• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    奧巴馬醫(yī)改三問

    2014-06-19 18:10:40湯曉莉
    中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 2014年9期
    關(guān)鍵詞:聯(lián)邦政府醫(yī)療保險(xiǎn)奧巴馬

    湯曉莉

    (人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司 北京 100716)

    奧巴馬醫(yī)改三問

    湯曉莉

    (人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司 北京 100716)

    奧巴馬醫(yī)改一波三折,既有黨派政治、市場(chǎng)理念、二元聯(lián)邦制等外在因素的影響,也有改革本身的一些問題。本文從目標(biāo)定位、籌資機(jī)制和實(shí)施能力三個(gè)方面對(duì)此進(jìn)行了深入分析。

    奧巴馬;醫(yī)療保險(xiǎn);改革;分析

    從西奧多·羅斯福開始,美國(guó)數(shù)任總統(tǒng)致力于推進(jìn)全民醫(yī)保,歷經(jīng)百年,到奧巴馬任上終有所成。2010年3月,《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》以微弱優(yōu)勢(shì)在國(guó)會(huì)獲得通過,但隨即被26個(gè)州以違反憲法為由上訴至聯(lián)邦法院。2012年6月,聯(lián)邦法院裁定醫(yī)改法案合憲,但共和黨人不依不饒,在2013年國(guó)會(huì)審批新財(cái)年政府預(yù)算時(shí)再次發(fā)力,堅(jiān)決反對(duì)列支實(shí)施醫(yī)改法案所需的經(jīng)費(fèi),導(dǎo)致美國(guó)歷史上聯(lián)邦政府第18次關(guān)門。目前奧巴馬醫(yī)改已進(jìn)入全面實(shí)施階段,但朝野反對(duì)之聲仍然此起彼伏,不絕于耳。這不禁讓人好奇:美國(guó)民眾為何如此反對(duì)奧巴馬醫(yī)改?除黨派政治、市場(chǎng)理念等這些長(zhǎng)期困擾美國(guó)實(shí)行全民醫(yī)保的外在因素外,奧巴馬醫(yī)改本身是否存在一些問題?本文將從目標(biāo)定位、籌資機(jī)制和實(shí)施能力三個(gè)方面對(duì)此進(jìn)行檢視。

    一問:目標(biāo)定位是否合理?

    在2005年世界衛(wèi)生大會(huì)上,包括美國(guó)在內(nèi)的所有成員國(guó)都鄭重承諾要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)。根據(jù)《2008年世界衛(wèi)生組織報(bào)告》,一國(guó)全民醫(yī)保的程度取決于三個(gè)維度(見圖),即該國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人口的比例、涵蓋醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量和償付醫(yī)療費(fèi)用的比例。[1]在資金有限的情況下,決策者需要權(quán)衡這三個(gè)維度提升的先后次序。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看,通常是優(yōu)先解決人口維度問題,然后逐漸向項(xiàng)目維度和費(fèi)用維度擴(kuò)展。奧巴馬醫(yī)改雄心勃勃,一起步就全面出擊,同時(shí)涉及三個(gè)維度的問題,對(duì)于美國(guó)這樣一個(gè)缺乏全民醫(yī)保政治基礎(chǔ)和歷史傳統(tǒng)的國(guó)家來(lái)說,這個(gè)目標(biāo)定位明顯過高。

    1.人口維度。2010年,美國(guó)有4790萬(wàn)人沒有醫(yī)保,約占總?cè)丝诘?7%。[2]這些人中,約80%來(lái)自至少有一人全日制就業(yè)的家庭,近90%收入介于聯(lián)邦貧困線的1~4倍。為解決這部分人的醫(yī)保問題,奧巴馬采取了四方面措施。一是拓寬醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)的覆蓋范圍。規(guī)定從2014年1月1日起,享受資格從收入低于聯(lián)邦貧困線下調(diào)為收入低于聯(lián)邦貧困線的1.33倍,這一調(diào)整將多覆蓋1600萬(wàn)人。二是提高連帶參保子女的年齡。改革前,19歲以下的子女才有資格加入父母的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。改革后,不論子女是否已婚、是否與父母一起生活、是否是學(xué)生、是否經(jīng)濟(jì)獨(dú)立、是否有資格加入本人雇主提供的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃,只要年齡低于26歲即有資格加入父母的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃,這一改革將解決310萬(wàn)人的醫(yī)保問題。[3]三是補(bǔ)貼小企業(yè)和低收入人群參保。政府設(shè)立平價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)交易平臺(tái),規(guī)定:25人以下且人均年薪低于5萬(wàn)美元的小企業(yè)通過該平臺(tái)為雇員購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的,政府將把其繳納保費(fèi)的一定比例以退稅形式返還,最高可達(dá)50%;收入低于聯(lián)邦貧困線4倍的個(gè)人及家庭通過該平臺(tái)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的,政府將對(duì)其保費(fèi)給予相應(yīng)補(bǔ)助。四是實(shí)行罰款,強(qiáng)制參保。明確從2014年起,50人以上企業(yè)必須為每周工作時(shí)間高于30小時(shí)的全職雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn),沒有醫(yī)保的個(gè)人必須購(gòu)買私人保險(xiǎn),保險(xiǎn)公司不能以客戶過往病史為由拒絕承?;蛘呤杖「哳~保費(fèi),否則都將面臨罰款。據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室預(yù)測(cè)(見表1), 奧巴馬醫(yī)改方案實(shí)施五年后,美國(guó)沒有醫(yī)保的人數(shù)將下降至2300萬(wàn)人,醫(yī)保覆蓋率將達(dá)到92%(剔除非法移民人數(shù)后為94%)。

