中西醫(yī)結(jié)合治療小兒過敏性紫癜性腎炎療效觀察

龔寶先

(湖北省谷城縣人民醫(yī)院，湖北谷城441700)

過敏性紫癜性腎炎(HSPN)是過敏性紫癜(HSP)最嚴重的并發(fā)癥，也是兒童最常見的繼發(fā)性腎臟病，尿常規(guī)檢查多出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿[1]。腎臟損害的嚴重程度直接影響著疾病轉(zhuǎn)歸及預后，兒童HSPN遠期轉(zhuǎn)歸觀察發(fā)現(xiàn)1.0%～15.7%發(fā)展至終末腎病[2]。目前單純使用西藥治療未得到肯定療效，應用腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制物等治療不良反應較大。本院2007年3月—2012年3月采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療HSPN患兒，并且與單純西藥治療進行效果比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期我院診斷為NSPN患兒118例，均符合《過敏性腎炎的診斷與治療(草案)》相關西醫(yī)[3]。排除IgA腎病，急性腎小球腎炎，病毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等繼發(fā)性腎小球疾病，左腎靜脈壓迫綜合征引起的血尿、蛋白尿患兒。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥治療急慢性腎炎的臨床研究指導原則》分為3型:風熱夾瘀型、陰虛內(nèi)熱型、脾腎氣虛型。其中男68例，女50例。將118例患兒隨機分為 2組:治療組59例，男35例，女24例;年齡4～16(8.6±4.2)歲;病程8 d～3個月。對照組59例，男33例，女26例;年齡3～17(9.0±4.8)歲，病程10 d～3個月。 2組患兒性別、年齡及病程比較均無顯著性差異(P均＞0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 根據(jù)臨床分型給予激素治療，輕型患兒給予口服潑尼松1.0 mg/(kg·d)，服藥6～8周后減量至10 mg，隔天1次維持。中型患兒給予甲基潑尼松龍15～30 mg/(kg·d)靜滴，1次/d，連用3 d，病情控制后續(xù)按照輕型治療方案。重型患兒可在中型治療的基礎上加環(huán)磷酰胺8～12mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)應用2d、間隔2周為1個療程，環(huán)磷酰胺累積量≤150 mg/kg。同時給予抗感染、過敏、抗凝血治療，若伴隨高血壓給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑治療，伴消化道給予抑酸止血治療。

1.2.2 治療組 在對照組治療基礎上加用中藥辨證施治，基本方:益母 30 g、白茅根 30 g、黃芩 10 g、丹參 10 g、陳皮 6 g、黃柏10 g、牛膝15 g、甘草10 g。風熱夾瘀型加連翹12g、地膚子20 g、金銀花10 g祛風驅(qū)熱、涼血化瘀佐以益腎;陰虛內(nèi)熱型加生地15 g、女貞子15 g、旱蓮草12g、黃芪30 g補益脾腎、活血涼血;脾腎氣虛型加黃芪30 g、黨參12g、當歸10 g、白芍12g、熟地15 g補腎益脾固攝。以上為成人服用量，≤4歲患兒為成人用量的1/3，5～9歲為成人用力的1/2，10～14歲為成人用量的2/3。1劑/d，分2次煎服。

1.3 觀察指標 ①臨床癥狀和體征:觀察治療前后檢查患兒血壓、水腫、皮膚紫癜、關節(jié)疼痛以及腹痛情況變化;②實驗室指標:記錄治療前后患兒血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h蛋白尿定量、尿紅細胞定量、血尿素氮、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖酐酶(NAG)、血清肌酐等指標變化;③藥物的不良反應:觀察患兒有無向心性肥胖、高血壓、感染、痤瘡、滿月臉、精神癥狀等。

1.4 療效判定標準 從治療開始至隨訪2a觀察藥物療效，并參照《中藥(新藥)臨床研究指導原則》中腎小球腎炎療效評定標準[4]進行評定。治愈:癥狀、體征消失，尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰，或24 h尿蛋白定量正常，尿紅細胞數(shù)正常，或尿沉渣紅細胞計數(shù)正常;顯效:癥狀、體征消失，尿常規(guī)蛋白減少(?)，或24 h尿蛋白定量減少≥40%，尿紅細胞減少(?)或≥3個/HP，或尿沉渣紅細胞減少≥40%;有效:癥狀消失或是明顯減輕，尿常規(guī)蛋白減少(+)，或24 h尿蛋白定量減少＜40%，紅細胞減少(+)或＜3個/HP，或尿沉渣紅細胞減少＜40%;臨床癥狀、體征及上述實驗室檢查指標均無改善，或加重。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用EXCEL錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料采用百分率表示，分組資料采用的χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后生化指標比較 2組患兒治療前血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白、尿紅蛋白及尿NAG酶比較無顯著性差異(P均＞0.05)。治療后 2組各項指標均顯著下降(P＜0.01)，且治療組較對照組更明顯(P均＜0.01)。見表1。

