靶控輸注咪達唑侖用于老年結直腸癌根治術的鎮(zhèn)靜安全性評價

馬志佳，成國榮

開平市中心醫(yī)院麻醉科，廣東 開平 529300

老年患者尤其是癌癥患者在術中進行適當的鎮(zhèn)靜將有利于術后疼痛的消退，但以往的鎮(zhèn)靜方式多為靜脈推注或靜脈泵注鎮(zhèn)靜藥物，給藥方式的可控性差，因此安全性不夠高［1］。靶控輸注（TCI）具有簡便精確、可控性好的明顯優(yōu)點，因此近年來TCI在各類手術的應用逐漸增多［2］。結直腸癌作為廣東五邑地區(qū)的常見腫瘤，且以老年人多見，研究該類手術患者的術中鎮(zhèn)靜安全性具有重要意義。為此，筆者使用異丙酚及咪達唑侖靶控輸注進行老年CRC患者的鎮(zhèn)靜，發(fā)現咪達唑侖的安全性及有效性更理想。具體如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇及分組

選擇我院2007年1月～2011年1月期間擇期行結直腸癌根治術的患者作為觀察對象，條件如下：ASAⅠ～Ⅱ級，無心、肺、肝、腎、腦等重要臟器功能衰竭，無麻醉藥過敏，具有較好的語言表達能力且無明顯聽力障礙，且術前均不給予鎮(zhèn)靜劑[2]。共入選50例患者，隨機分為觀察組及對照組各25例，分別給予TCI咪達唑侖及異丙酚。分組后觀察組男性16例女性9例，年齡75.13±12.67歲，ASAⅠ級14例Ⅱ11例；對照組男性13例女性12例，年齡73.28±11.92歲，ASAⅠ級16例Ⅱ9例。經檢驗，兩組的年齡、性別及ASA級構成均無統(tǒng)計學差異。

1.2 靶控輸注的實施

患者入室后開放上肢靜脈，選擇L1、2間隙行硬膜外麻醉，穿刺成功給予試驗劑量無異常后，給予7.5 g/L羅哌卡因10～20 mL，效果滿意并將麻醉平面控制于T6以下。常規(guī)面罩給氧并監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）。BIS監(jiān)測采用美國生產的Aspect Vista，麻醉完善后連接BIS采集電極，電極接觸區(qū)域以乙醇脫脂。鎮(zhèn)靜評分采用OAA/S評分：5分，對正常語調呼名反應靈敏；4分，對正常語調呼名反應遲鈍；3分，僅對大聲呼名或反復呼名有反應；2分，輕輕推動或搖動有反應；1分，對輕度疼痛有反應。椎管內麻醉完善后啟動TCI，方法如下：觀察組：靶控濃度初始設定為50 μg/L，在與效應室濃度達平衡3 min后以10 μg/L的速度遞增，直至患者達到OAA/S評分3分，并維持這一深度，期間若OAA/S評分降至2分，則以10 μg/L遞減。對照組：靶控濃度初始設定為0.5 mg/L，在與效應室濃度達平衡時間3 min后以0.1 mg/L遞增，直至OAA/S評分降至3分，并維持于這一深度。期間若OAA/S評分降至2分，則以0.1 mg/L遞減。但若兩組患者出現自主運動、多語而防礙手術進行時，可加深至2分。手術結束前開始縫皮時停止TCI［3］。

1.3 觀察指標

麻醉成功實施后，開始前記錄即刻BIS、心率（HR）、平均動脈壓(MAP)、SpO2、OAA/S評分作為基礎值。輸注異丙酚及咪達唑侖期間持續(xù)監(jiān)測以上指標，并且當OAA/S評分發(fā)生變化時記錄即刻的BIS、HR、MAP、SpO2、血藥濃度。TCI期間觀察低血壓、低氧血癥、躁動等不良反應發(fā)生情況，TCI停止后記錄蘇醒時間（自停藥至OAA/S評分達5分）［4］。

1.4 統(tǒng)計學處理

計量數據以均數±標準差表示；一個組內同一指標不同OAA/S評分下的測量結果比較采用重復測量方差分析；同一OAA/S評分下的組間采用兩獨立樣本t檢驗；例數構成比較采用秩和檢驗。運用統(tǒng)計軟件包SPSS 13.0進行數據分析，當P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉相關參數比較

通過重復測量方差分析，我們發(fā)現在不同OAA/S評分下，兩組的BIS、MAP、HR、SpO2及血藥濃度自身均有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)；當OAA/S=2分時，BIS、MAP、HR及血藥濃度均存在組間統(tǒng)計學差異(P＜0.05)，亦即觀察組的BIS、MAP、HR均明顯高于對照組，但觀察組均在正常范圍；OAA/S=2分時觀察組血藥濃度同樣明顯高于對照組。從重復測量方差分析結果看，以上有組間差異的4項指標均以異丙酚組的變化幅度大，亦即異丙酚的生命征波動大，這體現在表1右側的P值方面（P越小則表明對應的指標變化幅度越大）。

