406例腦外傷所致精神障礙的司法鑒定分析

魏江輝 袁 丁 黎柱培 陳耀漢 彭 靜

近些年來隨著人們法律意識的提升，因顱腦外傷后出現(xiàn)精神癥狀而要求進(jìn)行司法精神醫(yī)學(xué)鑒定的案例逐年增多[1]。但由于腦組織本身結(jié)構(gòu)及功能的極其復(fù)雜性，損傷的部位、程度和性質(zhì)以及被鑒定人本身情況又各不相同，而且還涉及刑事和民事案件中量刑、賠償?shù)葐栴}，給鑒定工作帶來了一定難度。東莞市新涌醫(yī)院法醫(yī)精神病司法鑒定所自2008年開始開展因顱腦外傷所致精神障礙的司法鑒定，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將2013年1月1日-12月31日鑒定的全部406例涉及顱腦外傷的司法鑒定案例進(jìn)行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2013年1月1日-12月31日在東莞市精神衛(wèi)生中心法醫(yī)精神病司法鑒定所完成鑒定的顱腦外傷后精神障礙的全部案例406例。其中，委托方以刑事案件為由申請精神醫(yī)學(xué)司法鑒定的7例，以民事案件為案由4例，以交通事故為由395例。所有病例首先在綜合醫(yī)院診斷治療，且均在首診醫(yī)院行頭顱CT或MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦外傷史；②既往有精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；③精神疾病陽性家族史。

1.2 方法 用自編的調(diào)查表對406例鑒定案例的一般資料、鑒定時間、合作程度、心理測評結(jié)果、顱腦外傷類型等[1]鑒定意見進(jìn)行分類統(tǒng)計。精神障礙的診斷以《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease,third edition,CCMD-3)為依據(jù)。所有的被鑒定人在進(jìn)行司法鑒定時均實(shí)施韋氏智力測驗(yàn)(Wechsler Adult Intelligence Scale, WAIS)、臨床記憶測驗(yàn)(Clinical Memory Scale,CMS)、90項癥狀清單(Self-reporting Inventory，SCL-90)、簡易智力狀態(tài)檢查表(Mini-Mental Status Examination, MMSE)、成人智殘評定量表與腦外傷后人格改變評定量表測評。同時，要求被鑒定人完成二項必選數(shù)字記憶測驗(yàn)以了解其合作性。向被鑒定人的親屬或知情人詢問被鑒定人的個人史、家族史、昏迷情況、治療經(jīng)過以及受傷前后精神狀態(tài)和社會功能變化情況。根據(jù)患者當(dāng)時格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分分組，以GCS≤8分的重型顱腦損傷112例為A組，9～12分的中型顱腦損傷127例為B組，13～15分的輕型顱腦損傷167例為C組。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 被鑒定人年齡16～68歲，平均年齡(34.83±13.38)歲。男性(35.17±14.04)歲，女性(31.85±12.96)歲。性別：男性287人(70.7%)，女性119人(29.3%)。受教育程度：文盲43人(10.6%)；小學(xué)215人(53.0%)；初中111人(27.3%)；中專、高中33人(8.1%；大學(xué)4人(1.0%)，平均受教育時間為(5.78±3.62)年。婚姻狀況：已婚243人(59.9%)，未婚106人(26.1%)，離婚、喪偶57人(14.0%)。職業(yè)：工人261人(64.3%)，學(xué)生15人(3.7%)，農(nóng)民2人(0.5%)，個體戶97人(23.9%)，無業(yè)31人(7.6%)。鑒定時平均腦外傷病史6.01個月。

2.2 合作程度 二項必選數(shù)字記憶測驗(yàn)結(jié)果顯示，合作71例(17.5%)；基本合作107例(26.4%)；欠合作126例(31.0%)；較不合作52例(12.8%)；不合作37例(9.1%)；不能配合13例(3.2%)。

2.3 心理測評結(jié)果

2.3.1 WAIS 完成測試者398例(98.0%)，未完成者8例(2.0%)。在完成的案例中，總智商值IQ≤69者共153例(38.4%)，其中：50～69有123例，35～49有27例，34以下3例。輕度智能損害占智能損害的80.4%，中度智能損害占智能損害的17.6%，重度智能損害占2.0%；IQ為70～90者187例(47.0%)；智力正常者58例(14.6%)。

2.3.2 CMS 完成測試的有398人(98.0%)；未完成的有8人(2.0%)。在完成的案例中，記憶商值MQ在69以下共340例(85.4%)，其中：50～69的279例，35～49的48例，34以下的13例。輕度遺忘占記憶損害的82.1%，中度遺忘占記憶損害的14.1%，重度遺忘3.8%。

2.3.3 SCL-90 完成測試有398人(98.0%)；未完成有8人(2.0%)。在完成的案例中，一項以上癥狀因子在中度及以上的有377例(94.7%)。其中，有軀體化癥狀者377例(100%)，有強(qiáng)迫癥狀的343例(91.0%)，有人際關(guān)系敏感癥狀的371例(98.4%)；有抑郁癥狀的302例(80.1%)；有焦慮癥狀的375例(99.5%)；有敵對癥狀的369例(97.9%)；有恐怖癥狀的289例(76.7%)；有偏執(zhí)癥狀的111例(29.4%)；有精神病性癥狀的152例(40.3%)。