    表1 奧巴馬醫(yī)改對(duì)美國(guó)醫(yī)保覆蓋面的影響(單位:百萬(wàn)人)

    2.項(xiàng)目維度。一是確定了一個(gè)包括10個(gè)類別服務(wù)和項(xiàng)目的基本醫(yī)療服務(wù)包,涵蓋門診、急診、住院、產(chǎn)科和新生兒護(hù)理、精神健康與成癮行為治療,處方藥、康復(fù)服務(wù)和輔助器具、化驗(yàn)服務(wù)、預(yù)防保健和慢病管理以及兒科服務(wù)(包括口腔和視力檢查)等。改革前通常只有大宗團(tuán)險(xiǎn)才包括這些項(xiàng)目和服務(wù),改革后個(gè)人險(xiǎn)也必須涵蓋。二是規(guī)定保單2010年9月23日之后開始生效的參保人員和2014年1月1日后新參保的人員可以免費(fèi)享受一些預(yù)防保健服務(wù),其中:成人15項(xiàng),婦女(包括孕婦)20項(xiàng),兒童26項(xiàng)。[4]2011和2012年已經(jīng)有7100萬(wàn)人獲得了這些免費(fèi)預(yù)防服務(wù)。

    3.費(fèi)用維度。除了前面提到的61項(xiàng)預(yù)防保健服務(wù)全部免費(fèi)外,奧巴馬醫(yī)改還采取了兩項(xiàng)措施:一是取消最高支付限額(封頂線)。與我國(guó)一樣,美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃一般都設(shè)置年度最高支付限額,有些還設(shè)置終身最高支付限額。奧巴馬醫(yī)改法案對(duì)此進(jìn)行了大刀闊斧的改革,規(guī)定:對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)包內(nèi)的項(xiàng)目和服務(wù),2010年9月23號(hào)之后生效的醫(yī)療保險(xiǎn)保單禁設(shè)終身最高支付限額,2014年1月1日起全面取消年度最高支付限額。二是降低醫(yī)療照顧計(jì)劃(Medicare)處方藥的患者共付比例。美國(guó)醫(yī)療照顧計(jì)劃對(duì)處方藥費(fèi)用償付設(shè)置了起付線、封頂線和大病支付線三條線。起付線以下的費(fèi)用全部由患者自負(fù),起付線和封頂線之間的費(fèi)用由醫(yī)保基金和患者共付,封頂線和大病支付線之間的費(fèi)用全部由患者自負(fù),大病支付線以上的費(fèi)用絕大部分由醫(yī)?;鹬Ц?。封頂線和大病支付線之間的費(fèi)用被形象地稱為“甜甜圈漏洞”(doughnut hole)。奧巴馬醫(yī)改法案要求逐年降低陷入醫(yī)療照顧計(jì)劃“甜甜圈漏洞”患者的專利藥(brand-name drugs)和仿制藥(genetic drugs)自付比例(見表2)。

    表2 醫(yī)療照顧計(jì)劃“甜甜圈漏洞”內(nèi)患者藥物自付比例的影響

    表3 對(duì)聯(lián)邦政府財(cái)政收支的影響(單位:10億美元)

    二問:籌資機(jī)制是否穩(wěn)定?

    確定全民醫(yī)保的目標(biāo)后,接下來(lái)的一個(gè)問題是錢從哪里來(lái)?據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室2013年5月最新估算, 2013年至2023年,推行醫(yī)改新政需要花費(fèi)17980億美元。

    1.籌資措施。為籌集這筆巨款,奧巴馬醫(yī)改團(tuán)隊(duì)動(dòng)足了腦筋,主要措施:一是實(shí)行強(qiáng)制參保罰款。50人以上企業(yè)如果沒給每周工作時(shí)間高于30小時(shí)的全職雇員提供醫(yī)療保險(xiǎn),將面臨每名員工2000美元的罰款。無(wú)保人員如果不購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn),不僅將面臨罰款,而且罰款比例逐年遞增,2014年為年收入的0.5%~1.0%,2015年為1.0%~2.0% ,2016年及以后為2.0%~2.5%。二是提高醫(yī)療照顧計(jì)劃住院保險(xiǎn)稅。稅率提升0.9個(gè)百分點(diǎn),即由原來(lái)的1.45%提高到2.35%;稅基擴(kuò)展到非工資性收入,將利息、版稅、年金、租金等納入征稅范疇。這條規(guī)定適用于年收入20萬(wàn)以上的個(gè)人和25萬(wàn)以上的家庭。[5]三是征收消費(fèi)稅。對(duì)保費(fèi)超過1.02萬(wàn)美元的個(gè)人保單和保費(fèi)超過2.75萬(wàn)美元的家庭保單征收40%的消費(fèi)稅;對(duì)高價(jià)醫(yī)療器械征收2.3%的消費(fèi)稅。四是提高香煙專賣稅。從2014年4月1日起,將香煙專賣稅由原來(lái)的0.39美元/包上調(diào)為1.01美元/包,所得收入全部用于資助兒童醫(yī)療保險(xiǎn)。五是推行排污超標(biāo)購(gòu)買制。即企業(yè)如果污染物排放超出限制標(biāo)準(zhǔn),則必須向政府購(gòu)買超標(biāo)排污許可。這筆收入將被用于解決低收入人群的醫(yī)保問題??鄢鲜鰧m?xiàng)收入外,聯(lián)邦政府仍需每年在預(yù)算中為醫(yī)改列支大筆費(fèi)用,10年共計(jì)13630億美元(見表3)。

