地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖麻醉在肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用

艾春雨，汲振榮，田阿勇，馬 虹

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng)110001)

椎旁阻滯廣泛用于胸科手術(shù)中，但患者常緊張焦慮，故需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛。目前，臨床上最常用的是咪達(dá)唑侖+芬太尼，但兩者聯(lián)合應(yīng)用有一定的呼吸抑制作用［1］。地佐辛是一種新型的κ受體激動(dòng)劑和μ受體激動(dòng)拮抗劑，具有很好的鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當(dāng)，比哌替啶強(qiáng)5～9倍，因其對(duì)呼吸及循環(huán)抑制較輕而廣泛應(yīng)用于臨床。另有研究［2，3］表明，κ受體被激動(dòng)后能影響腦電活動(dòng)，表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜效應(yīng)，但鎮(zhèn)靜作用較弱。2013年2月～2014年2月，我們將地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖應(yīng)用于肺葉切除術(shù)患者麻醉中，取得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資與方法

1.1 臨床資料 選取我院收治的擇期行肺葉切除術(shù)患者80例，男48例，女32例;年齡45～70(51±8)歲;BMI 21～30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。所有患者無(wú)明顯心、肝、腎疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):長(zhǎng)期使用麻醉鎮(zhèn)痛藥、催眠藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥及病態(tài)肥胖、交流困難患者。所有患者按不同給藥方式分為聯(lián)合組、地佐辛組、咪達(dá)唑侖組、生理鹽水組各20例。

1.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后給予面罩吸氧，使血氧飽和度(SpO2)在96%以上，連接S/5型多功能監(jiān)測(cè)儀(美國(guó) Detex-Ohmeda公司)進(jìn)行 ECG、SpO2監(jiān)測(cè)，使用A-2000型腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)儀(美國(guó)Aspect公司)監(jiān)測(cè)BIS。建立靜脈通路后，聯(lián)合組給予5 mg地佐辛+0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖，咪達(dá)唑侖組給予0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖，地佐辛組給予5 mg地佐辛，生理鹽水組給予等量生理鹽水?；颊呷?cè)臥位，給予術(shù)側(cè)T5～T6椎旁神經(jīng)阻滯，采用20號(hào)套管針，在B超引導(dǎo)下，找到胸椎棘突后旁開(kāi)2.5～3cm，在棘突最高點(diǎn)垂直皮膚進(jìn)針，進(jìn)針2～4cm可觸到下一椎體橫突，碰到橫突后針尖改向頭側(cè)滑過(guò)橫突上緣1～1.5cm，單次注入0.5%羅哌卡因20 mL。

1.3 觀察方法 記錄給藥前(T0)、給藥后5 min(T1)、椎旁阻滯即刻(T2)、椎旁阻滯后10 min(T3)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2、BIS。同時(shí)觀察T2時(shí)點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，VAS疼痛評(píng)分:0分代表無(wú)痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中毒疼痛，7～10分代表重度疼痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在這11個(gè)數(shù)字中挑選1個(gè)數(shù)字代表疼痛程度;Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，1分為不安靜、煩躁，2分為安靜合作，3分為嗜睡能聽(tīng)從命令，4分為睡眠狀態(tài)、但可喚醒，5分為呼吸反應(yīng)遲鈍，6分為深睡狀態(tài)、不能喚醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時(shí)點(diǎn) MAP、HR、SpO2、BIS 值比較結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各組不同時(shí)點(diǎn) MAP、HR、SpO2、BIS值比較(±s)

表1 各組不同時(shí)點(diǎn) MAP、HR、SpO2、BIS值比較(±s)

注:與生理鹽水組比較，*P ＜0.05，△P ＜0.01

組別 MAP(mmHg)HR(次/min) SpO2(%) BIS值聯(lián)合組T0 95.9±13.1 80.2± 9.5 97.2±1.9 96.5±2.4 T1 92.5±10.6* 78.3± 9.8* 96.9±2.4 85.4±3.1Δ T2 93.5±13.5* 79.1± 8.8* 98.1±2.9 89.9±4.3Δ T3 92.3±10.6* 77.1±10.3* 96.0±1.8 83.2±5.8Δ咪達(dá)唑侖組T0 94.8±12.4 78.8± 8.1 97.4±2.0 96.1±2.7 T1 94.0±14.3* 77.1±10.2* 96.3±3.1 93.3±2.5Δ T2 95.1±11.5* 82.5±10.7* 97.0±3.1 93.9±5.1Δ T3 93.4± 9.1* 79.7± 9.9* 95.5±2.2 92.8±5.5Δ地佐辛組T0 96.3±15.7 82.9±10.9 98.1±2.1 95.8±3.1 T1 93.2±15.1* 80.7± 9.2* 97.7±2.2 92.7±3.2Δ T2 96.3±12.8* 83.2± 9.9* 95.8±2.7 93.6±5.6Δ T3 94.6±11.0* 80.6± 8.6* 96.8±2.7 91.5±4.7Δ生理鹽水組T0 95.1±14.2 81.5± 9.4 97.1±2.3 96.7±3.3 T1 98.1±15.3 83.5± 9.9 96.6±2.1 97.0±3.5 T2 103.4±12.1 87.1± 9.2 96.1±2.2 97.2±4.7 T397.7±11.6 84.5±10.0 7.9±3.2 96.8±4.6

