X線下治療粘連性不全性小腸梗阻的臨床應(yīng)用

韓耀華，楊振江，國(guó)世剛，胡志，周泉生

·臨床研究Clinical research·

X線下治療粘連性不全性小腸梗阻的臨床應(yīng)用

韓耀華，楊振江，國(guó)世剛，胡志，周泉生

目的研究闡述非手術(shù)無創(chuàng)性X線下治療粘連性小腸梗阻的新方法，提高粘連性腸梗阻的療效。方法93例粘連性小腸不全梗阻分為2組，其中治療組49例實(shí)施X線下松解小腸粘連，還納腸袢間疝等方法，對(duì)照組44例實(shí)施住:保守治療，治療粘連性不全性小腸梗阻，兩組患者年齡、性別、病史、病程、X線表現(xiàn)等具有可比性。結(jié)果治療組49例，治愈40例，治愈率81.6%，平均住:0.3 d，治療平均用時(shí)3.3 h；對(duì)照組44例，治愈37例，治愈率84.1%，平均住:時(shí)間7.636 d，治療平均用時(shí)183.26 h；結(jié)論X線下小腸粘連松解術(shù)、腸袢間疝還納術(shù)治療粘連性不全性小腸梗阻的效果優(yōu)于住:保守治療。

腸粘連；腸梗阻；放射攝影術(shù)；診斷；治療

腸粘連是由于各種原因引起的腸管與腸管之間、腸管與腹膜之間、腸管與腹腔內(nèi)臟器之間，腸管與腹壁之間發(fā)生的不正常粘連［1］。從粘連特征來講有纖維膜狀粘連和纖維索帶狀粘連兩種情況。它主要引發(fā)急、慢性粘連性不全性和完全性腸梗阻。急性粘連性不全性和完全性小腸梗阻是普通外科常見急腹癥之一［2］，發(fā)病率占各類腸梗阻20%～63%［3］。長(zhǎng)期以來，普外科醫(yī)師以及一些中醫(yī)師為了從根本上降低粘連性腸梗阻的發(fā)病率，積極致力于預(yù)防腸粘連的研究，但未取得很好的進(jìn)展。迄今，引發(fā)腸粘連的病因腹部手術(shù)技術(shù)、創(chuàng)傷的治療、炎癥的治療雖有所改善，但粘連性腸梗阻的發(fā)病率仍不能有實(shí)質(zhì)性的下降。因此，目前對(duì)粘連性腸梗阻的治療，仍無良法，并未能直接從“腸粘連”這個(gè)腸梗阻的病因上找到及早的診斷和治療方法［4］。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象選取我:2000—2011年間，臨床明確診斷為粘連性不全性小腸梗阻，X線腹部立臥位片表現(xiàn)腹部有不同程度的小腸擴(kuò)張及氣液平面，未見絞窄性腸梗阻征像的患者49例設(shè)為治療組，其中男29例、女20例，年齡25～80歲，平均49.6歲，病程1 d～4年；對(duì)49例實(shí)施X線下松解小腸粘連，還納腸袢間疝等自行研究的方法，治療繼發(fā)的小腸梗阻；選取相同標(biāo)準(zhǔn)明確診斷的粘連性不全性小腸梗阻患者44例設(shè)為對(duì)照組，男25例，女19例，年齡24～77歲，平均48.8歲；病程1 d～3.5年，44例均住:進(jìn)行保守治療。兩組患者年齡、性別、病史、病程、X線表現(xiàn)等具有可比性。

1.1.2 儀器、器械應(yīng)用日本島津500mA X線攝影機(jī)-美國(guó)柯達(dá)850CR成像系統(tǒng)；日本島津1 000 mA電視透視胃腸X線機(jī)；使用青島二型雙對(duì)比劑硫酸鋇，配制成50%～70%W/V濃度的混懸液400～800 m l；自行用布纏制而成的錐形、斧形、柱形器械手和餅狀墊。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法兩組患者均首先經(jīng)臨床檢查診斷，隨后攝取全腹立臥位X線平片，最終經(jīng)臨床綜合診斷為粘連性不全性小腸梗阻；對(duì)治療組患者再行全胃、全小腸造影，確定粘連部位和類型。

1.2.2 治療方法對(duì)治療組患者實(shí)施自行研究的X線透視引導(dǎo)下應(yīng)用器械和手法相結(jié)合的小腸粘連松解術(shù)——簡(jiǎn)稱X線下小腸粘連松解術(shù)、腸袢間疝還納術(shù)治療腸梗阻；對(duì)照組患者收住:進(jìn)行系統(tǒng)的保守治療。