    2.制約因素。美國(guó)是一個(gè)信奉市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和個(gè)人主義的國(guó)家,民眾對(duì)高稅收和大政府普遍持反對(duì)態(tài)度。2012年,美國(guó)稅收總額占GDP的24.3%,是經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織成員國(guó)中第三低的國(guó)家,僅高于墨西哥和智利。[6]奧巴馬為推行醫(yī)改新政,又是罰款又是征稅,遭到相關(guān)群體的強(qiáng)烈反對(duì)在所難免。同時(shí),上有政策下有對(duì)策,奧巴馬醫(yī)改的主要條款剛開始推行,一些低工資低利潤(rùn)的行業(yè),如超市和商場(chǎng)等,已經(jīng)開始了裁減工作小時(shí)、雇用半職工人的行動(dòng),預(yù)計(jì)更多的人權(quán)衡利弊后會(huì)放棄低薪工作轉(zhuǎn)而申請(qǐng)政府的醫(yī)療補(bǔ)助。另外,2012年美國(guó)聯(lián)邦政府的財(cái)政赤字為1.09萬(wàn)億美元,連續(xù)第四年超過1萬(wàn)億美元,公共債務(wù)累計(jì)更是高達(dá)16萬(wàn)億美元,[7]面臨著國(guó)會(huì)要求壓縮開支的巨大壓力。根據(jù)《反預(yù)算過度法》,聯(lián)邦政府必須按照國(guó)會(huì)批準(zhǔn)的預(yù)算花錢,公務(wù)員超預(yù)算花錢將被處以最高兩年的監(jiān)禁并罰款5000美元。這意味著奧巴馬每年都得為醫(yī)改費(fèi)用與國(guó)會(huì)斗法,雖不至次次鬧到聯(lián)邦政府關(guān)門的地步,但國(guó)會(huì)能否足額通過這筆預(yù)算真是誰(shuí)也難以保證。

    三問:實(shí)施能力是否具備?

    奧巴馬醫(yī)改由聯(lián)邦政府發(fā)起。作為改革的倡導(dǎo)者,聯(lián)邦政府是否具備推動(dòng)落實(shí)各項(xiàng)改革措施的能力呢?

    1.權(quán)力受限。眾所周知,美國(guó)實(shí)行中央和地方分權(quán)的聯(lián)邦制度。在公共事務(wù)管理以及公共政策制定和實(shí)施方面,中央政府與地方政府按管轄權(quán)扮演不同的角色。根據(jù)美國(guó)憲法,國(guó)防、外交、立法、發(fā)行貨幣、規(guī)制國(guó)外和州際間事務(wù)等是聯(lián)邦政府的權(quán)力;征稅是聯(lián)邦政府與州政府共有的權(quán)力;其他事務(wù)的管轄權(quán)一般歸州政府所有。這種二元聯(lián)邦制反映到奧巴馬醫(yī)改法案的執(zhí)行中,體現(xiàn)為聯(lián)邦政府每推進(jìn)一步都需要與州及地方政府協(xié)商博弈,權(quán)力受到很大限制。奧巴馬醫(yī)改法案原擬將聯(lián)邦政府對(duì)各州醫(yī)療救助計(jì)劃的撥款額度與擴(kuò)面進(jìn)度掛鉤,以此推動(dòng)各州拓寬醫(yī)療救助計(jì)劃的覆蓋范圍。2012年6月,聯(lián)邦法院裁定該規(guī)定違憲,明確各州有權(quán)決定本州是否擴(kuò)大以及何時(shí)擴(kuò)大醫(yī)療救助計(jì)劃的覆蓋范圍,聯(lián)邦政府不得將撥款與擴(kuò)面進(jìn)度掛鉤。失去了這一經(jīng)濟(jì)杠桿,2013年全美只有馬薩諸塞、明尼蘇達(dá)、夏威夷等8個(gè)州依據(jù)醫(yī)改法案擴(kuò)大了醫(yī)療救助計(jì)劃的覆蓋范圍,擴(kuò)面進(jìn)程嚴(yán)重受挫。

    2.能力不足。醫(yī)保交易平臺(tái)是這次醫(yī)改的亮點(diǎn),也是考驗(yàn)聯(lián)邦政府實(shí)施能力的關(guān)鍵點(diǎn)。建立平臺(tái)的本意是讓小企業(yè)和沒有醫(yī)保的個(gè)人,通過這個(gè)團(tuán)購(gòu)市場(chǎng)買到有政府補(bǔ)貼的平價(jià)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。2013年10月1日,也就是聯(lián)邦政府停擺的第一天,耗時(shí)兩年、投資4億多美元的醫(yī)保交易平臺(tái)網(wǎng)站正式啟用。如果運(yùn)轉(zhuǎn)順利,則是對(duì)因醫(yī)改陷入困境的奧巴馬政府的有力支持??上屡c愿違,聯(lián)邦政府因缺乏相關(guān)的管理經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)籌能力,其為36個(gè)州設(shè)立和運(yùn)營(yíng)的醫(yī)保交易子網(wǎng)[8]啟用后技術(shù)故障不斷,經(jīng)常處于癱瘓狀態(tài),致使多數(shù)訪客無(wú)法完成注冊(cè),更不用說提交參保申請(qǐng)了。聯(lián)邦政府本來(lái)想第一個(gè)月為50萬(wàn)人辦理參保登記手續(xù),實(shí)際上吸納了不到5萬(wàn)人。這個(gè)令人失望的開場(chǎng),不僅給了共和黨人更多反對(duì)奧巴馬醫(yī)改的理由,也使得本來(lái)支持奧巴馬醫(yī)改的民主黨人趕緊與這種政府低效無(wú)能的形象劃清界線,以免影響明年國(guó)會(huì)中期選舉的選情。

