經(jīng)陰道三維超聲診斷子宮內(nèi)膜癌及對肌層浸潤程度的評估

萬娜，周蘇晉

臨床研究

經(jīng)陰道三維超聲診斷子宮內(nèi)膜癌及對肌層浸潤程度的評估

萬娜1，周蘇晉2

1清遠(yuǎn)市婦幼保健院功能科，廣東清遠(yuǎn)511500；2廣東省第二人民醫(yī)院超聲科，廣東廣州510370

目的探討經(jīng)陰道三維超聲（3-DTVS）診斷子宮內(nèi)膜癌及判斷肌層浸潤深度的價值。方法收集2010年1月~2013年6月在我院經(jīng)手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者148例。全部病例術(shù)前均應(yīng)用3-DTVS多平面和血管成像技術(shù)以及體積測量功能診斷子宮內(nèi)膜癌及肌層浸潤深度進(jìn)行評估（3-DTVS組）；45例經(jīng)核磁共振(MRI)檢查為對照組（MRI組），以手術(shù)后病理結(jié)果判斷符合率，對比兩組診斷子宮內(nèi)膜癌及其肌層浸潤情況。結(jié)果經(jīng)3-DTVS診斷子宮內(nèi)膜癌的符合率為90.1％，判斷肌層浸潤的符合率為78.3％。應(yīng)用3-DTVS與MRI診斷子宮內(nèi)膜癌及肌層浸潤準(zhǔn)確率兩組間無顯著性差異（P＞0.05）。結(jié)論3-DTVS對子宮內(nèi)膜癌及肌層浸潤深度有重要診斷價值。

經(jīng)陰道三維超聲；核磁共振；子宮內(nèi)膜癌；肌層浸潤

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖道最常見的惡性腫瘤，多發(fā)生在50歲左右絕經(jīng)前后的婦女。近年來，其發(fā)病率呈上升趨勢，而5年生存率卻在下降。目前，診斷子宮內(nèi)膜癌及肌層浸潤的影像學(xué)方法有MRI、CT、經(jīng)陰道二維、三維超聲和彩色多普勒超聲,各具優(yōu)缺點(diǎn)。而彩色多普勒超聲在評估肌層浸潤的價值方面國內(nèi)外研究較少，且存在爭論。本文對在我院經(jīng)手術(shù)和病理確診的148例子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行回顧性分析，探討經(jīng)陰道三維超聲的多平面成像和血管成像技術(shù)以及內(nèi)膜容積測量功能對判斷子宮內(nèi)膜癌及其浸潤深度的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月~2013年6月年間在我院婦科住院并手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者148例，中位數(shù)年齡56歲（39~75歲），除2例已婚未育外，其余均已育。其中97例為絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，51例為圍絕經(jīng)期月經(jīng)過多或月經(jīng)紊亂。全部患者手術(shù)標(biāo)本均經(jīng)我院病理科診斷并確診為子宮內(nèi)膜癌。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器采用美國通用公司VOIUSON E8三維超聲診斷儀

1.2.2 檢測方法患者排尿后取膀胱截石位，先用二維模式檢查子宮、雙側(cè)卵巢及盆腔情況，觀察子宮內(nèi)膜的厚度及形態(tài)結(jié)構(gòu)，宮腔內(nèi)有無異常團(tuán)塊及積液、肌層及宮頸、宮旁周圍組織有無侵犯等，檢測子宮內(nèi)膜及癌灶血流情況。在二維模式下清晰顯示子宮矢狀面輪廓及內(nèi)膜形態(tài)后，選擇三維模式，將容積框包饒子宮，設(shè)定掃描角為135°，固定探頭，進(jìn)行自動掃描成像。應(yīng)用表面成像模式，觀察并測量子宮肌層厚度和癌灶的肌層浸潤深度。148例子宮內(nèi)膜癌患者中，均經(jīng)3-DTVS檢查（3-DTVS組），45例經(jīng)MRI檢查（MRI組），3-DTVS組結(jié)果與MRI組結(jié)果對照，以手術(shù)后病理結(jié)果判斷符合率，對比兩組診斷子宮內(nèi)膜癌及其肌層浸潤情況。

