李岳振，王文軍，洪立群

(海南農(nóng)墾那大醫(yī)院門診部，海南儋州 571700)

舒芬太尼老年人麻醉誘導(dǎo)抑制心血管反應(yīng)的藥效學(xué)研究

李岳振，王文軍，洪立群

(海南農(nóng)墾那大醫(yī)院門診部，海南儋州 571700)

目的研究不同劑量舒芬太尼在老年患者麻醉誘導(dǎo)插管時心血管反應(yīng)。方法隨機選擇老年全麻患者60例，年齡60～80歲，ASA1或2級。按舒芬太尼用量不同分為6組(n=10):S1組0.1μg/kg，S2組0.2μg/kg，S3組0.3μg/kg，S4組0.4μg/kg、S5組0.5μg/kg和S6組0.6μg/kg。順序靜注舒芬太尼、咪達唑侖3mg、順阿曲庫銨0.2mg/kg和依托咪酯0.2mg/kg，3m in后氣管插管。記錄麻醉前安靜時(基礎(chǔ)值)、麻醉誘導(dǎo)后最低和氣管插管后5m in內(nèi)最高MAP和HR值。采用Probit回歸計算舒芬太尼阻斷氣管插管反應(yīng)的半數(shù)有效劑量(ED50)和95%的有效劑量(ED95)。結(jié)果舒芬太尼阻斷氣管插管時心血管反應(yīng)的ED50為0.363μg/kg(95%可信區(qū)間0.295，0.431)，阻斷氣管插管時心血管反應(yīng)的ED95為0.631μg/kg(95%可信區(qū)間0.534，0.878)。結(jié)論老年人在復(fù)合咪達唑侖、依托咪酯麻醉誘導(dǎo)插管，舒芬太尼阻斷氣管插管反應(yīng)的最佳劑量0.363～0.631μg/kg。

舒芬太尼；老年人；氣管插管；劑量效應(yīng)

老年患者由于心血管代償功能減弱，因此在施行全麻誘時要求既能很好地抑制插管引起的應(yīng)激反應(yīng)，又能很好地維持整個全麻過程中血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼能有效抑制老年人全麻誘導(dǎo)時的心血管反應(yīng)。而以劑量效應(yīng)反應(yīng)來研究舒芬太尼對氣管插管心血管反應(yīng)的抑制作用的半數(shù)有效劑量尚未見文獻報道。因此本文擬研究不同劑量舒芬太尼在老年患者麻醉誘導(dǎo)插管時心血管反應(yīng)，尋求最佳的舒芬太尼抑制氣管插管心血管反應(yīng)的有效劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選擇我院2013年2～8月老年全麻患者60例，年齡60～80歲，體重45～80 kg，ASA1或2級。排除有高血壓、冠心病、腦血管意外、糖尿病和心衰患者；長期服用β-受體阻滯劑及長期服用安眠藥患者；術(shù)前預(yù)示有氣管插管困難者(Mallanpatti分級3級以上)。按舒芬太尼用量不同分為6組(n=10)：S1組0.1μg/kg、S2組0.2μg/kg、S3組0.3μg/kg、S4組0.4μg/kg、S5組0.5μg/kg和S6組0.6μg/kg。

1.2 麻醉方法所有患者麻醉前不用藥，如手術(shù)室后開通靜脈通道，以10m l/(kg·h)的速度輸注乳酸林格液，BeneView T5多功能監(jiān)測儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，監(jiān)測血壓、心率(HR)和血樣飽和度(SpO2)，局麻下橈動脈穿刺測定動脈壓。在安靜下測定血壓和心率3次的平均值作為麻醉前基礎(chǔ)值。建立靜脈通道，麻醉誘導(dǎo)用藥誘導(dǎo)用藥順序為先舒芬太尼(枸櫞酸舒芬太尼注射液，批號：080502，宜昌人福藥業(yè)有限公司)，1m in后咪達唑侖3mg，1m in后順阿曲庫銨0.2mg/kg和依托咪酯0.2mg/kg，3m in后氣管插管。插管后連接麻醉機機械通氣，潮氣量8～10m l/kg，呼吸頻率10～12次，使呼出二氧化碳(PETCO2)維持在35～45mmHg/m in(1mmHg=0.133 kPa)。插入氣管導(dǎo)管后5m in內(nèi)不給任何麻醉藥物，插管后5m in吸入1%～2%異氟烷維持麻醉，根據(jù)臨床判斷來調(diào)整。麻醉誘導(dǎo)后若收縮壓(SBP)＜90mmHg給予間翔銨0.1mg靜注，必要時重復(fù)；若HR＜50次/m in，靜注阿托品0.5mg，必要時重復(fù)靜注。

