子宮內(nèi)膜癌組織內(nèi)淋巴管的生成及其 與臨床病理和預(yù)后的關(guān)系

孟曉瑜，田美麗，高 瑩

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤放療科，陜西西安 710061； 2. 榆林市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西榆林 719000)

子宮內(nèi)膜癌是婦科生殖系統(tǒng)3大惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤20%～30%。Ⅰ～Ⅱ期及Ⅲ期5年總生存率為分別為92%及65%[1]，腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后較差的重要因素之一。淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞透明質(zhì)酸受體 (lymphatic vessel endothelial hyaluronan receptor-1, LYVE-1) 是淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物。本研究通過檢測LYVE-1在子宮內(nèi)膜癌組織中的表達(dá)情況，探討子宮內(nèi)膜癌組織內(nèi)淋巴管的生成及其預(yù)后影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2006～2011年間在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治手術(shù)的子宮內(nèi)膜癌患者112例，平均年齡53.2歲(42～63歲)，其中年齡>55歲者58例，≤55歲者54例。手術(shù)-病理分期按照FIGO(1988年)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，其中I期48例(42.9%)，Ⅱ期31例(27.7%)，Ⅲ期33例(29.4%)。組織學(xué)類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌99例(91.9%)，透明細(xì)胞癌3例(1.8%)，腺鱗癌10例(6.3%)；腫瘤細(xì)胞分級采用WHO的分級標(biāo)準(zhǔn)，病理分級：G1級46例(41.1%)，G2級34例(30.4%)，G3級32例(28.5%)。肌層浸潤≤1/2者50例(44.6%)，肌層浸潤>1/2者62例(55.4%)，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者27例(24.1%)。其中雌、孕激素受體(ER、PR)表達(dá)情況：ER和/或PR(+)者64例(57.1%)，ER、PR均為(-)者48例(42.9%)。

1.2治療情況所有患者術(shù)前均未接受放療、化療或激素治療，術(shù)后41例(36.6%)患者接受了放療，放療采用直線加速器10 MV-X線體外照射，劑量50 Gy/25 f，其中8例(7.1 %)放療同期加用化療；36例(32.1%)患者接受了激素治療。

1.3試劑及檢測方法鼠抗人LYVE-1單克隆抗體購自美國R&D公司，DAB 顯色劑及SP(Streptavidin/Peroxidas)免疫組化試劑盒購自北京中杉生物工程有限公司。組織中LYVE-1的表達(dá)采用免疫組化SP法檢測。LYVE-1標(biāo)記淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞，微淋巴管密度(lymphatic vessel density, LVD)計(jì)數(shù)參照OHNO、WEIDNER等[2-3]的方法進(jìn)行，低倍鏡下分別對子宮內(nèi)膜癌組織腫瘤邊緣(腫瘤浸潤邊緣區(qū))和腫瘤中心區(qū)陽性淋巴管密集區(qū)域即“hot spot”區(qū)(即P-LVD、I-LVD)進(jìn)行觀察，在高倍視野200×(0.74 mm2)和400×(0.16 mm2)視野下計(jì)數(shù)LVD，每張切片隨機(jī)觀察3個(gè)視野，以其平均值表示。

1.4隨訪采用門診、信函和電話方式隨訪,隨訪時(shí)間為4～79個(gè)月，平均53.1個(gè)月，末次隨訪時(shí)間為2012-08-21。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0系統(tǒng)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，LVD與臨床病理參數(shù)關(guān)系采用t檢驗(yàn)及單因素分析(One-way ANOVA test)，Kaplan-Meier法和Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行生存分析，并用Cox模型進(jìn)行多因素預(yù)后分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1子宮內(nèi)膜癌中LVD與臨床病理參數(shù)的關(guān)系112例子宮內(nèi)膜癌組織中，發(fā)現(xiàn)101例腫瘤邊緣區(qū)有LYVE-1+微淋巴管的表達(dá)(文獻(xiàn)已發(fā)表)，68例腫瘤中心區(qū)有LYVE-1+微淋巴管的表達(dá)，總平均P-LVD為(20.15±4.70)個(gè)/高倍視野及I-LVD為(4.34±1.17)個(gè)/高倍視野。分析子宮內(nèi)膜癌組織不同區(qū)域的LYVE-1+的微淋巴管密度與臨床病理參數(shù)的關(guān)系，顯示P-LVD與I-LVD同腫瘤分化程度、病理類型、肌層侵襲、激素受體及年齡無相關(guān)性(P>0.05)；而P-LVD與臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P=0.04及P=0.033，表1)。