1.2.3 3-DTVS測量內(nèi)膜容積與診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤的關(guān)系成像后在ABC平面投影圖下調(diào)整X、Y、Z軸，使A平面圖清晰顯示子宮內(nèi)膜的冠狀面，進(jìn)入虛擬器官計算機(jī)輔助分析系統(tǒng)（VOCAL），選擇15°旋轉(zhuǎn)步進(jìn)，以子宮內(nèi)膜的宮底及宮頸內(nèi)口為上下限，在每一個圖像上勾畫子宮內(nèi)膜的輪廓，手動創(chuàng)建外殼，輪廓線創(chuàng)建完成后，超聲儀自動給出子宮內(nèi)膜的容積，如果有宮腔積液，還應(yīng)測量積液的容積，二者之差為實際內(nèi)膜容積。重復(fù)測量3次，記錄平均值。選擇三維彩色多普勒模式，進(jìn)行自動掃描成像。應(yīng)用三維血管成像模式，顯示子宮內(nèi)膜及肌層內(nèi)血流狀況，觀察癌灶中血管生長的方向并測量癌灶血管分布范圍。

三維超聲診斷肌層浸潤參考二維診斷標(biāo)準(zhǔn)：先將取樣線放置在子宮內(nèi)膜縱切平面，緩慢前后移行，觀察宮底和側(cè)壁肌層，然后將取樣線放置在子宮內(nèi)膜橫切平面，緩慢移行取樣線，觀察前后壁肌層。三維超聲診斷肌層浸潤參考二維診斷標(biāo)準(zhǔn)。無肌層浸潤：子宮內(nèi)膜基底層清晰可見，子宮內(nèi)膜和肌層分界清晰。肌層浸潤：基底層模糊或消失，強(qiáng)回聲的內(nèi)膜浸入肌層，呈鋸齒狀或呈指狀突起，然后測量肌層回聲改變處距漿膜層距離，距離≥1/2正常肌層厚度診斷為淺肌層浸潤，＜1/2正常肌層為深肌層浸潤。肌層厚度以旁開病灶l cm處的正常肌層為參照。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

計量資料采用卡方檢驗計算；采用Spearman相關(guān)分析計算內(nèi)膜容積與肌層浸潤的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 3-DTVS組和MRI組診斷子宮內(nèi)膜癌結(jié)果

3-DTVS組148例子宮內(nèi)膜癌經(jīng)3-DTVS檢查，診斷子宮內(nèi)膜癌133例，符合率90.1％。漏診11例，誤診4例。133例子宮內(nèi)膜癌中有肌層浸潤者77例，與病理檢查完全符合共61例，符合率79.2％；11例子宮內(nèi)膜癌漏診，其中，6例合并黏膜下子宮肌瘤，3例合并子宮腺肌癥，2例合并子宮內(nèi)膜息肉。誤診4例中，經(jīng)病理診斷，1例為子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生，2例為子宮內(nèi)膜不典型增生，1例為子宮內(nèi)膜息肉。MRI組，45例經(jīng)MRI檢查，診斷子宮內(nèi)膜癌41例，確診率91.1％，漏診4例；41例子宮內(nèi)膜癌中，有肌層浸潤者27例，與病理檢查完全符合的共24例，確診率90.5％。3-DTVS組和MRI組兩組診斷子宮內(nèi)膜癌及肌層浸潤的確診率無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 3-DTVS測量內(nèi)膜容積與診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤的關(guān)系

133例子宮內(nèi)膜癌的平均容積為27.2±7.1 ml。其中無肌層浸潤組平均容積為12.3±3.8 ml；有肌層浸潤組平均容積為24.2±5.6 ml，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05）。

2.3 3-DTVS血管成像表現(xiàn)

陰道三維血管成像顯示癌灶區(qū)血管異常豐富、不規(guī)則，走行紊亂，三維血管影像呈毛線球或珊瑚狀（圖1）。

圖1 子宮內(nèi)膜癌3-DTVS血管成像表現(xiàn)