1.2 監(jiān)測指標(biāo)記錄麻醉前安靜時(基礎(chǔ)值)、麻醉誘導(dǎo)后最低和氣管插管后5m in內(nèi)最高平均動脈壓(MAP)和HR值。采用PROBIT法計算舒芬太尼抑制氣管插管的半數(shù)有效劑量(ED50)和95%的有效劑量(ED95)，插管后5m in MAP和HR最高值與基礎(chǔ)值比較＞15%為心血管反應(yīng)陽性。氣管插管由主治以上麻醉科醫(yī)師執(zhí)行?；颊叱霈F(xiàn)下列情況時則退出研究：(1)氣管插管時間＞30 s或一次插管失敗需多次插管；(2)觀察過程中MAP＜50mmHg，經(jīng)單純加快輸液仍未能糾正需要用間翔銨治療者；(3)研究過程HR＜50次/m in，需要阿托品糾正。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用IBM.SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間和組內(nèi)比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。ED50和ED95計算用PROBIT回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較各組性別比、年齡、體重、身高和ASA分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組一般情況比較(n=10，±s)

表1 各組一般情況比較(n=10，±s)

組別S1組S2組S3組S4組S5組S6組ASA分級比(Ⅰ/Ⅱ) 6/4 7/3 7/3 6/4 8/2 7/3性別比(男/女) 5/5 6/4 4/6 5/5 4/6 6/4年齡(歲) 70±7 72±5 70±5 69±6 71±6 72±7體重(kg) 55.6±3.2 56.4±2.9 57.4±3.4 55.3±3.2 55.9±3.4 57.4±2.4身高(cm) 161.1±6.3 160.3±5.4 159.2±6.8 160.5±5.3 162.7±7.2 161.5±6.3

2.2 各組MAP、HR比較與基礎(chǔ)值比較，麻醉誘導(dǎo)后S3、S4、S5和S6組MAP明顯降低(P＜0.05)，S4、S5和S6組HR明顯減慢(P＜0.05)；與S1組比較，麻醉誘導(dǎo)后S6組MAP明顯降低和HR明顯減慢(P＜0.05)。與基礎(chǔ)值比較，插管后S1組和S2組MAP和HR明顯升高(P＜0.05)，S6組MAP和HR明顯低于基礎(chǔ)值(P＜0.05)；與S1組比較，插管后S3、S4、S5和S6組MAP和HR明顯低(P＜0.05)，見表2。

表2 各組各時點MAP、HR比較(n=10，±s)

表2 各組各時點MAP、HR比較(n=10，±s)

注：與基礎(chǔ)值比較，aP＜0.05；與S1組比較，bP＜0.05。

項目組別基礎(chǔ)值誘導(dǎo)后最低插管后最高MAP(mmHg) HR(次/min) S1組S2組S3組S4組S5組S6組S1組S2組S3組S4組S5組S6組98±13 99±14 96±18 98±12 100±14 99±10 75±12 74±11 75±14 77±14 73±10 73±11 88±15 86±11 80±15a78±10a74±11ab70±8ab71±9 70±10 70±12 68±10 66±10 62±11ab118±21a112±10a108±17b102±18b95±11b85±10ab102±17a98±18a85±14b81±13b75±15b64±11ab

2.3 舒芬太尼阻斷氣管插管時心血管反應(yīng)的ED50和ED95舒芬太尼阻斷氣管插管時心血管反應(yīng)的ED50為0.363μg/kg(95%可信區(qū)間0.295，0.431），阻斷氣管插管時心血管反應(yīng)的ED95為0.631μg/kg(95%可信區(qū)間0.534，0.878)。Pearson擬合優(yōu)度檢驗良好(P＞0.8)。

3 討論

氣管插管是麻醉中的最強刺激之一，其刺激強度為切皮的150%。置入喉鏡和插入導(dǎo)管是引起心血管反應(yīng)的主要原因，喉鏡置入30～40 s時心血管反應(yīng)最為激烈，持續(xù)3～5m in。氣管插管反應(yīng)是在全麻誘導(dǎo)氣管插管過程中引起的神經(jīng)反射，引起交感神經(jīng)興奮，循環(huán)血內(nèi)垂體-腎上腺皮質(zhì)的終末激素皮質(zhì)醇和分解代謝激素如兒茶酚胺等濃度急劇升高，引起一系列心血管反應(yīng)。尤其對于老年人，因其常合并高血壓、動脈粥樣硬化、血管疾病等，嚴重的高血壓和心動過速等可使心肌耗氧量增加和心肌缺血，導(dǎo)致心律失常、心力衰竭等嚴重的并發(fā)癥。因此，對于老年人應(yīng)選擇合適的麻醉方法和用藥量，維持圍誘導(dǎo)期循環(huán)的穩(wěn)定，適當(dāng)緩解患者應(yīng)激反應(yīng)程度，保證圍手術(shù)期的麻醉安全。

