張海濤，羅杰坤

(1.柳州市柳鐵中心醫(yī)院急診科，廣西柳州 545007；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，湖南長(zhǎng)沙 410008)

持續(xù)電針聯(lián)合溴隱亭、美多芭促醒治療持續(xù)性植物狀態(tài)的臨床觀察

張海濤1，羅杰坤2

(1.柳州市柳鐵中心醫(yī)院急診科，廣西柳州 545007；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，湖南長(zhǎng)沙 410008)

目的觀察持續(xù)電針聯(lián)合溴隱亭、美多芭治療持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)的療效。方法55例持續(xù)性植物狀態(tài)患者隨機(jī)分成觀察組28例和對(duì)照組27例。兩組均予溴隱亭與美多芭治療，觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合持續(xù)電針治療，每10 d為一個(gè)周期，3個(gè)周期及6個(gè)周期后分別進(jìn)行PVS評(píng)分，6個(gè)周期后評(píng)定療效。結(jié)果治療3個(gè)周期后觀察組的PVS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.048)；治療6個(gè)周期后，兩組差異進(jìn)一步擴(kuò)大(P=0.029)；6個(gè)周期后觀察組有效率為85.7%，對(duì)照組有效率為55.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019)。結(jié)論持續(xù)電針聯(lián)合溴隱亭、美多芭促醒治療持續(xù)性植物狀態(tài)有顯著療效。

持續(xù)性植物狀態(tài)；持續(xù)電針；溴隱亭；美多芭；療效

植物狀態(tài)是指大片腦損害后僅保存間腦和腦干功能的一種特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙，而這種狀態(tài)持續(xù)達(dá)1個(gè)月以上稱(chēng)之為持續(xù)性植物狀態(tài)(Persistentvegetativestate，PVS)。國(guó)內(nèi)外相繼報(bào)道采用美多芭和溴隱亭聯(lián)合治療持續(xù)性植物狀態(tài)患者，取得了一定的療效，但有效率不甚滿意。近年來(lái)，我們?cè)阡咫[亭與美多芭口服的基礎(chǔ)上，聯(lián)合持續(xù)電針治療持續(xù)性植物狀態(tài)患者，取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料55例患者均為2010年6月至2012年9月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科收治的PVS患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，按入院順序隨機(jī)分成治療組（28例）和對(duì)照組（27例）。其中男性35例，女性20例；年齡20～70歲，平均44歲；昏迷時(shí)間均在1個(gè)月以上，最長(zhǎng)為1年6個(gè)月。病因：顱腦損傷41例，顱內(nèi)腫瘤術(shù)后2例，腦出血8例，腦梗塞4例。兩組患者在性別、年齡、損傷原因、病程、顱腦損傷部位、手術(shù)情況及PVS評(píng)分等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[1]①認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行命令；②能自動(dòng)睜眼或刺激下睜眼；③有睡眠-醒覺(jué)周期；④可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑤不能理解和表達(dá)語(yǔ)言；⑥保持自主呼吸和血壓；⑦下丘腦及腦干功能基本保存；⑧植物狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以上。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①存在嚴(yán)重聯(lián)合傷，如合并有胸、腹、脊柱及四肢等嚴(yán)重?fù)p傷；②治療過(guò)程中合并嚴(yán)重并發(fā)癥者；③患者家屬拒絕電針治療或中途放棄治療者。

1.4 治療方法(1)對(duì)照組：口服溴隱亭(匈牙利吉瑞大藥廠生產(chǎn))和美多芭(多巴絲肼片，上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn))，開(kāi)始治療劑量：溴隱亭1.25mg/次，美多芭0.125 g/次，均3次/d，后每周遞增1片。如在治療過(guò)程中意識(shí)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)語(yǔ)言四肢活動(dòng)等行為，維持該用量2周后按增量幅度遞減，即溴隱亭每次為2.5mg，美多芭每次為0.25 g。(2)治療組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，配合持續(xù)電針促醒治療。取穴：參照羅永芬主編的《腧穴學(xué)》，取內(nèi)關(guān)、人中、百會(huì)。操作：選用“華佗牌”一次性使用無(wú)菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，體針為0.30mm×40mm，頭針用0.30mm× 25mm的毫針；皮膚常規(guī)消毒后，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法強(qiáng)刺激手法針刺百會(huì)、人中兩穴，人中穴以患者出現(xiàn)流淚或眼球濕潤(rùn)為度；再取雙側(cè)內(nèi)關(guān)為主穴，每穴2根針，兩針順經(jīng)絡(luò)線方向針尖相對(duì)45°夾角斜刺進(jìn)針，兩針尖相距5mm，快速提插捻轉(zhuǎn)后，接G6805-2A治療儀，同一穴位的2針?lè)謩e連接治療儀導(dǎo)線的正負(fù)極，外科膠布固定，施以疏密波，輸出強(qiáng)度2～3檔，以肌肉明顯跳動(dòng)為宜，持續(xù)刺激120m in后結(jié)束。每日1次，10次為一個(gè)周期，共治療觀察6個(gè)周期。針刺過(guò)程中，密切觀察，以防意外出現(xiàn)。兩組均輔助視、聽(tīng)、味、嗅覺(jué)等感官及環(huán)境刺激，并配合高壓氧、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、營(yíng)養(yǎng)支持、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)療法、站立訓(xùn)練及言語(yǔ)療法等綜合神經(jīng)康復(fù)治療。

