趙啟明，黃梅鳳，黃婷，劉麗敏，盧明，莫淑琳

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院賀州市人民醫(yī)院超聲科，廣西賀州542899)

超聲引導(dǎo)下心包置管在急性心包填塞中的應(yīng)用

趙啟明，黃梅鳳，黃婷，劉麗敏，盧明，莫淑琳

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬教學(xué)醫(yī)院賀州市人民醫(yī)院超聲科，廣西賀州542899)

目的探討實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下心包置管引流在心臟介入術(shù)中并發(fā)急性心包填塞的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)20例在心臟介入術(shù)中并發(fā)的由超聲心動(dòng)圖或及X線透視證實(shí)的急性心包填塞患者在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下心尖部或心前區(qū)置入中心靜脈導(dǎo)管抽吸或及引流。結(jié)果20例急性心包填塞患者全部安全有效置管成功，患者經(jīng)抽吸或引流后癥狀迅速緩解，得到有效救治。操作簡(jiǎn)單、快捷、并發(fā)癥少。結(jié)論急性心包填塞是心臟介入診療過(guò)程中嚴(yán)重的并發(fā)癥，及時(shí)和有效處理非常重要，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺心包置管引流是治療急性心包填塞的有效方法，而且方法簡(jiǎn)單、安全、有效，便于臨床應(yīng)用。

實(shí)時(shí)；超聲引導(dǎo)；心臟填塞；心包穿刺術(shù)

目前，介入治療是心血管疾病重要的治療方法。急性心包填塞是心臟介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處理，其后果非常嚴(yán)重，甚至?xí)?dǎo)致患者死亡，而心包穿刺術(shù)是最好的緩解心包填塞癥狀的有效手段[1]。我院自2006年開展心臟介入診療技術(shù)以來(lái)共有20例發(fā)生急性心包填塞，均采用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺心包置管引流或及抽吸治療，取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2006年1月至2013年1月開展心臟介入治療3 500例患者，其中經(jīng)皮左房室瓣球囊成形術(shù)1 358例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療1 392例,射頻消融術(shù)750例，共發(fā)生急性心包填塞患者20例，發(fā)生率為0.57%，其中男性11例，女性9例，年齡28～72歲，平均65歲。

1.2 設(shè)備與方法應(yīng)用儀器為GE-LOGIO400便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，探頭為3S-RS，配套探頭穿刺架，穿刺針為日本八光l8G-PTC穿刺針，廣東百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的艾貝爾中心靜脈導(dǎo)管穿刺包等。心臟介入術(shù)中或術(shù)后，緊急床旁彩色多譜勒超聲心動(dòng)圖示心包腔內(nèi)液性暗區(qū)回聲。所有心包填塞的患者在介入室床旁或病房床旁緊急心包穿刺術(shù)：常規(guī)皮膚消毒、鋪巾，局麻后，探頭配上無(wú)菌穿刺架，在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)下，使用穿刺引導(dǎo)線位于心包液性暗區(qū)內(nèi)，避開胸膜腔，用l8G-PTC穿刺針沿引導(dǎo)線刺入心包腔液性暗區(qū)(圖1)，拔出針芯，向穿刺針置入導(dǎo)絲(圖2)，拔出穿刺針，擴(kuò)張皮膚后，置入中心靜脈導(dǎo)管約12～20 cm(圖3)，拔出導(dǎo)絲，固定引流管，抽吸及反復(fù)沖洗或行閉式引流。

2 結(jié)果

20例急性心包填塞患者均緊急于術(shù)中或床旁在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下行心包穿刺置管引流或及抽吸術(shù)，全部一次性安全置管成功，抽出心包腔不凝固鮮紅色血液100～800m l，中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間8～72 h。20例在緊急實(shí)施心前區(qū)穿刺心包腔及置管引流或抽吸術(shù)后，與臨床上輸血、靜脈補(bǔ)液、升壓等搶救治療后，19例急性心包填塞患者出血逐漸停止，心臟壓迫癥狀迅速緩解而治愈出院，另外1例是濕性心瓣膜病患者經(jīng)皮左房室瓣球囊成形術(shù)時(shí)術(shù)中發(fā)生急性心包填塞，緊急術(shù)中置管成功后，因?yàn)槟挲g較大(70歲)，心功能較差，出血量大，最后全力搶救無(wú)效而死亡。20例急性心包填塞患者中，13例發(fā)生于經(jīng)皮左房室瓣球囊成形術(shù)，其中死亡1例；4例發(fā)生于經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；3例發(fā)生于射頻消融術(shù)中。痊愈出院的19例患者隨訪至今無(wú)一例發(fā)生縮窄性心包炎和心包肥厚。