X線下小腸粘連松解術(shù)、腸袢間疝還納術(shù)操作如下:（1）進(jìn)行X線稀鋇劑全消化道造影定位定性診斷，確定腸粘連類型，是膜狀粘連還是帶狀粘連，明確“并行、雙吻、多吻”膜狀粘連腸袢，有無粘連腸袢間腸袢疝（圖1）形成。（2）透視引導(dǎo)下，①對(duì)腹壁較厚實(shí)的患者，利用器械手壓迫分離膜狀粘連的腸袢。②對(duì)腹壁較薄弱的患者用刀形手和錐形手推壓分離、或雙手小大魚際反向內(nèi)旋外展推撥分離膜狀粘連的腸袢。③用斧形器械手或刀形手壓迫分離松解“并行”、“雙吻”膜狀粘連腸袢；或用雙手小大魚際反向內(nèi)旋外展推撥分離“雙吻”膜狀粘連腸袢；用錐形和柱形器械手或錐形手壓迫分離“多吻”膜狀粘連腸袢。④用太極手還納粘連腸袢間腸袢疝（圖2）。（3）確定粘連腸袢松解，粘連腸袢間腸袢疝還納，腸梗阻疏通，腸袢恢復(fù)到正常狀態(tài)，對(duì)比劑順利向梗阻以遠(yuǎn)腸道流注。（4）全面觀察患者表現(xiàn):腹脹、腹痛、惡心、嘔吐消失，排氣順暢，頓感舒暢，大便即來，或急去衛(wèi)生間等情況。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

圖1 腸粘連各種形式

圖2 2種分離方式

將實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組的臨床資料對(duì)比分析，采用卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。主要統(tǒng)計(jì)兩組患者腹脹、腹痛、壓痛、嘔吐、排便和排氣等癥狀和體征的發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)比較兩組病例既往手術(shù)史、腹部炎癥病史、外傷史，統(tǒng)計(jì)比較兩組病例X線表現(xiàn)，統(tǒng)計(jì)比較兩組病例治療效果（治愈率、平均住:天數(shù)、平均治療用時(shí)對(duì)比），從而比較兩種治療方法的效果。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

治療組49例，有闌尾炎手術(shù)史22例，腹部鈍挫傷史3例，膽囊炎手術(shù)史5例，疝手術(shù)史10例，十二指腸球潰瘍手術(shù)史5例，婦科手術(shù)史4例；49例均有不同程度的腹脹、腹痛、壓痛、惡心、嘔吐、排氣不暢、呈間歇性發(fā)病、陣發(fā)性發(fā)作。對(duì)照組有闌尾炎手術(shù)史18例，腹部鈍挫傷史2例，膽囊炎手術(shù)史4例，疝氣手術(shù)史9例，十二指腸球潰瘍手術(shù)史6例，婦科手術(shù)史5例；44例均有不同程度的腹脹、腹痛、壓痛、惡心、嘔吐、排氣不暢、呈間歇性發(fā)病、陣發(fā)性發(fā)作。

2.2 X線表現(xiàn)

治療組49例，腹部立臥位X線平片均顯示不同程度的小腸擴(kuò)張及氣液平面，未見絞窄性小腸梗阻征像；稀硫酸鋇劑全消化道造影檢查發(fā)現(xiàn)粘連部位55處，粘連近端小腸管均有不同程度的擴(kuò)張，與X線平片表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)，最多1例有3處粘連；49例中膜狀粘連55處，帶狀粘連1處，腸壁與腸壁粘連46處，腸壁與腹壁粘連9處，粘連腸袢折疊銳角形成35處，粘連腸袢間腸袢疝形成5例。對(duì)照組44例，腹部立臥位X線平片均顯示不同程度的小腸擴(kuò)張及氣液平面，未見絞窄性小腸梗阻征像。

2.3 兩組治療情況

49例X線下松解小腸膜狀粘連40處；粘連腸袢銳角擴(kuò)開40處；還納腸袢間腸袢疝5例；粘連腸袢恢復(fù)正常狀態(tài)和分布、梗阻段腸管順暢、對(duì)比劑順利向梗阻以遠(yuǎn)腸道流注、腸梗阻疏通40例；腹脹、腹痛、惡心、嘔吐癥狀基本消失40例；排氣順暢，頓感舒暢，大便即來40例；急于去衛(wèi)生間10例；治療組治愈率81.6%；40例平均門診治療0.33 d，治療平均用時(shí)3.3 h；1處帶狀粘連未能松解1例，緩解膜狀粘連腸梗阻8例，外科腸粘連松解術(shù)松解了余下9例腸粘連，治愈腸梗阻9例，平均住:15 d。

對(duì)照組治療情況:44例住普外科保守治療，治愈37例，治愈率84.1%，平均住:時(shí)間7.6 d，治療平均用時(shí)183.3 h；7例保守治療未愈，后經(jīng)手術(shù)治愈，平均住:18 d。