3 討論

3.1 經(jīng)陰道三維超聲成像和三維超聲體積測量在診斷子宮內(nèi)膜癌中的作用

絕經(jīng)后的婦女隨著卵巢功能的衰退、女性激素的減少，子宮內(nèi)膜不再呈周期性變化，而是發(fā)生萎縮變薄，容積也相應(yīng)的變?。?］。當(dāng)子宮內(nèi)膜發(fā)生病變時，內(nèi)膜異常增厚并可能有形態(tài)或回聲的改變，而內(nèi)膜增厚往往是最早出現(xiàn)的聲像圖改變，因此成為篩查子宮內(nèi)膜病變的重要指標(biāo)。隨著三維超聲在臨床的廣泛應(yīng)用，優(yōu)越性不斷體現(xiàn)，如體積測量功能。Yaman等［2］研究子宮內(nèi)膜體積測量的可重復(fù)性，認(rèn)為體積測量的可重復(fù)性高于二維超聲，因而能為子宮內(nèi)膜癌的診斷提供新的方法。Gruboeck［3］早在1993年就提出用三維超聲測量子宮內(nèi)膜體積的方法診斷子宮內(nèi)膜癌，認(rèn)為在鑒別良惡性內(nèi)膜疾病上優(yōu)于內(nèi)膜厚度測量，并將13 cm3作為臨界值診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度100％，陽性預(yù)測值97.7％。本組病例經(jīng)3-DTVS診斷子宮內(nèi)膜癌的準(zhǔn)確率也達(dá)到90％。

3.2 三維超聲成像和三維超聲體積測量在診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度中作用

近年來隨著三維超聲在臨床各領(lǐng)域的應(yīng)用，在某些疾病的診斷上已顯示優(yōu)越性，但國內(nèi)外三維超聲在子宮內(nèi)膜癌的肌層浸潤診斷應(yīng)用的報道比較少見。三維超聲有特殊的探頭，能收集三維結(jié)構(gòu)的每一點(diǎn)信息，而且具有處理三維圖像和數(shù)據(jù)的特殊軟件系統(tǒng)，在5~15 s內(nèi)獲得200幅以上的二維B超圖像，并儲存于計算機(jī)，根據(jù)需要可對任何斷面切割，較大地擴(kuò)展了對圖像的觀察分析范圍，獲取二維超聲技術(shù)無法得到的切面。本研究應(yīng)用陰道三維超聲的多平面成像技術(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤狀況，發(fā)現(xiàn)肌層浸潤圖像特征為,無肌層浸潤時局部內(nèi)膜增厚，回聲增強(qiáng)，內(nèi)膜基底線光滑清晰；淺肌層浸潤表現(xiàn)為基底線模糊呈鋸齒狀改變，或基底線消失，腫瘤向肌層延續(xù)，最遠(yuǎn)端距離漿膜層≥1/2正常肌層；深肌層浸潤時基底線消失，腫瘤向肌層延續(xù)，最遠(yuǎn)端距離漿膜層＜1/2正常肌層，甚至腫瘤浸潤子宮漿膜層時可顯示漿膜層中斷。因此三維超聲可作為子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤尤其是淺肌層浸潤的手段應(yīng)用于臨床。三維多平面成像法和普通陰道超聲是超聲醫(yī)生通過對圖像特征的分析進(jìn)行主觀診斷必定存在一定程度的主觀性，因此以往關(guān)于二維陰道超聲診斷肌層浸潤價值的報道不一致，結(jié)論懸殊［4-6］，如果有一個量化的指標(biāo)可能有利于提高診斷的客觀性。經(jīng)陰道三維超聲診斷深肌層浸潤提供了一個半量化指標(biāo)，可作為子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤尤其是淺肌層浸潤的手段應(yīng)用于臨床。

3.3 經(jīng)陰道三維超聲成像與MRI比較

MRI檢查能清楚顯示子宮內(nèi)膜，并能準(zhǔn)確顯示肌層、宮頸和淋巴結(jié)侵犯。文獻(xiàn)報道84％的子宮內(nèi)膜癌MRI檢查有子宮異常征象，但MRI不能可靠地區(qū)分子宮內(nèi)膜癌與子宮良性病變，如子宮內(nèi)膜良性增生等。MRI對子宮內(nèi)膜癌肌層侵犯深度的評估價值很大，準(zhǔn)確率為73％~97％［7］。本研究通過3-DTVS與MRI檢查對子宮內(nèi)膜癌的診斷符合率，及肌層浸潤判斷的準(zhǔn)確率相比較，顯示兩者在子宮內(nèi)膜癌的診斷準(zhǔn)確率相近。3-DTVS價格明顯低于MRI檢查，且為無創(chuàng)性檢查，患者更易于接受。而且3-DTVS能顯示腫瘤內(nèi)及肌層血流，為預(yù)測腫瘤生長速度及鑒別腫瘤良惡性提供更多的參考依據(jù)［8］。

3.4 子宮內(nèi)膜癌陰道三維血管成像表現(xiàn)