表1 兩組患者不同OAA/S下的指標比較

2.2 兩組患者的蘇醒時間與不良反應

通過t檢驗顯示，盡管觀察組的蘇醒時間稍長于對照組，但差異具無統(tǒng)計學意義(t=0.086，P=0.209)。兩組的呼吸抑制、低氧血癥、低血壓及躁動的發(fā)生率均低于3例（12.0%），并且兩組出現不良反應的例數構成差異無統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組患者的蘇醒時間與不良反應例數比較（n=25）

3 討論

由于恐癌心理的存在，老年患者在癌癥根治術前的焦慮程度較高，因此非常有必要在術中采取足夠程度的鎮(zhèn)靜措施。但由于老年患者對藥物的耐受性差，容易發(fā)生蓄積中毒，因此在取得充分鎮(zhèn)靜效果的同時，必須注意安全性[5]。在鎮(zhèn)靜劑方面，異丙酚和咪達唑侖是臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物，以往的應用方式多采用靜脈推注或泵注，給藥劑量不易控制，劑量過大時容易造成呼吸抑制、血流動力學參數波動及蘇醒延遲等不良反應。本研究將TCI技術應用于老年CRC患者的術中鎮(zhèn)靜，利用BIS和OAA/S評分相結合監(jiān)測麻醉深度，取得了良好的鎮(zhèn)靜效果。

本研究結果顯示，隨著鎮(zhèn)靜程度的加深，兩組病人的OAA/S評分逐漸降低，BIS明顯降低，MAP、HR、SpO2均有不同程度的下降，這與異丙酚和咪達唑侖對呼吸循環(huán)系統(tǒng)的抑制有關［6］，但究竟這兩種藥對老年CRC患者的呼吸循環(huán)抑制程度有多高，差異有多大？目前尚缺乏研究。通過比較我們發(fā)現，當OAA/S=2分時，亦即麻醉的理想狀態(tài)時，觀察組的BIS、MAP及HR均明顯高于對照組，這說明咪達唑侖對循環(huán)系統(tǒng)及腦電指數的抑制作用更平穩(wěn)，因而更加適用于老年人群，因為后者由于年齡的原因循環(huán)系統(tǒng)的自我調節(jié)功能有所下降，故在CRC全麻手術時保證老年患者的生命征平穩(wěn)更有意義。OAA/S=2分時，我們還發(fā)現觀察組的血藥高于對照組，這是由咪達唑侖的半數效應室濃度參數決定的，并且這并不代表咪達唑侖的安全性不高；相反，我們通過重復測量方差分析可發(fā)現咪達唑侖組在OAA/S分別等于5、4、3、2時的濃度變化幅度較異丙酚小，結合心率的幅度同樣小于異丙酚組，亦即咪達唑侖對生命征的波動性小，因此我們認為咪達唑侖的呼吸、循環(huán)安全性更高。

蘇醒時間是反映麻藥安全線的一個重要參數。本研究顯示咪達唑侖的蘇醒時間稍長于異丙酚組，這與二者的藥代動力學有關，亦即異丙酚的分布半衰期與消除半衰期均短于咪達唑侖［7］，但本研究觀察到咪達唑侖組的蘇醒時間與異丙酚不存在統(tǒng)計學差異，與同類研究有不一致之處。這可能與咪達唑侖組部分CRC患者需要腹壁造瘺，該過程對患者的刺激較大，加大了造瘺過程中咪達唑侖的消耗，致使術畢時血藥濃度的降低［8］。另外一個可能的原因，就是造瘺成功后，由于切口暴露，局部的炎癥及免疫反應明顯［9］，可能加快了咪達唑侖的代謝最終加速了患者的清醒。在不良反應方面，有研究表明紋狀體多巴胺能神經元系統(tǒng)參與了異丙酚麻醉作用機制，可能導致患者出現不自主運動［10-12］；另有研究稱咪達唑侖也可導致躁動，但具體機制仍不清楚［13］。本研究提示異丙酚及咪達唑侖引起躁動等不良反應的例數構成無統(tǒng)計學差異，說明靶控輸注兩藥對老年CRC患者的安全性較理想。

本研究結果提示，咪達唑侖靶控輸注用于老年CRC患者的清醒鎮(zhèn)靜可控性好，對平均動脈壓及血氧飽和度的影響小，且術后蘇醒時間短，因此具有高的安全性和較確切的鎮(zhèn)靜效果，適合于老年患者的硬膜外下腹部其他手術。

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