對(duì)比分析:兩組年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、壓痛、排氣排、X線表現(xiàn)均無明顯差異，說明兩組病例主要臨床和X線表現(xiàn)具有一致性。治療組治愈率81.6%，對(duì)照組84.1%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組平均門診治療0.33 d，治療平均用時(shí)3.3 h，對(duì)照組平均門診治療7.6 d，治療平均用時(shí)183.3 h，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；實(shí)驗(yàn)組治療隨訪的40例中，只有3例分別在1、6、12個(gè)月后復(fù)發(fā)。很顯然“X線下小腸粘連松解術(shù)”、“腸袢間疝還納術(shù)”治療粘連性不全性小腸梗阻的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于住:外科保守治療。

3 討論

3.1 腸粘連臨床表現(xiàn)

腸粘連大多發(fā)生在手術(shù)之后［1］，尤其闌尾炎或盆腔手術(shù)后，并發(fā)腸粘連的機(jī)會(huì)最多。腸粘連的嚴(yán)重程度與腹膜和腸管漿膜對(duì)損傷反應(yīng)的敏感性有關(guān)。腸粘連患者的臨床表現(xiàn)，可因粘連程度和粘連部位而有所不同，輕者可無任何不適，或者偶爾在進(jìn)食后出現(xiàn)輕微的腹痛腹脹等；重者可經(jīng)常伴有腹脹、腹痛、局部壓痛、排氣不暢、大便干燥、腸形、以至引發(fā)不全性腸梗阻時(shí)排氣排便不暢量及次數(shù)減少；腸粘連是慢性盆腔疼痛的主要原因，甚至引起不孕癥［1］。本研究治療組和對(duì)照組共93例均表現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心或和嘔吐、排氣排便不暢減少、呈間歇性發(fā)病、陣發(fā)性發(fā)作等不全性腸梗阻的臨床表現(xiàn)，全腹立臥位X線片均顯示了不同程度不同部位的小腸擴(kuò)張和氣液平面。

3.2 腸粘連引起腸梗阻的5種形態(tài)

①粘連腸袢折疊成銳角；②粘連腸袢間腸袢疝形成；③粘連帶壓迫腸管形成內(nèi)疝；④粘連束帶壓迫牽引腸管折疊成角；⑤粘連成團(tuán)。本研究治療組49例中膜狀粘連55處，帶狀粘連1處，粘連束帶壓迫牽引腸管折疊成角，腸壁與腸壁粘連46處，腸壁與腹壁粘連9處，粘連腸袢折疊銳角形成35處，粘連腸袢間腸袢疝形成5例。其中40例在X線透視引導(dǎo)下實(shí)施“X線下小腸粘連松解術(shù)”、“腸袢間疝還納術(shù)”治愈了腸梗阻；1例粘連束帶壓迫牽引腸管折疊成角病例，未能松解粘連帶治愈腸梗阻；8例由于緊密的膜狀粘連未能得到有效松解，折疊形成銳角的粘連腸袢未能消除，患者腸梗阻癥狀雖有所改善，但未能治愈腸梗阻。49例中均未見粘連帶壓迫腸管形成內(nèi)疝和粘連成團(tuán)的病例，這可能是治愈率較高的原因，治愈率81.6%（40/49）。

3.3 粘連性不全性小腸梗阻的X線診斷

X線稀硫酸鋇劑小腸造影是診斷該癥的有效而簡(jiǎn)便的方法。①膜狀粘連:主要表現(xiàn)為粘連腸袢的相對(duì)固定，粘連側(cè)腸壁壓迫下吻狀牽拉，或和梳狀

牽拉，對(duì)吻狀腸袢形成，有時(shí)可見腸袢窗內(nèi)有腸袢疝入，有時(shí)可見腸袢聚集排列，多伴有腸道的分布異常，如有明顯的銳角腸袢，則可見腸梗阻征像；②帶狀粘連:主要表現(xiàn)為粘連腸袢的相對(duì)固定，可見擴(kuò)張腸袢及帶狀壓跡，腸袢可呈“C”形，香蕉形，腸道分布紊亂等征像；③對(duì)比劑通過障礙，以近腸管擴(kuò)張；④腸粘連可以在未導(dǎo)致并發(fā)癥時(shí)做出明確診斷，并在X線透視引導(dǎo)下進(jìn)行松解，從而杜絕一部分粘連性腸梗阻的發(fā)生。