    評(píng)論及啟示

    綜上所述,奧巴馬醫(yī)改舉步維艱,有黨派政治、市場(chǎng)理念等這些外在因素的影響,也有改革本身的一些問題。最主要的問題是把脈不準(zhǔn),開方不對(duì),目標(biāo)定位過高,脫離了美國(guó)的國(guó)情,超出了聯(lián)邦政府現(xiàn)實(shí)的籌資能力和實(shí)施能力。目前,奧巴馬醫(yī)改尚在蹣跚中前行,能走多遠(yuǎn)充滿了變數(shù),可以給出的評(píng)價(jià)和得出的啟示主要有:

    1.醫(yī)改要把準(zhǔn)脈。與包括我國(guó)在內(nèi)的大部分國(guó)家不同,美國(guó)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群既不是窮人,也不是老人,而是65歲以下、貧困線以上的中低收入人群,他們?cè)跀?shù)量上不到總?cè)丝诘?7%,并且有一定的自保能力。另外,美國(guó)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的人群并非享受不到任何醫(yī)療服務(wù)。一方面,這部分人群享有獲得緊急醫(yī)療救治的權(quán)利;[9]另一方面,美國(guó)的慈善機(jī)構(gòu)相當(dāng)活躍,經(jīng)常通過各種方式幫助困難人群獲得治療。因此,在美國(guó),全民醫(yī)保是個(gè)問題,但不是一個(gè)急迫的問題,不是一個(gè)關(guān)乎全民的問題,不是一個(gè)關(guān)乎生存的問題,更不是一個(gè)關(guān)乎社會(huì)穩(wěn)定的問題,這是美國(guó)社會(huì)對(duì)全民醫(yī)保不像其他國(guó)家那么熱衷的一個(gè)重要原因。普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為,當(dāng)前美國(guó)醫(yī)療體系最需解決的是影響大部分人的醫(yī)療服務(wù)效率問題而非針對(duì)小部分人的醫(yī)療保障公平問題。奧巴馬政府拿17%美國(guó)人的醫(yī)保問題大做文章,希望通過推動(dòng)全民醫(yī)保來(lái)控制醫(yī)療服務(wù)成本,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)削減財(cái)政赤字的目標(biāo),被認(rèn)為是避重就輕,本末倒置。

    2.醫(yī)改要開好方。奧巴馬政府開出的全民醫(yī)保藥方符合世界衛(wèi)生組織的要求,問題是用藥太猛,過于求快求大求全,高估了聯(lián)邦政府的籌資能力和實(shí)施能力,忽視了利益集團(tuán)的對(duì)抗能量,忽視了聯(lián)邦政府與地方政府協(xié)調(diào)的難度。如果奧巴馬政府能夠充分考慮在美國(guó)推行全民醫(yī)保的復(fù)雜性和艱巨性,遵循全民醫(yī)保循序漸進(jìn)的普遍規(guī)律,先解決人口維度問題,再解決項(xiàng)目問題和費(fèi)用問題,相信聯(lián)邦政府的籌資壓力會(huì)輕一些,利益集團(tuán)的反對(duì)聲音會(huì)弱一些,醫(yī)改方案的實(shí)施過程會(huì)更順暢一些。

    3.醫(yī)改要走對(duì)路。醫(yī)改是一項(xiàng)重大的公共政策,不僅涉及廣大民眾的切身利益,而且關(guān)系相關(guān)團(tuán)體的切身利益。為確保醫(yī)改成本可控,確保醫(yī)改能沿著既定的路線前進(jìn),醫(yī)改政策的制定和實(shí)施應(yīng)走循證研究和立法保障的道路。奧巴馬醫(yī)改或有這樣那樣的問題,但在這個(gè)問題上卻毫不含糊,每項(xiàng)改革措施需要多少錢、對(duì)擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面有何影響等均用數(shù)據(jù)說話,措施明確,程序規(guī)范,遠(yuǎn)景清晰,相關(guān)做法值得我國(guó)學(xué)習(xí)。

    [1] World Health Organization,World Health Report 2008:Prmary health care: now more than ever[R]. Geneva: 2008.

    [2] 美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室http://www.cbo.gov.

    [3] http://www.hhs.gov/healthcare/facts/ factsheets/2012/06/young-adults06192012a.html

    [4] http://www.hhs.gov/healthcare/facts/ factsheets/2010/07/preventive-services-list.html.

    [5] http://www.kaiserhealthnews.org/ Stories/2010/February/22/Obama-Health-Care-Proposal.aspx.

    [6]《經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織2012年成員國(guó)稅收?qǐng)?bào)告》,2013.

    [7] US Department of the Treasury, Bureau of the Public Debt, The Debt to the Penny and Who Holds It,2013.

    [8] 加利福尼亞、內(nèi)華達(dá)等16個(gè)州和華盛頓特區(qū)的子網(wǎng)由州政府負(fù)責(zé)建立和運(yùn)營(yíng);亞利桑那、賓夕法尼亞等27個(gè)州由聯(lián)邦政府負(fù)責(zé);猶他、阿肯色等7個(gè)州由聯(lián)邦政府和州政府共同負(fù)責(zé).

