半導體激光與維甲酸軟膏聯(lián)合治療非糜爛型口腔扁平苔蘚療效觀察

張永軍，郭 鵬

(中國人民解放軍第266醫(yī)院，河北 承德 067000)

口腔扁平苔蘚(oral lichen planus，OLP)是一種原因不明的、非感染性的慢性淺在性皮膚黏膜炎性疾病，發(fā)病時患者口腔黏膜常伴有角化異常，并可出現(xiàn)糜爛和潰瘍，是口腔黏膜病中發(fā)病率較高的常見病之一，具有潛在的癌變傾向?？谇槐馄教μ\男女均可發(fā)病，女性多于男性，多發(fā)于中年，以30-50歲比例最大，其發(fā)病率為 0.5%-2%［1］。

目前對于OLP的治療方法很多，但均不甚理想。最廣為接受治療OLP的方法是外用皮質(zhì)類固醇激素，但這種方法僅僅是緩解癥狀，而非治愈疾病。這種治療方法的缺點包括念珠菌菌的感染、口腔黏膜變薄、患者對于治療的依從性以及治療過程中的不適。替代療法包括維甲酸，環(huán)孢素，他克莫司，和激光治療等。

在口腔研究的許多領(lǐng)域中激光治療的作用均可以體現(xiàn)。激光治療的一個優(yōu)點是，在操作過程中對容易出血的血管進行封閉使得減少術(shù)后水腫，而對于神經(jīng)供應(yīng)密封減少或消除病變有關(guān)的疼痛。激光降低了治療后瘢痕的產(chǎn)生。激光治療的一個最重要的好處是患者依從性較好。能夠非熱和非破壞性改變細胞的功能被稱為激光生物刺激，是利用激光的基礎(chǔ)。此方法的優(yōu)點是抗炎作用，加速傷口愈合，鎮(zhèn)痛作用，血管擴張和免疫系統(tǒng)的調(diào)制。

OLP的慢性炎癥性方面，T細胞介導的自身免疫現(xiàn)象被認為是涉及到OLP的發(fā)病機制。因此激光其目的是調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)的疾病的，如采用替代方法處理的OLP炎癥似乎更加合理，高效。本科采用局部半導體激光外照射聯(lián)合維甲酸軟膏局部涂布治療非糜爛型口腔扁平苔蘚，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年3月至2012年7月前來我院口腔門診就診的非糜爛型OLP患者38例，其中男14例，女24例。病損分布于頰、舌、唇、齦、腭等區(qū)域黏膜，均符合第三版《口腔黏膜病學》中關(guān)于非糜爛型OLP的診斷標準：黏膜上白色、灰白色線狀花紋組成多種形態(tài)病損，線紋間及病損皺紋黏膜正常，無充血、糜爛?；颊叨酂o癥狀，或偶有刺激痛。年齡范圍23-56歲，平均年齡(43.6±4.8)歲，病程1個月-12年。將所有患者隨機分為兩組，治療組20例，對照組18例。

排除標準：患者在近1個月內(nèi)使用過免疫抑制劑或任何全身、局部抗生素;由于藥物或局部銀汞合金刺激引發(fā)苔蘚樣病變患者;處于妊娠期、哺乳期婦女;患有嚴重的全身性系統(tǒng)疾病及腫瘤、人體免疫缺陷病毒感染史者;無法定期復診、依從性差患者。

1.2 治療方法

1.2.1 病因治療：囑患者保持清潔口腔環(huán)境，保持良好的生活習慣，改善飲食，去除局部影響因素，去除牙石及不良修復體，調(diào)磨修正尖銳牙尖等。

1.2.2 局部治療：采用龍慧衍醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的LHH-500Ⅱ型激光治療儀。給與治療組半導體激光照射治療，輸出功率為300mw，治療時間5min/次，6次/d，在病損區(qū)逐點照射，使病損區(qū)黏膜呈灰白色，若病損較大可分次照射。激光治療后局部涂擦維甲酸軟膏(商品名，制藥廠，規(guī)格及用藥濃度)，7d為一療程，共治療4個療程。對照組除不給與維甲酸軟膏涂擦外，給與激光照射，劑量方法與治療組相同。

1.3 療效標準［2］：所有兩組病人在基線(治療之前)進行評估，在2周，1個月，2個月，3個月評價治療效果，并拍攝照片。采取國內(nèi)臨床通用的由中華醫(yī)學會疼痛學會監(jiān)制的視覺類比量表(VAS)對患者疼痛程度和療效進行判定并做好記錄?；颊叩奶弁礃藴蕿?(無疼痛)到10(極度疼痛)。確定病變大小并記錄：3分為重度疼痛(疼痛VAS評分為7-10分)，2分為中度疼痛(疼痛VAS評分為4-6分)，1分為輕度疼痛(疼痛VAS評分為1-3分)，0分為無疼痛?；颊吲R床療效評為：痊愈：病損全部消退，患者無任何不適，半年以上未復發(fā);改善：病損面積縮小在1/2以上，患者主觀癥狀明顯好轉(zhuǎn);無效：病損面積未明顯縮小甚至增大，主觀癥狀未減輕或加重。體征指標口腔黏膜病損面積Thongprasom評分如下：3(白色病損及萎縮≥1cm)，2(白色病損及萎縮＜1cm)，1(僅有白色病損存在)，0(沒有病損，正常黏膜)。治療結(jié)果被定義為基線后癥狀和大小的變化。從最初的癥狀反應(yīng)得分減去每個時期計算得分，正值和負值被視為改善和惡化。