2.3.4 MMSE 完成測試的有398人(98.0%)；未完成的有8人(2.0%)。在完成的案例中，MMSE評分<17分的35例(8.8%)，18～23分的101例(25.4%)；24～30分的262例(65.8%)。

2.3.5 成人智殘評定量表評定結(jié)果 評分在0～2分的有58例，即社會功能輕微受損或正常的占14.3%；3～7分的296例，即社會功能輕度受損的占72.9%；8～13分的41例，即社會功能中度受損的占10.1%；14分以上的11例，即社會功能重度以上受損的2.7%。

2.4 不同程度的顱腦外傷后精神障礙的臨床診斷比較 見表1。

表1 不同程度的顱腦外傷后精神障礙的臨床診斷比較[n(%)]

3 討 論

本次調(diào)查中的社會人口學(xué)資料顯示，被鑒定人初中以下文化程度占90.9%，多為從工業(yè)和商業(yè)的青壯年，男性多于女性。這部分人群為東莞經(jīng)濟(jì)的主力人群，流動性大，易發(fā)生交通事故和刑事民事案件等意外事件；由于社會、經(jīng)濟(jì)、文化水平等綜合因素的作用，可能影響他們對意外事件和腦損傷的認(rèn)知，故較容易出現(xiàn)精神癥狀，這與國內(nèi)報道一致[2-3]。鑒定時間距腦外傷平均為6.01個月，這與東莞市規(guī)定的鑒定時間的司法解釋(腦外傷后傷殘等級鑒定必須六個月以上)有關(guān)。

本研究中被鑒定人均為在綜合醫(yī)院受過正規(guī)檢查、治療的病人。排在前四位的精神障礙診斷分別是：器質(zhì)性遺忘(51.5%)，器質(zhì)性智能損害(31.5%)，器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征(8.4%)，器質(zhì)性人格改變(5.7%)。這四類精神障礙在各型顱腦損傷中幾乎都會出現(xiàn)，重型顱腦損傷以器質(zhì)性智能損害多見(60.7%)，中型顱腦損傷和輕型顱腦損傷以器質(zhì)性遺忘多見(分別為55.1%，63.5%)。診斷為器質(zhì)性器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征和單一診斷為器質(zhì)性人格改變的主要是中型顱腦損傷和輕型顱腦損傷案例中出現(xiàn)。以上與國內(nèi)報道并不一致[2-4]。這可能是與我所按照相關(guān)法規(guī)規(guī)定的“就重原則”進(jìn)行診斷、被鑒定人多數(shù)為打工者更注意傷情對社會功能的影響等因素相關(guān)。

值得注意的是，在部分案例中，親屬所提供的病史和精神癥狀及社會功能受損的嚴(yán)重程度與小組精神檢查和社會調(diào)查不相一致，親屬所提供的資料普遍存在過分描述病史和精神癥狀，夸大被鑒定人社會功能受損的水平；被鑒定人在面對面的精神檢查和心理評估時采取不合作的做法，對鑒定辨別造成難度。因此，在當(dāng)前精神病學(xué)診斷中尚缺乏以生物學(xué)指標(biāo)為基礎(chǔ)的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，精神病學(xué)仍處于臨床現(xiàn)象學(xué)描述這一診斷水平的狀態(tài)下，為盡可能使鑒定結(jié)論科學(xué)、準(zhǔn)確，盡可能使鑒定結(jié)果接近客觀和事實(shí)真相，詳細(xì)的檢查和社會學(xué)調(diào)查是一個必不可。這就要求司法鑒定人不僅需要良好的臨床精神病學(xué)基本功，還需要扎實(shí)的神經(jīng)科學(xué)、臨床心理學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)等專業(yè)知識技能。從而在實(shí)施這類鑒定時，更好的解決遇到的普通臨床精神科和一般司法鑒定中所沒有遇到過的新問題和新困難少、行之有效的手段。

總之，顱腦創(chuàng)傷有關(guān)的精神障礙司法鑒定案例有一定的地區(qū)特異性，不同嚴(yán)重程度的顱腦損傷所致的精神障礙有不同的臨床學(xué)特征。司法鑒定人應(yīng)當(dāng)盡可能排除干擾因素，提高自身業(yè)務(wù)水平，提高出具的司法精神醫(yī)學(xué)鑒定書的采信率，真正的服務(wù)于法律。

[1] 林欣,韓臣柏,孫娟,等.2000-2007年司法精神病鑒定案例的分析[J].中華精神科雜志,2008,33(4):243.

[2] 王彥夫,孫海秀,王沖.顱腦外傷伴發(fā)精神障礙126例分析[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),1999,8(1):70．

[3] 伊琦忠,王俊英,陳強(qiáng),等.司法鑒定中不同程度顱腦損傷所致精神障礙的臨床特征對照研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2005,31(6):430．

[4] 曹威,劉小林.163例顱腦外傷后精神障礙的司法鑒定分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2006,32(4):360.