    [9] 根據(jù) 1986 年生效的《緊急醫(yī)療救治與勞工法》,具備急診條件的醫(yī)院必須無(wú)條件地接收急診病人,否則相關(guān)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨相應(yīng)的民事處罰.

    (本欄目責(zé)任編輯:許飛瓊)

    Analysis of Obam's Health Care Reform

    Tang Xiaoli ( Social Insurance Funds Supervision Department, Ministry of Human Resources and Social Security, Beijing, 100716)

    There are many obstacles standing on the way to formulate and implement the Patient Protection and Affordable Act. Some of the obstacles resulted from the external factors, such as partisan politics, market orientated conception and bi-federalism, etc.; some of them were caused by the imperfection of Obam's Health Care Reform itself. This article makes a comprehensive analysis of these problems from three aspects: universal coverage targeting, funds-raising mechanism and executive capacity.

    Obama, health insurance, reform, analysis

    F840.684 C913.7

    A

    1674-3830(2014)9-66-5

    10.369/j.issn.1674-3830.2014.9.19

    2014-04-29。

    湯曉莉,人力資源和社會(huì)保障部社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司副司長(zhǎng),主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督政策研究。

    猜你喜歡
    聯(lián)邦政府醫(yī)療保險(xiǎn)奧巴馬
    美國(guó)聯(lián)邦政府高等教育的治理機(jī)構(gòu)及其組織設(shè)計(jì)
    美國(guó)民兵領(lǐng)袖被判68年
    奧巴馬一家的總統(tǒng)假期
    海外星云(2016年17期)2016-12-01 04:18:37
    “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”下醫(yī)療保險(xiǎn)新走向
    社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
    降低醫(yī)療保險(xiǎn)拒付率
    美國(guó)最高法院支持奧巴馬醫(yī)改法案
    美國(guó)聯(lián)邦政府高等教育財(cái)政資助政策歷史評(píng)述
    奧巴馬巧為三人解圍
    奧巴馬道歉兩邊不討好
    国产高清有码在线观看视频 | 成人国产一区最新在线观看| 亚洲美女黄片视频| 亚洲成人国产一区在线观看| 日韩精品免费视频一区二区三区| 亚洲国产欧美网| 国产精品久久久久久人妻精品电影| а√天堂www在线а√下载| 欧美在线一区亚洲| 高清毛片免费观看视频网站| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 欧美色视频一区免费| 国产成人av教育| 成人亚洲精品av一区二区| 色av中文字幕| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 18禁美女被吸乳视频| 欧美成人性av电影在线观看| 中国美女看黄片| 在线观看免费日韩欧美大片| 欧美成狂野欧美在线观看| 久久午夜亚洲精品久久| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 97超级碰碰碰精品色视频在线观看| 日日摸夜夜添夜夜添小说| 久久精品91蜜桃| 日韩欧美一区二区三区在线观看| 母亲3免费完整高清在线观看| 久久草成人影院| 亚洲av成人一区二区三| 91成人精品电影| 淫秽高清视频在线观看| 国产区一区二久久| 少妇熟女aⅴ在线视频| 亚洲成人精品中文字幕电影| 黄色视频不卡| 老鸭窝网址在线观看| 女人被狂操c到高潮| 亚洲午夜理论影院| 午夜福利高清视频| 男人舔女人下体高潮全视频| 免费搜索国产男女视频| 亚洲五月婷婷丁香| 91精品国产国语对白视频| 一区在线观看完整版| 亚洲情色 制服丝袜| 国产精品亚洲一级av第二区| 国产成人欧美| 久久久久久免费高清国产稀缺| 99久久国产精品久久久| 欧美日韩一级在线毛片| 国产亚洲欧美98| 亚洲男人的天堂狠狠| svipshipincom国产片| 亚洲情色 制服丝袜| 日日夜夜操网爽| 国产激情欧美一区二区| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 亚洲 欧美 日韩 在线 免费| 黄色成人免费大全| 国产成人欧美| 久久久国产欧美日韩av| av视频免费观看在线观看| 国产精品久久久久久精品电影 | 最好的美女福利视频网| 久久中文看片网| 中文字幕人妻丝袜一区二区| av福利片在线| 黑人操中国人逼视频| 国产精品久久久久久亚洲av鲁大| 免费看美女性在线毛片视频| 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | www.