圖1 超聲監(jiān)視下穿刺針進(jìn)入心包腔內(nèi)

圖2 超聲監(jiān)視下導(dǎo)絲進(jìn)入心包腔內(nèi)

圖3 超聲監(jiān)視下引流管進(jìn)入心包腔內(nèi)

3 討論

急性心包填塞是心臟介入治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，心包填塞發(fā)病突然、迅速，如果不能及時(shí)治療會(huì)致患者死亡。即便心包積液量?jī)H為50～200m l，也會(huì)使其心臟的舒張充盈能力受限，造成患者死亡。急性心包填塞的原因主要是因?yàn)榻?jīng)皮房間隔行穿刺技術(shù)的廣泛開展，其中包括心律失常射頻消融術(shù)和心瓣膜成形術(shù)，其次也是由于復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈行介入治療術(shù)的開展[2]。相關(guān)研究表明，冠狀動(dòng)脈的穿孔是心血管介入術(shù)中較為少見(jiàn)但較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，心血管介入并發(fā)冠狀動(dòng)脈穿孔后，一般會(huì)有24%～42%的患者發(fā)生心包填塞[3-5]，而心包穿刺術(shù)是最好的緩解心包填塞癥狀的有效手段，本組20例患者出現(xiàn)急性心包填塞，均在實(shí)時(shí)超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下緊急術(shù)中或床旁行心包穿刺術(shù)，全部一次性置管成功，抽出不凝固血性液。實(shí)時(shí)超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下不但可以清晰地顯示積液深度、積液的位置、心臟與心包壁層間的距離，可實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺的過(guò)程及針尖的位置，高頻心臟探頭可以緊貼肋間皮膚，垂直于胸壁，穿刺針沿引導(dǎo)線進(jìn)針，在胸壁與積液之間距離最短，圖像上更能清晰地顯示針尖經(jīng)過(guò)的路徑，可以避免對(duì)周圍組織及血管的損傷。綜上所述，超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)視下心包積液穿刺置管引流術(shù)具有實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確，安全、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，易于推廣，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，定位準(zhǔn)確，針尖清晰可見(jiàn)，可避免針尖損傷周圍組織，臨床上廣泛應(yīng)用，在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中占有重要的地位。既往心包穿刺是一項(xiàng)有危險(xiǎn)的操作技術(shù)，由于反復(fù)多次穿刺容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心包膜反應(yīng)、心臟及血管損傷、心律失常、氣胸、腹腔臟器損傷甚至死亡，國(guó)內(nèi)外資料顯示其危險(xiǎn)性高于冠狀動(dòng)脈造影[6-7]。通過(guò)本組20例證實(shí)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺術(shù)具有實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、準(zhǔn)確性高、無(wú)放射性、操作簡(jiǎn)便快捷、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，在急性心包填塞中可以迅速緩解癥狀，立刻得到有效救治，心包積液顯著減少甚至消失。而且超聲心動(dòng)圖能檢出少于20m l的心包積液，成人心包積液鞋少于250m l、兒童少于150m l時(shí)，X線及CT難以發(fā)現(xiàn)[8-9]，心包積液深度只要大于5mm，超聲引導(dǎo)下穿刺基本都能成功。另外對(duì)一些包裹性心包積液、積膿，也能進(jìn)行準(zhǔn)確穿刺抽液抽膿、注藥反復(fù)沖洗或行閉式引流，避免外科手術(shù)開窗引流。雖然在超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下穿刺，但操作中仍要應(yīng)注意：(1)操作者技術(shù)不熟練，積液量小，應(yīng)慎重；(2)女性乳房大者注意避免干擾，囑助手向上托起，充分暴露心前區(qū)；(3)穿刺點(diǎn)多樣化，提高心包穿刺術(shù)的成功率和減少并發(fā)癥；(4)不必要全程擴(kuò)張穿刺通道，只需稍微擴(kuò)張穿刺口皮膚即可，因?yàn)榇罅糠e液時(shí)，心包壓力大，穿刺口容易滲液；(5)引流速度要慢，尤其大量心包積液，心包腔內(nèi)壓力較大時(shí)，避免短時(shí)間內(nèi)大量積液涌出，心包腔內(nèi)壓力驟降，大量血液回心導(dǎo)致肺水腫；(6)穿刺后應(yīng)注意固定導(dǎo)管,避免滑出。