阿片類藥物作用于μ受體，能有效的阻斷麻醉和手術(shù)中的傷害性刺激，與麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用可有效抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。舒芬太尼為新型的μ受體激動劑，是目前芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強的藥物，對μ受體的親和力比芬太尼強7～10倍，其鎮(zhèn)痛效果為芬太尼的5～10倍，因其具有起效快、心血管系統(tǒng)穩(wěn)定、無組胺釋放、呼吸抑制作用輕的特點而廣泛應(yīng)用于臨床。本研究同時復(fù)合鎮(zhèn)靜催眠藥咪達唑侖和依托咪酯。在全麻誘導(dǎo)中，依托咪酯比丙泊酚麻醉誘導(dǎo)低血壓的發(fā)生率更低[1]，在老年人髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，依托咪酯誘導(dǎo)麻醉比丙泊酚循環(huán)穩(wěn)定[2]，因此，依托咪酯作為老年人麻醉誘導(dǎo)是比較優(yōu)化的選擇。

本研究中，麻醉誘導(dǎo)后隨著舒芬太尼濃度的增加，MAP和HR降低更明顯（0.3～0.6μg/kg）；氣管插管后0.1～0.2μg/kg劑量組MAP和HR升高明顯高于基礎(chǔ)值，而0.6μg/kg劑量組MAP和HR仍比基礎(chǔ)值低，可見氣管插管前后血液動力學(xué)以0.3～0.5μg/kg劑量組較穩(wěn)定。這與文獻報道的舒芬太尼0.3～0.5μg/kg能有效地抑制老年患者氣管插管的血液動力學(xué)的波動[3-5]一致。

劑量效應(yīng)是麻醉藥物較常用的藥效學(xué)方法，能反映麻醉藥物的強度和麻醉藥物的深度。本研究結(jié)果表明：舒芬太尼阻斷氣管插管時心血管反應(yīng)的ED50為0.363μg/kg(95%可信區(qū)間0.295，0.431)，阻斷氣管插管時心血管反應(yīng)的ED95為0.631μg/kg(95%可信區(qū)間0.534，0.878)。

總之，老年人在復(fù)合咪達唑侖、依托咪酯麻醉誘導(dǎo)插管，舒芬太尼阻斷氣管插管反應(yīng)的最佳劑量0.363～0.631μg/kg，劑量過小未能阻斷氣管插管的心血管反應(yīng)，而劑量過大插管后血壓和心率降低。

[1]M?ller Petrun A,Kamenik M.Bispectral index-guided induction of general anaesthesia in patients undergoingmajorabdominal surgery using propofol or etomidate:a double-blind,randomized,clinical trial[J].Br JAnaesth,2013,110(3):388-396.

[2]PassotS,Servin F,Pascal J,etal.A comparison of target-andmanually controlled infusion propofoland etomidate/desflurane anesthesia in elderly patients undergoing hip fracture surgery[J].Anesth Analg,2005,100:1338-1342.

[3]朱志華,趙國慶,孫海,等.舒芬太尼對老年患者全麻誘導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜,2009,25(1):16-17.

[4]任凌云,朱輝,楊進國,等.舒芬太尼對老年手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)作用[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31(20): 4049-4050.

[5]楊莉,徐凱智,趙昕,等.舒芬太尼與芬太尼麻醉誘導(dǎo)對老年腹部手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2011,31 (19):3713-3714.

Effect of su fentanil on blunting cardiovascular response of elderly patients.

LIYue-zhen,WANGWen-jun,HONG Li-qun.OutpatientDepartment,Hainan Nongken Nada Hospital,Danzhou 571700,Hainan,CHINA

ObjectiveTo study the cardiovascular responseof elderly patientsw ith differentdoses of sufentanil for induction of anesthesia.MethodsSixty elderly patients under general anesthesia,aged 60～80 years old,of ASA 1 or2,were random ly selected.The patientswere divided into six groupsbased on sufentanildosage used,w ith 10 patients in each group:S1 group(0.1μg/kg),S2 group(0.2μg/kg),S3 group(0.3μg/kg),S4 group(0.4μg/kg),S5 group(0.5μg/kg)and S6 group(0.6μg/kg).Sequential intravenous injection of sufentanil,midazolam 3mg,cisatracurium 0.2mg/kg and etomidate0.2mg/kgwas then performed,followed by tracheal intubation 3m inutes later.The lowest MAPand HR values before anesthesia resting(baseline),after induction of anesthesia,and the highest MAPand HR values 5 minutes after tracheal intubation were recorded.ED50and ED95of sufentanil blocked tracheal intubation responsewere calculated by Probit regression.ResultsED50of sufentanil blocked cardiovascular responses to tracheal intubationwas0.363μg/kg(95%CI0.295,0.431),and ED95ofblocking the cardiovascular responses to trachealintubation was0.631μg/kg(95%CI0.534,0.878).ConclusionForelderly patients,theoptimaldoseofsufentanilblunting endotracheal intubation reaction are 0.363～0.631μg/kg,combined with m idazolam,etomidate for induction of anesthesia.

Sufentanil;Elderly;Intubation;Dose response

R614.1

A

1003—6350（2014）04—0501—03

2013-10-07)

海南省衛(wèi)生廳科研項目(編號：4602252011392)

李岳振。E-mail：1222cy@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0193