熟女人妻精品国产| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 欧美黄色片欧美黄色片| 一进一出抽搐动态| 搞女人的毛片| 在线观看一区二区三区| 日本 欧美在线| 人妻久久中文字幕网| 日韩国内少妇激情av| 亚洲欧美日韩无卡精品| 日韩欧美免费精品| 亚洲五月婷婷丁香| 亚洲美女黄片视频| 黄片播放在线免费| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 精品一区二区三区视频在线观看免费| 欧美性长视频在线观看| 成人特级黄色片久久久久久久| 亚洲第一av免费看| 90打野战视频偷拍视频| 亚洲五月婷婷丁香| 久久影院123| 精品福利观看| 最好的美女福利视频网| 一本综合久久免费| 国产伦一二天堂av在线观看| 免费观看精品视频网站| 亚洲情色 制服丝袜| 精品高清国产在线一区| 777久久人妻少妇嫩草av网站| 一进一出抽搐gif免费好疼| 午夜福利欧美成人| videosex国产| 免费人成视频x8x8入口观看| 老司机靠b影院| 亚洲国产精品合色在线| 国产高清视频在线播放一区| 一区福利在线观看| 精品乱码久久久久久99久播| 99国产精品免费福利视频| 欧美日本中文国产一区发布| 日韩av在线大香蕉| 午夜精品久久久久久毛片777| 精品久久久久久成人av| av电影中文网址| 日本黄色视频三级网站网址| 亚洲美女黄片视频| 天堂√8在线中文| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放 | 少妇粗大呻吟视频| 国产欧美日韩一区二区三| 搡老妇女老女人老熟妇| 操出白浆在线播放| 中文字幕最新亚洲高清| 国产精品98久久久久久宅男小说| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 久久久精品国产亚洲av高清涩受| 一级a爱视频在线免费观看| 欧美黑人欧美精品刺激| 国产区一区二久久| 亚洲电影在线观看av| 亚洲久久久国产精品| 可以在线观看的亚洲视频| 丝袜美足系列| 在线永久观看黄色视频| 国产成人一区二区三区免费视频网站| 中文字幕精品免费在线观看视频| 亚洲久久久国产精品| 国产麻豆69| 国产免费男女视频| 日韩欧美一区视频在线观看| 99精品久久久久人妻精品| 亚洲av成人一区二区三| 1024香蕉在线观看| 99久久精品国产亚洲精品| 岛国在线观看网站| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 乱人伦中国视频| 日本欧美视频一区| 天堂√8在线中文| 久久性视频一级片| 极品人妻少妇av视频| 亚洲情色 制服丝袜| 99国产精品99久久久久| 色老头精品视频在线观看| 日韩精品青青久久久久久| 一进一出好大好爽视频| 国产高清有码在线观看视频 | 久久久久久人人人人人| 99热只有精品国产| 电影成人av| 欧美一级毛片孕妇| av电影中文网址| 日韩欧美国产一区二区入口| 久久精品影院6| 一个人观看的视频www高清免费观看 | 国产一区二区三区在线臀色熟女| 欧美国产日韩亚洲一区| 亚洲 国产 在线| 亚洲av第一区精品v没综合| 最近最新中文字幕大全电影3 | 亚洲国产毛片av蜜桃av| 男人的好看免费观看在线视频 | 成人18禁高潮啪啪吃奶动态图| 亚洲成人久久性| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 欧美国产日韩亚洲一区| 久久人人精品亚洲av| 视频在线观看一区二区三区| 91九色精品人成在线观看| 在线观看免费视频网站a站| 禁无遮挡网站| 日韩精品中文字幕看吧| 国产91精品成人一区二区三区| 操出白浆在线播放| 欧美成人午夜精品| 搡老妇女老女人老熟妇| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 两个人看的免费小视频| 午夜影院日韩av| 十八禁人妻一区二区| 看片在线看免费视频| 国产又爽黄色视频| 亚洲人成电影免费在线| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 免费高清视频大片| 欧美另类亚洲清纯唯美| 99国产极品粉嫩在线观看| 亚洲黑人精品在线| 亚洲av成人一区二区三| 99国产精品免费福利视频| 老司机午夜福利在线观看视频| 亚洲电影在线观看av| 久久中文字幕人妻熟女| 两个人看的免费小视频| 日韩 欧美 亚洲 中文字幕| tocl精华| 在线观看日韩欧美| 久久亚洲精品不卡| 免费av毛片视频| 天堂√8在线中文| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 青草久久国产| 人人澡人人妻人| 久久精品91蜜桃| 欧美黑人欧美精品刺激| 男人操女人黄网站| 脱女人内裤的视频| 少妇粗大呻吟视频| 久久香蕉国产精品| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频| 免费在线观看日本一区| 黄色 视频免费看| 亚洲成av片中文字幕在线观看| 亚洲黑人精品在线| 日韩欧美在线二视频| 亚洲五月色婷婷综合| 精品国产美女av久久久久小说| 中国美女看黄片| 91大片在线观看| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 亚洲黑人精品在线| 老司机深夜福利视频在线观看| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 国产高清videossex| 91字幕亚洲| 国产精品久久久久久人妻精品电影| 波多野结衣巨乳人妻| 国产精品久久久久久精品电影 | 日日夜夜操网爽| 国产主播在线观看一区二区| 国产国语露脸激情在线看| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 桃色一区二区三区在线观看| 