1.5 療效評(píng)定方法采用PVS評(píng)分法[1]每3個(gè)周期進(jìn)行評(píng)分，動(dòng)態(tài)觀察患者的治療情況。PVS的療效標(biāo)準(zhǔn)：基本痊愈（意識(shí)恢復(fù)）：評(píng)分≥12分；明顯好轉(zhuǎn)：評(píng)分提高4～6分；好轉(zhuǎn)：評(píng)分提高1～3分；無(wú)效：無(wú)變化、惡化、評(píng)分降低、死亡。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的PVS評(píng)分比較兩組患者均完成6個(gè)周期的治療，病例無(wú)脫落。治療3個(gè)周期后，治療組的PVS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）；治療6個(gè)周期后，治療組與對(duì)照組的PVS評(píng)分差異進(jìn)一步擴(kuò)大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后的PVS評(píng)分比較(±s，分)

表1 兩組治療前后的PVS評(píng)分比較(±s，分)

組別治療前治療3個(gè)周期治療6個(gè)周期對(duì)照組治療組t值P值4.11±0.847 4.29±0.897 0.742 0.462 6.41±3.226 8.07±2.879 2.020 0.048 7.63±4.217 10.00±3.621 2.239 0.029

2.2 兩組患者療效比較兩組患者治療6個(gè)周期后，對(duì)照組總有效率為55.6%，而治療組為85.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.019＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療6個(gè)周期后療效比較（例）

2.3 不良反應(yīng)治療期間兩組患者均未觀察到不良反應(yīng)。

3 討論

引起持續(xù)性植物狀態(tài)的病因可為顱腦外傷、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤及各種原因引起的缺血缺氧性腦病等，臨床以顱腦外傷和腦血管疾病多見(jiàn)。盡管持續(xù)性植物狀態(tài)的原因很多，但最基本的病理生理改變是一致的，即微循環(huán)血液灌注不足、組織細(xì)胞缺血缺氧導(dǎo)致代謝功能障礙、腦神經(jīng)細(xì)胞壞死等引起一系列臨床癥狀。持續(xù)性植物狀態(tài)在中醫(yī)學(xué)屬于一種特殊類(lèi)型的“神昏”范疇。其病機(jī)大多由于外傷致腦脈絡(luò)受損或自發(fā)破裂，血溢脈外，不循常道，積而成瘀,繼而瘀阻腦竅，擾及神明，致使長(zhǎng)期昏聵不識(shí)人。

國(guó)外研究表明[2-3]，丘腦下部及前額葉的多巴胺通路受損，導(dǎo)致雙側(cè)前額葉獲得多巴胺神經(jīng)元興奮沖動(dòng)不足，引起持續(xù)性植物狀態(tài)。多巴胺受體的數(shù)量及敏感性下降與腦損害關(guān)系密切。美多芭為左旋多巴與脫羧酶抑制劑芐絲(鹽酸鹽)按4:1的比例配制而成的復(fù)方制劑，可抑制左旋多巴在腦外的脫羧作用，提高腦內(nèi)轉(zhuǎn)變成多巴胺的效率。溴隱亭是多巴胺受體的激動(dòng)劑，可以選擇性作用于腦內(nèi)多巴胺(D2)受體的突觸后膜，增加其敏感性，在多巴胺遞質(zhì)減少時(shí)，能提高其中樞效能作用。本研究結(jié)果表明，應(yīng)用溴隱亭和美多芭治療持續(xù)性植物狀態(tài)有效率為55.6%，高于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[4]，其差異原因考慮治療中我們輔助視、聽(tīng)、味、嗅覺(jué)感官刺激及環(huán)境刺激有關(guān)。PVS患者雖無(wú)意識(shí)活動(dòng)，但其視、聽(tīng)、觸、味覺(jué)的感覺(jué)傳導(dǎo)是正常的，環(huán)境刺激的上行有助于促進(jìn)皮質(zhì)與皮質(zhì)下的聯(lián)系，利于其皮質(zhì)功能的恢復(fù)。