表1子宮內(nèi)膜癌周邊區(qū)和中心區(qū)微淋巴管計(jì)數(shù)(個(gè)/高倍視野)LVD與臨床病理參數(shù)的關(guān)系

Tab.1 Relationship of P-LVD or I-LVD with clinicopathological variables in endometrial carcinoma

項(xiàng)目例數(shù)腫瘤周邊區(qū)P值腫瘤中心區(qū)P值病理類型 腺癌9920.31±4.200.5104.36±1.170.904 鱗癌1018.19±9.014.25±1.60 透明細(xì)胞癌319.67±7.544.00±0.47FIGO分期 Ⅰ4820.40±3.940.0404.25±1.280.381 Ⅱ3117.91±5.634.16±1.32 Ⅲ3321.84±3.914.64±0.84組織學(xué)分級 G14620.20±5.520.9954.56±1.180.300 G23420.08±4.364.04±1.31 G33220.16±3.814.42±0.96肌層侵襲 ≥1/26219.91±4.670.5704.47±1.020.305 <1/25020.44±4.714.18±1.34淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 有3021.79±3.590.0334.58±0.870.304 無8219.55±4.894.25±1.27激素受體 ER/PR(+)6419.82±4.880.4264.16±1.320.097 ER/PR(-)4820.58±4.404.65±0.8年齡 ≤55歲5419.97±4.750.7054.47±1.050.407 >55歲5820.32±4.644.23±1.27

2.2預(yù)后的單因素分析112例子宮內(nèi)膜癌患者中死亡30例，5年總生存率為73.2%，5年無瘤生存率為67.9%。本研究將P-LVD及I-LVD根據(jù)其與總平均值相比高低各分為兩組(高、低P-LVD組；高、低I-LVD組)，并對P-LVD及I-LVD等10個(gè)可能與子宮內(nèi)膜癌預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了單因素Log-rank回歸分析。顯示P-LVD(P=0.001)、腫瘤分期(P=0.003)、腫瘤病理類型(P=0.000)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P=0.01)可顯著影響子宮內(nèi)膜癌患者的總生存率及無瘤生存率；高P-LVD組其總生存率及無瘤生存率明顯低于低P-LVD組(P<0.01，圖1)；而I-LVD、患者年齡、腫瘤組織學(xué)分級程度、肌層侵襲程度、激素受體表達(dá)及術(shù)后輔助治療方式對子宮內(nèi)膜癌患者的生存均無影響(P>0.05)。

圖1各組生存曲線圖

Fig.1 Curve of survival in each group

A：總生存率曲線；B：無瘤生存率曲線。

2.3預(yù)后的多因素分析對生存率有影響的因素P-LVD、腫瘤分期、腫瘤病理類型及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，P-LVD(P=0.001)，F(xiàn)IGO分期(P=0.004)及病理類型(P=0.001)是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的3個(gè)獨(dú)立影響因素，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則是其預(yù)后的非獨(dú)立影響因素(P=0.341，表2)。

表2子宮內(nèi)膜癌預(yù)后多因素Cox分析

Tab.2 Cox regression analysis determining the independent effect of prognostic variables on survival

因素P值HR95%可信區(qū)間病理類型0.0014.5391.903～10.824分期0.0042.8131.400～5.649淋巴轉(zhuǎn)移0.3411.7650.547～5.693P-LVD0.0010.2090.086～0.506