国产在线精品亚洲第一网站| 伊人久久大香线蕉亚洲五| 叶爱在线成人免费视频播放| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 99国产精品一区二区三区| 国产av在哪里看| 他把我摸到了高潮在线观看| 高清黄色对白视频在线免费看| 色综合欧美亚洲国产小说| 国产精品乱码一区二三区的特点 | 亚洲一区高清亚洲精品| 在线观看舔阴道视频| 男女午夜视频在线观看| 欧美成人性av电影在线观看| 久久伊人香网站| 精品不卡国产一区二区三区| 欧美老熟妇乱子伦牲交| tocl精华| 久久久久久久久中文| 日本欧美视频一区| 一边摸一边抽搐一进一小说| 国产麻豆69| 两个人看的免费小视频| 色综合亚洲欧美另类图片| 久久精品国产99精品国产亚洲性色 | 91精品三级在线观看| 多毛熟女@视频| 最好的美女福利视频网| 亚洲欧美激情综合另类| 欧美+亚洲+日韩+国产| www.www免费av| 久久精品国产综合久久久| 亚洲男人天堂网一区| 欧美日韩亚洲国产一区二区在线观看| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 首页视频小说图片口味搜索| 亚洲精品在线观看二区| x7x7x7水蜜桃| 中文字幕精品免费在线观看视频| 美女午夜性视频免费| 久久天堂一区二区三区四区| 国产高清有码在线观看视频 | 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久| 国产精品国产高清国产av| 一区二区日韩欧美中文字幕| 久久性视频一级片| 精品卡一卡二卡四卡免费| 欧美av亚洲av综合av国产av| 1024视频免费在线观看| 成人欧美大片| 天天躁狠狠躁夜夜躁狠狠躁| 亚洲精品久久国产高清桃花| 精品国产乱子伦一区二区三区| 亚洲全国av大片| 男女之事视频高清在线观看| 天堂影院成人在线观看| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 亚洲中文av在线| 狂野欧美激情性xxxx| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡| 黄色视频不卡| 成人三级做爰电影| 欧美一区二区精品小视频在线| 91av网站免费观看| 最新美女视频免费是黄的| 巨乳人妻的诱惑在线观看| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| 亚洲国产高清在线一区二区三 | 国产熟女午夜一区二区三区| 国产午夜福利久久久久久| 麻豆av在线久日| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| 国产精品精品国产色婷婷| 精品国内亚洲2022精品成人| 天堂动漫精品| 淫妇啪啪啪对白视频| 色综合亚洲欧美另类图片| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 日韩精品免费视频一区二区三区| 欧美成人免费av一区二区三区| 精品人妻1区二区| 日韩有码中文字幕| 老司机靠b影院| 欧美成狂野欧美在线观看| 一边摸一边做爽爽视频免费| 男人的好看免费观看在线视频 | 曰老女人黄片| 久久久久久久精品吃奶| 午夜激情av网站| 欧美在线一区亚洲| av免费在线观看网站| 免费人成视频x8x8入口观看| 欧美精品亚洲一区二区| 久久久国产精品麻豆| 欧美国产日韩亚洲一区| 999久久久精品免费观看国产| 亚洲电影在线观看av| 成人特级黄色片久久久久久久| 国产亚洲精品久久久久5区| 精品一区二区三区av网在线观看| 国产精品香港三级国产av潘金莲| 人人妻人人澡人人看| 欧美日韩黄片免| 脱女人内裤的视频| 老汉色∧v一级毛片| 黑丝袜美女国产一区| 人妻丰满熟妇av一区二区三区| 无遮挡黄片免费观看| 精品熟女少妇八av免费久了| 精品少妇一区二区三区视频日本电影| 精品免费久久久久久久清纯| 成人欧美大片| 亚洲视频免费观看视频| 国产97色在线日韩免费| 12—13女人毛片做爰片一| 亚洲精华国产精华精| 亚洲av片天天在线观看| 午夜福利,免费看| 日本撒尿小便嘘嘘汇集6| 老熟妇乱子伦视频在线观看| 国产精品九九99| 91麻豆av在线| 黄网站色视频无遮挡免费观看| 国产精品精品国产色婷婷| 制服人妻中文乱码| av天堂在线播放| 在线观看午夜福利视频| 香蕉久久夜色| 99精品欧美一区二区三区四区| 老司机午夜福利在线观看视频| 免费在线观看影片大全网站| 日本a在线网址| 99精品在免费线老司机午夜| 国产xxxxx性猛交| 久99久视频精品免费| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 国产亚洲精品久久久久5区| 看免费av毛片| 在线观看免费视频网站a站| 久久这里只有精品19| 久久久久久免费高清国产稀缺| 69av精品久久久久久| 可以在线观看毛片的网站| 男女做爰动态图高潮gif福利片 | 免费在线观看日本一区| 少妇被粗大的猛进出69影院| 国产97色在线日韩免费| 一二三四在线观看免费中文在| 免费女性裸体啪啪无遮挡网站| 欧美国产精品va在线观看不卡| 亚洲一码二码三码区别大吗| 亚洲专区国产一区二区| tocl精华| 乱人伦中国视频| 欧美黄色淫秽网站| 美女午夜性视频免费| 国产成人啪精品午夜网站| 亚洲精品久久成人aⅴ小说| 黄色丝袜av网址大全| 国产精品久久久久久精品电影 | 妹子高潮喷水视频| 真人一进一出gif抽搐免费| 老熟妇仑乱视频hdxx| 国产欧美日韩综合在线一区二区| 午夜影院日韩av| 精品日产1卡2卡| 丁香欧美五月| 在线播放国产精品三级| 国产私拍福利视频在线观看| 亚洲 欧美一区二区三区| 91成年电影在线观看| 精品国产国语对白av| 国产伦人伦偷精品视频| 久热爱精品视频在线9| www.www免费av| 999精品在线视频| av欧美777| 久久中文看片网| 脱女人内裤的视频| 极品教师在线免费播放| 好看av亚洲va欧美ⅴa在| 免费观看人在逋| 激情在线观看视频在线高清| 亚洲五月婷婷丁香| 精品国产亚洲在线| 麻豆av在线久日| 手机成人av网站| 亚洲精品中文字幕一二三四区| 欧美乱码精品一区二区三区| 老汉色av国产亚洲站长工具| 国产精品一区二区在线不卡| 国产真人三级小视频在线观看| 亚洲人成电影免费在线| 老熟妇仑乱视频hdxx| 久久中文字幕人妻熟女| 精品久久久久久久人妻蜜臀av | 欧美中文综合在线视频| 国产一卡二卡三卡精品| 欧美最黄视频在线播放免费| 亚洲av日韩精品久久久久久密| 黑人操中国人逼视频| 精品免费久久久久久久清纯| 亚洲人成网站在线播放欧美日韩| 可以在线观看的亚洲视频| 国产野战对白在线观看| www.