表1 2組治療前后生化指標比較(±s)

表1 2組治療前后生化指標比較(±s)

注:①與治療前比較，P＜0.01;②與對照組比較，P＜0.01。

組別 n 時間 血肌酐/(μmol/L)血尿素氮/(mmol/L)24 h尿蛋白/(g/L)尿紅蛋白/(個/HP) 尿NAG酶/(IU/L)治療組 59 治療前治療后132.3±38.276.9±21.4①②12.4±7.64.9±2.0①②1.5±0.70.7±0.3①②43.4±11.516.7±8.0①②86.4±18.731.8±9.2①②對照組 59 治療前治療后130.8±33.5108.7±24.6①12.2±6.88.5±4.1①1.6±0.61.1±0.5①44.8±10.530.1±9.3①84.1±16.558.6±12.4①

2.2 2組臨床療效比較 治療組總有效率顯著高于對照組(χ2=5.187，P＜0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.3 2組不良反應比較 2組患兒在治療過程中均出現(xiàn)不同程度的不良反應，包括血壓升高、繼發(fā)感染、精神癥狀及柯興綜合征等，給予對癥治療后均有所緩解。其中治療組出現(xiàn)12例占20%，對照組出現(xiàn)27例占46%。治療組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=8.617，P＜0.01)。

3 討論

HSPN病理特征以系膜區(qū)IgA沉積、腎小球系膜增生以及上皮細胞新月體形成為主。其發(fā)病機制是以IgA為主的免疫復合物沉積導致全身多處小血管和毛細血管炎，主要表現(xiàn)為系膜改變，同時伴隨細胞炎癥因子、免疫因子浸潤和凝血纖溶紊亂[5]。臨床癥狀主要包括蛋白尿、血尿、皮膚紫癜、腹痛及關節(jié)痛等，嚴重者可發(fā)生上消化道出血。HSPN發(fā)病率相當高，據(jù)文獻報道，HSP患兒腎活檢幾乎100%患有不同程度的腎臟損害[6]。目前在是否使用激素及免疫抑制劑治療HSPN仍存在爭議，在治療腎病綜合征、腎功能損害及腎炎綜合征時，激素及免疫抑制劑有著不可替代性，但在使用激素和免疫抑制劑過程中干擾了機體內(nèi)環(huán)境，造成陰陽平衡失調(diào)，出現(xiàn)一些不良反應，如免疫功能低下、誘發(fā)感染等[7-8]，因此在治療過程中給予中藥調(diào)節(jié)，使陰陽達到平衡，能夠減少復發(fā)及不良反應的發(fā)生率，提高治愈率。

中醫(yī)認為該病屬于“血癥”、“肌衄”、“水腫”等范疇。本病多素體稟賦不足或素有蘊熱，外感風熱毒邪，以致風熱相搏，邪毒瘀而化為熱，迫血妄行而致出血，病久則以虛為主，或血虛，或氣虛，或陰虛，或腎脾虧虛，形成虛實夾雜之證。中藥采用病癥與辨病相結(jié)合的治療方法，重用活血化瘀藥，并隨癥加減。最近研究表明，丹參有減少血小板凝集，擴張腎臟血管，改善微循環(huán)，保護腎臟功能[9];益母草能夠活血化瘀，抑制血栓形成，又能利水降壓;生地具有擴張冠狀動脈、增加血流量，抗擊機體缺氧的作用;黃芪則具有扶正固本、補中益氣之功效，抑制血小板聚集，降低血液黏滯性，提高纖溶酶活性，擴張腎小血管，改善腎臟血液循環(huán)，同時增強機體免疫功能[10]。中藥可通過抗炎、抗凝、抗腎小球硬化等發(fā)揮其藥理作用。清熱解毒藥結(jié)合活血化瘀藥，有利于纖維蛋白吸收，促進腎臟血液循環(huán)的改善。因此中西醫(yī)療法各取其長，從而能極大地提高治療效果，亦能減輕西藥的毒副作用，尤其是降低激素的不良反應。

本研究表明，擬以西藥基礎上基本方加辨證施治，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組，在尿蛋白定量、尿紅細胞、血尿素氮、血肌酐及尿NAG酶等生化指標調(diào)節(jié)方面，治療組也明顯優(yōu)于對照組。且治療組不良反應發(fā)生率，亦明顯低于對照組。由此可見，西醫(yī)治療同時分階段進行中藥辨病辨證施治，能夠提高HSPN的臨床療效。

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