3.4 粘連性小腸梗阻治療方法探討

3.4.1 對(duì)癥治療重要的是要區(qū)別是單純性腸梗阻還是絞窄性小腸梗阻，是完全性腸梗阻還是不完全性腸梗阻。眾多研究證明手術(shù)治療并不能消除粘連，相反，術(shù)后必然還要形成新的粘連。所以，對(duì)單純性腸梗阻、不完全性腸梗阻，特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術(shù)治療。如保守治療［5］；中藥復(fù)方和中藥外治法輔助治療等［6-7］；口服或灌注76%復(fù)方泛影葡胺注射液治療［8］；癥狀體征輕者，可口服植物油或理氣寬腸湯，也可配合中醫(yī)針灸足三里治療等［9］。粘連性腸梗阻如經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)，甚至病情加重或懷疑為較窄性腸梗阻，特別是閉袢性腸梗阻，須及早手術(shù)治療，以免發(fā)生腸壞死。對(duì)反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻，也應(yīng)考慮手術(shù)治療。

3.4.2 X線下治療粘連性不全性小腸梗阻部分膜狀粘連性不全性小腸梗阻，可以在X線透視引導(dǎo)下通過器械和手法相結(jié)合松解小腸粘連，消除或（和）改善粘連腸袢成角，或（和）還納粘連腸袢間腸袢疝，治愈粘連性小腸梗阻。這一方法將開創(chuàng)非手術(shù)無創(chuàng)的松解腸粘連，從而大大降低粘連性腸梗阻的復(fù)發(fā)率。

［1］孔令源，李俊生.腸粘連的形成機(jī)制及其預(yù)防［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2013，19:407-410.

［2］Liakakos T，Thomakos N，F(xiàn)ine PM，etal.Peritoneal adhesions:etiology，pathophysiology，and clinical significance.Recent advances inprevention and management［J］.Dig Surg，2001，18:260-273.

［3］張連陽(yáng).粘連性腸梗阻的治療進(jìn)展［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2005，14:1.

［4］張建宇，傅穎.自擬腸粘連緩解湯加泛影葡胺治療粘連性腸梗阻的療效觀察［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，26:2291-2293.

［5］李正賢，任偉耀，陳德明.手術(shù)與保守治療粘連性腸梗阻的臨床療效比較［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11:241-242.

［6］王婷，馬曉莉.中藥外治法輔助治療粘連性腸梗阻的臨床研究進(jìn)展［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2013，6:147-150.

［7］宋先旭，陳桂蓮.譚立業(yè)概述中藥復(fù)方治療粘連性腸梗阻［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2011，17:291-293.

［8］楊興建，侯勇，侯昌映，等.復(fù)方泛影葡胺在診治粘連性小腸梗阻中的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床科雜志，2009，16:1014-1016.

［9］董永紅，崔志敏.針灸對(duì)粘連性腸梗阻的研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)臨床研究，2011，3:86-88.

Fluoroscopy-guided intestinal adhesion lysis for the treatm ent of incom p lete adhesive small intestinal obstruction：a clinical study

HAN Yao-hua，YANG Zhen-jiang，GUO Shi-gang，HU Zhi，ZHOU Quan- sheng.Department of Radiology，Chaoyang Municipal Central Hospital，Chaoyang，Liaoning Province 122000，China

HAN Yao-hua，E-mail:hangaohuaa@126.com

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of fluoroscopy-guided intestinal adhesion lysis，as a new non-surgicalmethod，in treating incomplete adhesive small intestinal obstruction in order to improve the therapeutic results of adhesive intestinal obstruction.MethodsA total of 93patients with incomplete adhesive small intestinal obstruction were enrolled in this study.Thepatients were divided into study group（n=49）and control group（n=44）.Fluoroscopy-guided intestinal adhesion lysis together with restoration of inter-intestinal loopenterocele was carried out for thepatients of the study group，while traditional conservative surgical therapy was employed for thepatients of the control group.The study groupwas comparable with the control groupinpatients'age，gender，medical history，disease course，X-ray findings，etc.ResultsOf the 49 cases in the study group，complete curewas obtained in 40 with a cure rate of 81.6%.Themean hospitalization day was 0.3 day，and the average operation time was 3.25 hours.Among the 44patients in the control group，complete cure was obtained in 37 with a cure rate of 84.1%.Themean hospitalization day was 7.6 days，and the average therapeutic time was 183.26 hours.ConclusionFor the treatment of incomplete adhesive small intestinal obstruction，the therapeutic efficacy of fluoroscopy-guided intestinal adhesion lysis together with restoration of inter-intestinal loopenterocele is better than that of traditional conservative surgical therapy.（J Intervent Radiol，2014，23:725-728）

intestinal adhesion；intestinal obstruction；radiography；diagnosis；therapy

R574.2

B

1008-794X（2014）-08-0725-04

2013-08-29）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.08.018

122000遼寧朝陽(yáng)朝陽(yáng)市中心醫(yī)院放射線科

韓耀華E-mail:hangaohuaa@126.com