因此，在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視下經(jīng)皮穿刺心包腔置管引流術(shù)，集穿刺、治療于一體，此方法損傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、操作簡(jiǎn)便快捷、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上廣泛應(yīng)用。

[1]顧兵,朱榮峰,郭建鋒,等.超聲引導(dǎo)下穿刺置管治療心包積液[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2010,7(2):107-109.

[2]Holmes DR Jr,Nishimura R,Fountain R,etal.Iatrogenic pericardialeffusion and tamponade in the percutaneous intracardiac intervention era[J].JACCCardiovasc Interv,2009,2(8):705-717.

[3]郭海平,沐賢友,李曉光,等.急診冠狀動(dòng)脈介入治療并發(fā)主動(dòng)脈撕裂夾層、急性心包填塞[J].華北國(guó)防醫(yī)藥,2009,21(6):87.

[4]馬依彤,木胡牙提,湯寶鵬,等.心血管介入診療致急性心包填塞分析[J].中華心血管病雜志,2005,33(1):232.

[5]陳宏,李占全,張薇薇,等.18例心臟介入治療患者并發(fā)急性心包填塞的臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(1):78-79.

[6]趙峰,劉麗彤,王榭,等.持續(xù)心包引流合并癥的探討[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2002,10(1):38.

[7]劉坤申,夏岳,葉蔚,等.心包穿刺硅膠管引流103例經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2000,20(10):605-606.

[8]馬可忠,劉文衛(wèi),朱銳,等.心臟介人性手術(shù)并發(fā)心臟壓塞的臨床分析[J].臨床心血管病雜志,2008,24(5):396-397.

[9]顧兵,朱榮峰,郭建鋒,等.超聲引導(dǎo)下穿刺置管治療心包積液[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2010,7(2):107-109.

Application of ultrasound-guided percutaneous catheter drainage in patients with acute cardiac tamponade.

ZHAO Qi-ming,HUANGMei-feng,HUANG Ting,LIU Li-min,LU Ming,MO Shu-lin.Department of Ultrasound,Hezhou People's Hospital,theTeaching Hospital Affiliated to Guangxi Medical University,Hezhou 542800,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the app lication value of real-time ultrasound-guided percutaneous catheter drainage in acute cardiac tam ponade during interventional cardiac surgery.MethodsTw enty patients of concurrent cardiac interventional procedures by echocardiography or X-ray confirmed as acute cardiac tam ponade were treated w ith real-time ultrasound-guided apical or precordial inserted central venous catheters drainage or aspiration.Resu lts A ll the 20 patients had the catheter safely and successfully inserted.The sym ptomswere relieved after aspiration or drainage The operation w as simp le,rapid,w ith few com plications.ConclusionAcute cardiac tamponade isa serious com plication of interventional cardiac surgery.Timely and effective treatmentof acute cardiac tamponade is very im portant.Real-time ultrasound-guided percutaneous catheter drainage of pericardial tam ponade is an effective treatment for acute cardiac tam ponade,w hich is simp le,safe and effective for clinicalapp lication.

Real-time;Ultrasound-guided;Cardiac tamponade;Pericardiocentesis

R542.1

A

1003—6350（2014）04—0585—02

2013-08-04)

趙啟明。E-mail：pingzi413@sina.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0227