著對該神經(jīng)認識和研究的深入，多數(shù)學者提倡在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術中應注意分離并保護該神經(jīng)，除非淋巴結難以分離、侵犯該神經(jīng)或合并有腋臭者可加以切除[7]。ICBN保留后可明顯改善患者腋窩和上肢感覺功能，提高患者生存質(zhì)量，利于心理恢復，且不影響治療效果，熟練后也并不過于增加手術難度和手術時間，值得臨床應用和推廣。本研究中ICBN受到損傷的26例患者均出現(xiàn)感覺異常，而成功保留了該神經(jīng)的95例患者僅3例出現(xiàn)癥狀亦證實了這一點。本組中這3例成功保留ICBN的患者出現(xiàn)局部感覺異常，我們認為可能與術中使用電刀解剖或過度游離導致的局部損傷、神經(jīng)缺血等有關。

腋窩淋巴結清掃在乳腺癌根治術、改良根治術和保乳手術中均可應用，但三種術式應用范圍并不一致，術野暴露也不一樣，其手術經(jīng)過和效果，特別是ICBN解剖入路、保留成功率是否存在差異，值得進一步研究，以找出各自的規(guī)律和特點，供臨床參考。本研究選取目前最常用的兩種乳腺癌術式，即保乳術和改良根治術進行比較。結果發(fā)現(xiàn)，兩組手術均順利完成，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

根據(jù)手術設計，兩組手術均需保留ICBN。我們發(fā)現(xiàn)，兩組ICBN解剖入路存在明顯不同。保乳組以經(jīng)腋靜脈下方解剖入路(中間法)為主，經(jīng)背闊肌解剖入路(逆行法)次之，經(jīng)起始部解剖入路(順行法)應用最少；改良組以中間法和順行法為主，逆行法應用最少。我們分析與該神經(jīng)行程特點及兩種術式術野暴露不同有關。ICBN起源于第二胸神經(jīng)腹支，于胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第2肋間隙穿出肋間肌，主干與腋靜脈平行、穿行于其下方的脂肪組織內(nèi)，然后橫行交叉跨越背闊肌前緣行向外側(cè)，進入上臂，與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支聯(lián)合后穿出深筋膜，主要分布于腋底及上臂內(nèi)后側(cè)皮膚[8-9]。改良組手術切口較大，術野暴露良好，利于術者直接從腋靜脈、甚至胸小肌外側(cè)緣ICBN起始處進行解剖分離。保乳組由于患者多追求外形，手術切口一般較小，術野暴露欠佳，不利于在胸小肌外側(cè)緣ICBN起始處解剖，而首先應找到腋靜脈予以保護或作為術中引導，這也是手術成功的關鍵；當腋靜脈暴露也存在困難時，則從背闊肌前緣逆行解剖，以策安全。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組ICBN保留成功率及ICBN保留失敗原因也存有差異。保乳組成功率僅64.6%(31/48)。保乳手術患者由于病期一般較早，很少因淋巴結侵犯而需切除神經(jīng)[10]。保留失敗的主要原因是術野顯露不佳，也由于逆行法本身難度較大。ICBN在跨過背闊肌上部前緣進入上臂內(nèi)側(cè)時，沒有固定的解剖位置標志，且常有分支出現(xiàn)[11]，局部靠近腋靜脈，組織較其他部位更為致密,在尋找中相對容易發(fā)生誤傷且更需要仔細小心。楊斌報道其誤切率可達61.3%[12]。改良組由于術野暴露較為完全，術者多選用順行或中間法，而不用逆行方法，本組僅有2例采用逆行方法進行分離，總保留成功率達87.7%(64/73)(P<0.01)，保留失敗者多由于淋巴結固定并與ICBN粘連或懷疑侵犯該神經(jīng)。

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