熟女人妻精品国产| 亚洲精品粉嫩美女一区| 欧美绝顶高潮抽搐喷水| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放 | 国产精品99久久99久久久不卡| 国产成人影院久久av| 欧美日韩黄片免| 国产麻豆69| 精品国产一区二区三区四区第35| √禁漫天堂资源中文www| 欧美激情 高清一区二区三区| 啦啦啦观看免费观看视频高清 | 欧美日韩瑟瑟在线播放| a在线观看视频网站| 一级a爱视频在线免费观看| av超薄肉色丝袜交足视频| 一二三四在线观看免费中文在| 色播亚洲综合网| 日韩精品中文字幕看吧| 欧美在线一区亚洲| 免费无遮挡裸体视频| av网站免费在线观看视频| 少妇熟女aⅴ在线视频| 一夜夜www| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| а√天堂www在线а√下载| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 久久热在线av| 丰满的人妻完整版| 国产成人啪精品午夜网站| 丰满的人妻完整版| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 成人特级黄色片久久久久久久| bbb黄色大片| 亚洲少妇的诱惑av| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 91精品三级在线观看| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 国产精品 国内视频| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 国产欧美日韩一区二区三| 久久 成人 亚洲| 满18在线观看网站| 丝袜在线中文字幕| 中出人妻视频一区二区| 中文字幕人妻丝袜一区二区| 国产免费男女视频| 青草久久国产| 国产男靠女视频免费网站| 欧美一级毛片孕妇| 亚洲熟妇中文字幕五十中出| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲| 又大又爽又粗| 日本免费一区二区三区高清不卡 | 国产精品久久久人人做人人爽| 国产激情欧美一区二区| 欧美激情高清一区二区三区| 国产成人精品在线电影| 国产精华一区二区三区| 一进一出抽搐gif免费好疼| 欧美日韩一级在线毛片| 999久久久国产精品视频| 两人在一起打扑克的视频| 久久国产精品男人的天堂亚洲| www国产在线视频色| 日本欧美视频一区| 日韩欧美国产在线观看| 黑丝袜美女国产一区| 一级a爱视频在线免费观看| 女警被强在线播放| 久久狼人影院| 窝窝影院91人妻| 亚洲av熟女| 久久久久久免费高清国产稀缺| 久久久久久亚洲精品国产蜜桃av| 国产蜜桃级精品一区二区三区| 啦啦啦韩国在线观看视频| 国产高清有码在线观看视频 | 亚洲天堂国产精品一区在线| 久久精品人人爽人人爽视色| 一级a爱视频在线免费观看| 热99re8久久精品国产| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 中文字幕av电影在线播放| 色播亚洲综合网| 999久久久国产精品视频| 欧美中文综合在线视频| 久久精品人人爽人人爽视色| 少妇 在线观看| 性少妇av在线| 99热只有精品国产| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看 | 日韩精品免费视频一区二区三区| 日日爽夜夜爽网站| av视频在线观看入口| 国产99白浆流出| 久久草成人影院| 一区二区日韩欧美中文字幕| 看黄色毛片网站| 免费看十八禁软件| 欧美日本亚洲视频在线播放| 人人澡人人妻人| 男女之事视频高清在线观看| 免费在线观看影片大全网站| 亚洲男人的天堂狠狠| 色综合站精品国产| 国产精品99久久99久久久不卡| 久久这里只有精品19| 国产91精品成人一区二区三区| 黑人操中国人逼视频| 桃红色精品国产亚洲av| 国产在线观看jvid| 可以在线观看毛片的网站| 老鸭窝网址在线观看| 午夜福利高清视频| 欧洲精品卡2卡3卡4卡5卡区| 免费高清在线观看日韩| 激情视频va一区二区三区| 欧美一级毛片孕妇| 国产亚洲欧美在线一区二区| 黑人操中国人逼视频| 日韩欧美免费精品| 成人国产综合亚洲| 日本 欧美在线| 亚洲精品在线美女| av福利片在线| 久久久久亚洲av毛片大全| 可以免费在线观看a视频的电影网站| 午夜福利一区二区在线看| 一级毛片精品| 黄频高清免费视频| 亚洲欧美日韩另类电影网站| 午夜精品在线福利| 此物有八面人人有两片| 欧美另类亚洲清纯唯美| 国产精品,欧美在线| 精品久久久久久久久久免费视频| 欧美激情极品国产一区二区三区| 中文字幕av电影在线播放| 嫩草影院精品99| 久久久久国产精品人妻aⅴ院| www.www免费av| 如日韩欧美国产精品一区二区三区| 无人区码免费观看不卡| 亚洲av成人不卡在线观看播放网| 久久久国产成人精品二区| 在线永久观看黄色视频| 国产成人av教育| 国产成人免费无遮挡视频| 国产成人精品在线电影| 搡老熟女国产l中国老女人| 黄频高清免费视频| 一二三四在线观看免费中文在| 亚洲成av人片免费观看| 亚洲专区中文字幕在线| 精品日产1卡2卡| 深夜精品福利| 色播在线永久视频| 国产三级黄色录像| 熟妇人妻久久中文字幕3abv|