美多芭和溴隱亭治療持續(xù)性植物狀態(tài)有一定療效，但有效率不甚滿意。近些年，我們對(duì)重型顱腦外傷昏迷患者采用持續(xù)電針促醒治療，取得較好的療效[5]。為了進(jìn)一步提高持續(xù)性植物狀態(tài)患者的療效，本研究試圖在溴隱亭、美多芭治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合持續(xù)電針促醒治療。針刺取穴以內(nèi)關(guān)為主穴，內(nèi)關(guān)既是手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，又是八脈交會(huì)穴通陰維，刺激此穴可通經(jīng)活絡(luò)而調(diào)節(jié)心之藏神功能，在治療意識(shí)障礙方面有獨(dú)特療效。其有效機(jī)制為：內(nèi)關(guān)穴深層有正中神經(jīng)伴行，持續(xù)電刺激內(nèi)關(guān)穴，可間接興奮正中神經(jīng)，引起腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及丘腦下部等部位興奮，從而解除非特異性上行激動(dòng)系統(tǒng)的抑制作用，使昏迷患者清醒或昏迷減輕。其次，手厥陰經(jīng)電刺激能提高腦性昏迷患者椎基底動(dòng)脈的血流速度，促進(jìn)腦性昏迷的蘇醒[6]。輔穴則根據(jù)近部取穴原則，PVS病位在腦，選用督脈的百會(huì)穴和人中穴，二穴配伍有醒神開(kāi)竅作用。督脈循行于脊里，入絡(luò)于腦，與腦關(guān)系最為密切。針刺督脈可以振奮全身之陽(yáng)氣，疏經(jīng)通絡(luò)，健腦補(bǔ)髓，醒腦開(kāi)竅，從而達(dá)到治療目的。本研究顯示，持續(xù)電針聯(lián)合溴隱亭、美多芭治療能提高持續(xù)植物狀態(tài)患者的PVS評(píng)分，且隨著治療周期的延長(zhǎng)，PVS評(píng)分的改善越明顯，有效率得到提高。

本研究因?yàn)橛^察時(shí)間有限，未能進(jìn)行更長(zhǎng)治療周期與PVS評(píng)分及療效之間的觀察，以及持續(xù)電針刺激時(shí)，刺激時(shí)間、刺激強(qiáng)度與療效之間的關(guān)系，這將是我們需要進(jìn)一步研究的方向。

[1]南登崑,黃曉琳.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009: 1385-1388.

[2]Lechevalier B,Bertran F,Busson P,et al.Akinetic mutism w ith righthemiplegia caused by infarction in the territory of the leftanterior cerebralartery[J].Rev Neurol(Paris),1996,152(3):181-189.

[3]Gutling E,Landis T,Kleihues P.Akineticmutism in bilateralnecrotizing leucoe ncephalopathy after radiation and chemotherapy:electrophysiologicaland autopsy findings[J].JNeurol,1992,239(3):125-128.

[4]郭志勇,李金彩,肖華.中西醫(yī)結(jié)合治療持續(xù)性植物狀態(tài)的療效優(yōu)勢(shì)[J].中國(guó)臨床康復(fù),2003,7(20):2854-2855.

[5]彭璠,陳澤奇,羅杰坤.持續(xù)電針促醒重型顱腦外傷昏迷患者療效觀察[J].中國(guó)針灸,2010,30(6):465-468.

[6]韋鵬翔,孫龍,劉四新.手厥陰經(jīng)電刺激對(duì)腦性昏迷患者促醒作用的初步研究[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2007,7(3):169-171.

Clinical observation on continuous electroacupuncture combined with bromocriptine and madopar for arousing consciousness of patients with persistent vegetative states.

ZHANG Hai-tao 1,LUO Jie-kun2.1.Department of Emergency,Liuzhou Municipal Liutie Central Hospital,Liuzhou 545007,Guangxi,CHINA;2.Department of Integrated Chinese and Western Medicine,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410008,Hunan,CHINA

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of continous electroacupuncture combined with bromocriptine and madopar in yhe treatment of patientsw ith persistent vegetative state(PVS).Methods Fifty-five patientsof PVSwere randomly divided into the treatmentgroup(28 cases)and the control group(27 cases).Both groups were treated with bromocriptineandmadopar.The treatmentgroup wereadditionally treated with continouselectroacupuncture,with every ten daysasone cycle.The PVSscoreswere carried outafter3and 6 cyclesof treatment.Theefficacy was evaluated after 6 cycles of treatment.Resu lts A fter 3 cycles of treatment,the PVS scores of the treatment groupwere higher than thatof controlgroup,w ith statistically significantdifference between the two groups(P=0.048). The difference between the two groupswere further expanded after 6 cycles of treatment(P=0.029).The effective rate in the treatmentgroup was significantly higher than that in the control group(P=0.019).ConclusionContinouselectroacupuncture combinedwith bromocriptineandmadopar issignificantly effective forpersistentvegetative state.

Persistentvegetative state;Continouselectroacupuncture;Bromocriptine;Madopar;Efficacy

R747

A

1003—6350（2013）04—0489—03

2013-09-23)

湖南省衛(wèi)生廳中醫(yī)藥科研基金項(xiàng)目（編號(hào)：062068）

羅杰坤。E-mail：Luojk4314131@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0189