2.2 各組T2時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分比較 結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 各組T2時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分比較(分，± s)

表2 各組T2時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、VAS疼痛評(píng)分比較(分，± s)

注:與聯(lián)合組比較，*P ＜0.05;與地佐辛組比較，△P ＜0.05

組別 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分 VAS 鎮(zhèn)痛評(píng)分聯(lián)合組3.9±1.2 1.6±0.8咪達(dá)唑侖組 3.0±0.8* 3.9±1.2＊△地佐辛組 2.9±0.9* 2.1±0.7*生理鹽水組 2.5±1.0* 5.2±1.7＊△

3 討論

胸椎旁阻滯用于胸科手術(shù)可產(chǎn)生完善的鎮(zhèn)痛效果，操作過(guò)程中為使患者更舒適，以往輔助適當(dāng)劑量的咪達(dá)唑侖和芬太尼消除患者術(shù)中的緊張和恐懼情緒，以減少疼痛。在提供有效鎮(zhèn)靜的同時(shí)，盡量降低對(duì)呼吸的影響，是麻醉醫(yī)生共同追求的目標(biāo)。不同于芬太尼的是，地佐辛主要以κ受體激動(dòng)和μ受體拮抗作用為主，對(duì)μ受體興奮引起的不良反應(yīng)如皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜、較少胃腸蠕動(dòng)、便秘、尿潴留及心率減慢等有抑制作用［4～6］。而κ受體主要分布于大腦、腦干和脊髓中，地佐辛激動(dòng)上述部位的κ受體而產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛效應(yīng)［7］。地佐辛由于具有μ受體拮抗作用，呼吸抑制作用明顯低于以單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑的芬太尼，但其鎮(zhèn)靜作用明顯減弱，臨床應(yīng)用常規(guī)劑量鎮(zhèn)靜效果并不理想，因此需要與其他鎮(zhèn)靜藥物合用［3，8，9］。

咪達(dá)唑侖在患者清醒鎮(zhèn)靜狀態(tài)下仍然有遺忘作用，這種順行性遺忘作用對(duì)患者的心理和生理健康有良好的保護(hù)作用［10］。麻醉操作中輔助適當(dāng)劑量的咪達(dá)唑侖可消除患者的緊張、焦慮情緒，而在輕度睡眠中會(huì)使操作過(guò)程更舒適，但無(wú)鎮(zhèn)痛作用。研究［1］顯示，傳統(tǒng)的咪達(dá)唑侖復(fù)合芬太尼用于椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，雖然可以起一定的協(xié)同作用，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛同時(shí)呼吸抑制的不良反應(yīng)明顯，極大妨礙了這種方法在臨床上的應(yīng)用。本研究顯示，聯(lián)合組、咪達(dá)唑侖組、地佐辛組T1～T3時(shí)點(diǎn)MAP、HR低于生理鹽水組;聯(lián)合組VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分低于其余3組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分高于其余3組;地佐辛組VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分低于咪達(dá)唑侖組、生理鹽水組。提示地佐辛有很好的鎮(zhèn)痛作用，但鎮(zhèn)靜作用不足，聯(lián)合應(yīng)用地佐辛和咪達(dá)唑侖可以明顯起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，并減少因椎旁阻滯操作患者緊張、疼痛而引起的血壓增高、心率增快。

BIS能較好反映多種麻醉藥物的鎮(zhèn)靜深度，是監(jiān)測(cè)麻醉與鎮(zhèn)靜深度的一種客觀指標(biāo)，與常用鎮(zhèn)靜藥(咪唑安定)以及吸入性麻醉藥(異氟醚、七氟醚)的麻醉效果、鎮(zhèn)靜評(píng)分有很好的相關(guān)性，BIS值隨鎮(zhèn)靜評(píng)分增加而降低［11］。文獻(xiàn)［12］報(bào)道，地佐辛可通過(guò)激動(dòng)κ受體發(fā)揮很好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。本研究顯示，聯(lián)合組、咪達(dá)唑侖組、地佐辛組T1～T3時(shí)點(diǎn)BIS低于生理鹽水組，提示地佐辛和咪達(dá)唑侖具有一定的鎮(zhèn)靜作用，而聯(lián)合應(yīng)用地佐辛和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜效果更顯著，因此，地佐辛的鎮(zhèn)靜作用需與其他鎮(zhèn)靜藥合用。

總之，地佐辛復(fù)合咪達(dá)唑侖用于肺葉切除術(shù)可產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且較為安全。

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