輕比重腰麻用于骨科門急診手術(shù)病人的效果觀察*

孫翠翠 徐桂茹

(天津醫(yī)院麻醉科，天津 300110)

骨科下肢短小手術(shù)經(jīng)門急診手術(shù)后即離院，可減少床位使用率又節(jié)約醫(yī)療費(fèi)，減輕患者負(fù)擔(dān)。非住院手術(shù)麻醉逐漸增多，要求麻醉完善且短效。本研究觀察0.125%羅哌卡因輕比重腰麻用于門急診下肢骨科手術(shù)病人的效果及不良反應(yīng)，并與0.5%羅哌卡因重比重腰麻比較，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 40例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擬于門急診行下肢骨科手術(shù)的非住院病人，年齡18～60歲，隨機(jī)分為輕比重組和重比重組，每組20例。不包括局麻藥過敏、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重高血壓患者。

1.2方法 患者入室后開放靜脈，輸注勃脈力5～10 ml·kg-1·h-1，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心率、脈搏氧飽和度。兩組穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)3～4，輕比重組取患側(cè)在上側(cè)臥位，手術(shù)臺(tái)頭低5～10度，穿刺見腦脊液流出，將針孔朝患側(cè)注入0.125%羅哌卡因8 ml [1%羅哌卡因 (批號(hào)：EF1026, AstraZeneca公司，瑞典)1ml加滅菌注射用水7ml配制，37度時(shí)比重0.9888]，40s內(nèi)注完；重比重組患側(cè)在下側(cè)臥位，手術(shù)臺(tái)頭高5～10度，同樣見腦脊液流出，將針孔朝患側(cè)注入0.5%羅哌卡因2 ml (1%羅哌卡1 ml加10%葡萄糖1 ml配制，比重1.0137 ) 。麻醉中若病人收縮壓低于基礎(chǔ)血壓30%或90 mmHg, 靜脈注射麻黃堿10 mg；心率低于50次/min阿托品靜脈注射。

兩組在注藥后0.5、2、5、10、15、20、25和30 min測(cè)一次感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯情況，30 min后每10 min觀察一次至術(shù)終。針刺評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛平面；根據(jù)Bromage評(píng)分評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)阻滯程度(0=能夠抬腿；1=能夠屈膝；2=不能屈膝但能使踝關(guān)節(jié)背屈；3=不能運(yùn)動(dòng))。觀察感覺阻滯起效時(shí)間(給藥后至病人出現(xiàn)發(fā)熱、麻木等感覺的時(shí)間)、最高阻滯平面(給藥后病人完全無痛平面上界)、感覺恢復(fù)時(shí)間(給藥后至病人感覺完全恢復(fù)時(shí)間)；運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(給藥后至病人出現(xiàn)抬下肢感覺無力時(shí)間)、最大運(yùn)動(dòng)阻滯程度(給藥后病人達(dá)到最大Bromage評(píng)分)、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間(給藥后病人達(dá)到最大Bromage評(píng)分時(shí)間)；最大Bromage評(píng)分持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間(病人運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)時(shí)間)。同時(shí)記錄血壓、心率變化值。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn) 由病人評(píng)價(jià)麻醉效果，好：手術(shù)操作部位沒感覺或僅有觸覺；差：病人感到不舒服或疼痛要求加鎮(zhèn)痛藥。術(shù)后觀察病人至感覺運(yùn)動(dòng)恢復(fù)并能自主排尿可離院。術(shù)后需放置導(dǎo)尿管者確定為尿潴留；若病人腰麻恢復(fù)后出現(xiàn)臀部、大腿、下肢感覺減退確定為短暫神經(jīng)癥狀。

2 結(jié) 果

兩組病人年齡、身高、體重、性別比、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

與麻醉前比較，重比重組在注藥后5～15 min血壓下降明顯(P<0.05)；而輕比重組麻醉前后比較無明顯差異(P>0.05)。感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯比較見表1。 術(shù)中、術(shù)后病人不良反應(yīng)見表2。

表1 腰麻后的臨床特點(diǎn)

表2 兩組病人術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng) [例(%)]

3 討 論

腰麻起效快、效果確切，可滿足下肢手術(shù)要求。其維持時(shí)間長(zhǎng)短可通過選擇適當(dāng)?shù)木致樗巵碚{(diào)整。為避免一過性神經(jīng)毒性，可降低局麻藥濃度[1]。利多卡因腰麻后常發(fā)生短暫神經(jīng)癥狀，而使臨床應(yīng)用受限[2]。羅哌卡因以感覺阻滯強(qiáng)于運(yùn)動(dòng)阻滯、心臟毒性小而取代布比卡因行腰麻。然而重比重羅哌卡因腰麻阻滯平面消退時(shí)間過長(zhǎng)及尿潴留致使病人離院時(shí)間延遲。

本研究?jī)山M羅哌卡因用藥劑量相同，其濃度上的差異改變了藥液的比重，但兩組在感覺阻滯起效時(shí)間、最高阻滯平面及鎮(zhèn)痛質(zhì)量無明顯差異,表明兩組鎮(zhèn)痛效果相似。輕比重組達(dá)最大Bromage評(píng)分時(shí)間長(zhǎng)、且持續(xù)時(shí)間平均35min，與重比重組存在明顯差異，說明0.125%羅哌卡因?qū)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯慢而輕。羅哌卡因在低濃度時(shí)對(duì)不同的神經(jīng)纖維產(chǎn)生不同的阻滯作用，感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離明顯。其分離現(xiàn)象與藥物的理化特性有關(guān)；也取決于藥物濃度的高低[3]。

輕比重液腰麻阻滯感覺神經(jīng)完全而對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯輕微，保留了下肢肌肉張力對(duì)靜脈回流的擠壓作用，維持一定的靜脈回心血量，這可能是循環(huán)更穩(wěn)定的原因。輕比重組麻醉前后血壓變化幅度較小，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。

腰麻術(shù)后病人尿潴留限制其廣泛應(yīng)用，Kamphuis[5]認(rèn)為只有當(dāng)感覺阻滯平面減退至骶3以下時(shí)，膀胱功能才恢復(fù)。輕比重組感覺、運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間明顯短于重比重組。所以無術(shù)后尿潴留發(fā)生。由于本組病例較少，有待于進(jìn)一步研究觀察。

腰麻后短暫神經(jīng)癥狀越來越引起同行的重視，其原因尚不清楚。可能與局麻藥對(duì)脊神經(jīng)的毒性有關(guān)[6]。也有報(bào)道與體位有關(guān)[7]。利多卡因腰麻后短暫神經(jīng)癥狀發(fā)生率為30%，而布比卡因行腰麻后短暫神經(jīng)癥狀發(fā)生率較低[8]。本研究?jī)山M病人均未觀察到腰麻后短暫神經(jīng)癥狀，與Gautier等[9]報(bào)道一致。

綜上所述，本研究證實(shí)了0.125%羅哌卡因輕比重液可以成功用于腰麻而無短暫神經(jīng)癥狀發(fā)生，能夠?yàn)殚T急診下肢手術(shù)提供可控性好且效果充分的脊麻，麻醉平面消退更為迅速，病人能更早下床行走和恢復(fù)排尿。

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