3 討 論

近年來，隨著大量淋巴管內(nèi)皮標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，淋巴轉(zhuǎn)移越來越受重視。大量研究也表明，淋巴轉(zhuǎn)移在腫瘤轉(zhuǎn)移過程中有重要作用，腫瘤淋巴管浸潤的發(fā)生是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前提。但國內(nèi)外少有文獻(xiàn)報(bào)道采用淋巴管標(biāo)記物L(fēng)YVE-1檢測子宮內(nèi)膜癌組織中微淋巴管的生成及研究LVD與其預(yù)后關(guān)系。本研究通過LYVE-1檢測腫瘤組織內(nèi)LVD,發(fā)現(xiàn)腫瘤組織內(nèi)有新生淋巴管生成，且淋巴管主要位于腫瘤周邊區(qū)，P-LVD明顯高于I-LVD，其機(jī)制可能是腫瘤中心高的組織間隙壓力導(dǎo)致淋巴管塌陷萎縮、閉合以及腫瘤細(xì)胞侵襲生長也可能會對新生的淋巴管產(chǎn)生破壞作用[4]。相反，腫瘤組織周圍增多、管腔擴(kuò)大的淋巴管則為腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散提供了更多的轉(zhuǎn)移途徑。另外LYVE-1分子還可能通過黏附作用，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞淋巴管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5-7]，因此淋巴管主要位于瘤周將增加腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)會。

目前對腫瘤組織內(nèi)部淋巴管在腫瘤細(xì)胞淋巴管浸潤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過程中是否發(fā)揮重要作用尚有爭議。NATHALIE及STRAUME[8-9]對惡性黑色素瘤及喉癌采用LYVE-1標(biāo)記淋巴管的研究結(jié)果，認(rèn)為I-LVD在淋巴轉(zhuǎn)移中有重要意義，而多數(shù)學(xué)者[5,10-11]則認(rèn)為P-LVD是腫瘤預(yù)后差的指標(biāo)，并未發(fā)現(xiàn)I-LVD在淋巴轉(zhuǎn)移中的作用。本研究結(jié)果顯示，Ⅲ期癌組織中的P-LVD明顯高于Ⅰ～Ⅱ期的 ,有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移子宮內(nèi)膜癌中的P-LVD明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的,而在本研究中尚未發(fā)現(xiàn)與I-LVD臨床病理參數(shù)有關(guān)，由此可以進(jìn)一步證實(shí)P-LVD在腫瘤轉(zhuǎn)移中有更重要的臨床意義。這與多數(shù)研究結(jié)果[5,10-12]一致，即腫瘤組織周圍的淋巴管在腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移過程中可能發(fā)揮了更為重要的作用。

此外，通過對子宮內(nèi)膜癌生存曲線及預(yù)后分析，本研究顯示低P-LVD的患者其總生存率及無瘤生存率明顯高于高P-LVD組，且P-LVD是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的獨(dú)立影響因素，提示P-LVD是判斷有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及預(yù)后的重要指標(biāo)。這與GAO及ZHANG[10,12]研究報(bào)道一致。另外PADERA[13]認(rèn)為,血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子(VEGF)-C的過度表達(dá)增加了腫瘤內(nèi)部及腫瘤邊緣淋巴管的表面積，腫瘤內(nèi)部為無功能的淋巴管，腫瘤周邊存在有功能的淋巴管,并足以致瘤細(xì)胞發(fā)生轉(zhuǎn)移，這部分淋巴管應(yīng)成為治療的靶點(diǎn)。因此，檢測LYVE-1+的P-LVD有望成為判斷子宮內(nèi)膜癌的惡性程度及生物學(xué)行為有意義的指標(biāo)，用以指導(dǎo)對子宮內(nèi)膜癌患者的臨床治療。若患者P-LVD高，可提示臨床需密切隨訪及是否加術(shù)后放療、化療及生物免疫等輔助治療；針對腫瘤周邊區(qū)淋巴管的抗淋巴管生成因子也有望成為抗內(nèi)膜癌治療的靶點(diǎn)。但本研究結(jié)果顯示P-LVD僅與FIGO分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，與細(xì)胞學(xué)分級、肌層浸潤及病理類型等臨床病理參數(shù)無關(guān)，故LYVE1目前尚不能成為子宮內(nèi)膜癌的診斷指標(biāo)，僅可作為一種有效的子宮內(nèi)膜癌預(yù)后指標(biāo)。

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