發(fā)生子宮內(nèi)膜癌時，子宮內(nèi)膜異常增厚，3-DTVS可對腫瘤血管進(jìn)行在體研究，比較直接地反映腫瘤血管特征。新生血管的形成在腫瘤病理發(fā)展過程中起到關(guān)鍵作用，它是腫瘤生長和轉(zhuǎn)移所必需的，從內(nèi)膜增生到浸潤性子宮內(nèi)膜癌新生血管逐漸增多。使用敏感的彩超診斷儀，可在內(nèi)膜或基底部測到低阻型的動脈血流頻譜，受浸潤肌層血供亦明顯增多［9］。應(yīng)用三維超聲血管成像，可以了解組織器官供血情況，立體的顯示癌灶區(qū)域異常血流整體分布狀況，有助于了解腫瘤的大小、滋養(yǎng)血管、肌層浸潤深度，并且可能對腫瘤生長速度及轉(zhuǎn)移情況提供客觀預(yù)測，相關(guān)血流參數(shù)及血流顯像仍需要大量病例的對照研究。

3.5 三維超聲成像和三維超聲體積測量在診斷子宮內(nèi)膜癌及肌層浸潤深度的注意事項

內(nèi)膜容積測量的注意事項：三維超聲VOCAL軟件有自動模式，可以自動進(jìn)行容積測量，自動勾畫回聲不同的兩聲像的分界，但是對于內(nèi)膜容積測量來說，多數(shù)時候必須使用手動模式，因為子宮內(nèi)膜與宮壁回聲差別不夠明顯，自動模式給出的邊界非常不準(zhǔn)確以至于影響結(jié)果。在測量內(nèi)膜容積之前，調(diào)整圖像對比度和亮度，盡可能清晰顯示內(nèi)膜與宮壁的分界，并適當(dāng)放大圖像，有利于減小測量誤差，但也應(yīng)注意清晰度。

肌層浸潤深度檢測注意事項：陰道超聲診斷肌層浸潤深度的準(zhǔn)確性不僅依賴儀器敏感度和超聲診斷者經(jīng)驗，還和臨床病理因素有關(guān)。Gordon［10］曾分析陰道超聲的誤診原因，認(rèn)為宮腔積膿，或外生性生長的腫瘤使宮腔變形，肌層變薄，從而導(dǎo)致過度診斷。Valsecchi［11］發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌同時合并肌瘤或腺肌癥可影響超聲診斷。在判斷3-DTVS檢查有無肌層浸潤及其深度，分析本組資料漏診病例中，均因合并其他子宮疾病，考慮可能是子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤、子宮腺肌癥等致使宮腔變形，腫瘤和正常肌層分界部分欠清或模糊，血管走向重疊迂回所致。提示我們今后要注意有無合并肌瘤、息肉或腺肌癥等影響因素。

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Transvaginal three-dimensional ultrasound diagnosis of endometrial carcinoma and the evaluation of the infiltration degree of the muscle layer

WAN Na1,ZHOU Sujin21Functional Department,Maternal and Child Health Care Hospital of Qingyuan City,Qingyuan 511500,China;2Department of Ultrasound,the Second Peoples Hospital of Guangdong Province,Guangzhou 510370,China

ObjectiveTo study the transvaginal three-dimensional ultrasound(3--DTVS)in the diagnosis of endometrial carcinoma and to judge muscular infiltration depth value.Methodsfrom January 2010 to June 2010 in our hospital after surgical treatment of 148 patients with endometrial cancer.All cases of preoperative application of more than a 3-DTVS plane and vascular imaging and measurement function diagnosis of endometrial carcinoma and to evaluate muscular infiltration depth(3-DTVS group);45 cases by nuclear magnetic resonance(MRI)examination as control group(MRI),the coincidence rate with pathological results after surgical judgment,compared two groups of diagnosis of endometrial carcinoma and muscular infiltration.ResultsThrough 3-DTVS diagnosis coincidence rate of carcinoma of endometrium was 90.1％,the judgment of muscular infiltration coincidence rate was 78.3％.Application 3 DTVS with magnetic resonance imaging(MRI)diagnosis of endometrial carcinoma and muscular infiltration accuracy there was no significant difference between the two groups(P＞0.05).Conclusion3-DTVS in diagnosis of endometrial carcinoma and muscular infiltration depth has important diagnostic value.

transvaginal three-dimensional ultrasound;magnetic resonance imaging;endometrial cancer;muscular infiltration

2014-03-21

清遠(yuǎn)市科技計劃項目（1204）

萬娜，本科，主治醫(yī)師

周蘇晉，主任醫(yī)師，E-mail:olive8042@163.com