1.4 統(tǒng)計學分析方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進行處理分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組比較采用X2檢驗有效率。采用Mann-Whitney U檢驗用于評估臨床反應(yīng)分數(shù)和疼痛(VAS)和基線對比其變化程度。不配對t檢驗用于評估的病灶的大小變化。P值小于0.05被認為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

研究樣本包括38例患OLP(男性12人，女性26人)，平均年齡43.6歲，共75個病灶。其中39處病灶治療為激光照射+維甲酸，而36處病灶則為維甲酸局部涂擦。激光照射組由6名男性和14名女性，對照組組包括6名男性和12名女性。OLP位于頰粘膜(52%)最為常見，其次是牙齦(30%)和舌(18%)。

兩組在基線水平上病灶大小沒有明顯的區(qū)別：其中激光+維甲酸組為 2.8±0.2cm;單獨維甲酸組為 2.7±0.2cm。不配對t檢驗表明在每個時間點上激光組均比維甲酸組治療病灶大小變化上明顯。

圖1 經(jīng)治療后與基線對比兩組扁平苔蘚病人在3個月中中病損大小變化。*表示在兩組中結(jié)果有差異，(P＜0.05)

經(jīng)治療后，治療組患者痊愈12例，有效7例，總有效率95%，對照組患者痊愈8例，有效7例，總有效率83.3%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。如表1所示。(P＜0.05，表1)。在臨床治療相對于激光+維甲酸組在隨著時間變化改進臨床反應(yīng)更加明顯。

在臨床表征上來講激光+維甲酸組要在各個階段均高于維甲酸組。(P＜0.05，表2)。激光+維甲酸組與維甲酸組平均疼痛分數(shù)分別為3(1，8)和3(1.5，8)。兩組在改善疼痛情況上均有變化，且在兩組中可以觀察到明顯變化，在激光+維甲酸組要明顯高于維甲酸組。

3 討論

OLP是一種常見的慢性免疫性疾病，對于臨床醫(yī)生來說對其治療仍然是一個挑戰(zhàn)。目前尚無確切的方法來徹底治療OLP，激素治療是公認的治療方法，但只是緩解癥狀，而非治愈疾?。?，4］。OLP臨床主要特征表現(xiàn)為口腔黏膜白色網(wǎng)狀損害或丘疹、斑塊、糜爛。病損可發(fā)生于口腔黏膜的任何部位，以頰部為多。OLP的病理表現(xiàn)為上皮角化不全，過角化形成、上皮增厚，基底層液化，固有層淋巴細胞帶狀浸潤。研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細胞介導的免疫反應(yīng)，細胞因子的產(chǎn)生及角質(zhì)細胞凋亡異常是口腔扁平苔蘚發(fā)生、發(fā)展的重要因素。李澤慧等研究發(fā)現(xiàn)［5］，口腔扁平苔蘚病損處T細胞產(chǎn)生及分泌趨化因子可激發(fā)人類肥大細胞脫顆粒作用，脫顆粒的肥大細胞釋放腫瘤壞死因子(TNF-α)，而TNF-α可以增加趨化因子的分泌，形成惡性循環(huán)參與OLP的發(fā)生發(fā)展。

維甲酸由維生素A衍生而來，對上皮細胞的增殖、分化起著調(diào)節(jié)作用，它能抑制OLP患者的T細胞增殖反應(yīng)，減輕細胞因子如白介素(IL-2)、TNF-α等對口腔黏膜的損害，同時維甲酸可誘導OLP患者病變組織中上皮細胞的凋亡，兩者共同作用使得OLP患者病變組織的局部慢性炎癥減輕，臨床癥狀改善［6］。研究發(fā)現(xiàn)［7］，維甲酸能促進上皮代謝、增長和細胞分化，在炎癥過程中發(fā)揮著重要作用。維甲酸有明顯的角質(zhì)溶解作用，抑制張力纖維的合成，促使上皮形成粘著較差的新角化層，促進DNA合成，增厚顆粒層，減少角化層，因而它不僅有消溶OLP的角化病變，且具有阻止癌變和癌前病變作用［8］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組的OLP患者總有效率明顯高于對照組OLP患者(P＜0.05)，并未見其他毒副作用，而且可以避免口服藥物的全身毒副作用，因此我們認為維甲酸軟膏局部涂布是治療OLP的安全有效方法。

在口腔治療中一個非常重要的目標就是無痛治療。激光治療，在非手術(shù)治療中，其優(yōu)點很多，它可以促進組織愈合和減少組織水腫，減輕炎癥和減少疼痛?？梢蕴峁┮环乔秩胄裕瑹o菌，無痛的治療方法。同時研究發(fā)現(xiàn)［9］，半導體激光可顯著提高機體的免疫防御能力，又能促進血液流通，改善機體及局部的血供和營養(yǎng)狀態(tài)。隨著研究的深入和治療方法的不斷優(yōu)化，激光治療OLP逐漸在臨床上得到推廣。低劑量激光照射可提高機體免疫功能，改善局部血液、淋巴循環(huán)，促進病理代謝產(chǎn)物的消散及吸收，具有消炎作用;激光照射具有促進組織再生作用，利于上皮細胞的增殖，加速潰瘍面的修復及愈合［10］。半導體激光治療是一種既安全又具有良好療效的臨床應(yīng)用的輔助治療手段。在本次研究中，我們可以看到在半導體激光的作用下，3個月后，95%的病人表現(xiàn)出治療療效確切明顯。而相對對照組而言，有效率為83.3%，在控制OLP病情變化上也體現(xiàn)出了快速而有效的作用，這與激光治療組改善愈合的目的一致。

表1 兩組患者治療后療效情況

表2 體征指標口腔黏膜病損面積Thongprasom評分變化

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