老年血液透析患者的護(hù)理

崔錦女

【摘要】 隨著人類平均壽命的延長，老年患者需要透析治療也逐漸增加。如何提高老年透析患者的生活質(zhì)量，減少透析并發(fā)癥，給臨床護(hù)理工作帶來新的課題。我科自2010年至2013年對(duì)60位老年透析患者通過采取一系列的護(hù)理措施，有效地防治各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高了生活質(zhì)量，延長了生存時(shí)間。其中最短的5個(gè)月，最長的已達(dá)6 a，取得較好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

【關(guān)鍵詞】老年；血液透析；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0095-01

1 臨床資料

60例患者中，男32例，女28例，年齡最小60歲，最大92歲，平均年齡75歲。血透次數(shù)每周2次～3次，每次3 h～4 h。其中高血壓腎病20例，糖尿病腎病16例，慢性腎炎12例，多囊腎2例，晚期腫瘤4例，尿路梗阻4例，痛風(fēng)性腎病2例。

2臨床護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 針對(duì)老年人普遍害怕孤獨(dú)，容易產(chǎn)生失落感，對(duì)生活失去信心和樂趣的心理特點(diǎn)，給予正確疏導(dǎo)；另外，因透析時(shí)間長了，費(fèi)用昂貴，患者會(huì)變得憂愁、沉默寡言，或性情暴躁、易怒等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心傾聽病人的訴說，以熱情的態(tài)度，親切的語言安慰病人，詳細(xì)講解血液透析的重要性，以及情緒與疾病的相互關(guān)系。幫助患者擺脫不良的心理狀態(tài)，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。使患者以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

2.2 飲食護(hù)理 營養(yǎng)不良是慢性透析患者常見的并發(fā)癥。Cianciaruso等研究表明65歲以上老年透析患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)51%。老年血透患者由于還存在著與年齡相關(guān)的消化功能差及活動(dòng)能力受限制等因素，更容易并發(fā)營養(yǎng)不良。許多研究表明，營養(yǎng)不良是影響透析患者預(yù)后的重要因素，它增加了透析的失敗率及透析患者的死亡率。所以良好的營養(yǎng)狀態(tài)是維持生命的關(guān)鍵。長期血透患者，總熱量為35 kcal/（kg.d）～40 kcal/（kg.d）、蛋白質(zhì)1.2 g/（kg.d）、鈣1 000 mg/d～1 200 mg/d、磷控制在800 mg/d～1 000 mg/d、鉀<2 000 mg/d，鈉<5 g/d，無尿者鈉應(yīng)限制在1 g/d～2 g/d，水分?jǐn)z入<1 000 ml/d（含食物中的水分）。每次透析間期體重增加不宜超過2.5 kg，無尿且浮腫的老年患者，每天攝入水量嚴(yán)格控制在200 ml～400 ml左右。糖尿病腎病患者還要嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，并注意監(jiān)測血糖。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者及家屬介紹合理膳食的重要性，讓患者清楚了解各種食物的營養(yǎng)及水分的含量，掌握增加飲食的技巧及飲食的控制方法。只有做到合理膳食，才能防止?fàn)I養(yǎng)失調(diào)和液體攝入過多，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，提高血液透析療效。

2.3 透析過程中并發(fā)癥的觀察和防治 老年患者因心血管功能障礙，循環(huán)系統(tǒng)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，極容易引起血壓下降等嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以血液透析開始時(shí)血流量不宜過大，以150 ml/min為宜，30 min后逐漸加大，一般不超過200 ml/min。超濾率小于500 ml/min，防止因毛細(xì)血管再充盈率降低導(dǎo)致有效血液循環(huán)不足，發(fā)生低血壓。每30 min測量血壓、脈搏、呼吸一次，并記錄。

2.3.1 預(yù)防并發(fā)癥 低血壓因水鈉超濾過多過快，使血容量急劇減少而引起?；颊弑憩F(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、打哈欠、惡心嘔吐甚至意識(shí)喪失，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。因此為了預(yù)防這些并發(fā)癥的發(fā)生，之前采取有效的防治措施是非常必要的：（1）上機(jī)后2 h～2.5 h即給患者進(jìn)餐或少量分次進(jìn)餐，進(jìn)餐時(shí)適當(dāng)降低血流量或停止超濾；（2）加強(qiáng)血壓的監(jiān)測；（3）采用高-低鈉序貫透析療法；（4）采用先快后慢的超濾方法，即透析開始2 h內(nèi)的脫水量占總脫水量的1/2～2/3，以減少透析后期心血管系統(tǒng)的負(fù)荷；（5）對(duì)合并高血壓、動(dòng)脈硬化、心衰高齡的患者，可采用先單純超濾后透析的方法，以避免血漿滲透壓急劇變化引起低血壓；（6）及時(shí)調(diào)整降壓藥的種類、劑量、用藥時(shí)間，對(duì)透析后血壓正常甚至降低的高齡患者，應(yīng)減少用量或停藥；（7）可采用低溫透析（將透析液的溫度設(shè)置為35℃～36℃），以保持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。另外，注意根據(jù)不同的季節(jié)，準(zhǔn)確測定患者的干體重。

2.3.2 心絞痛 心絞痛原因是老年患者心功能欠佳，代償功能下降，不能適應(yīng)HD中水和溶質(zhì)急劇變化對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響?？山o予預(yù)防性吸氧，調(diào)低血流量至200 ml/min以下或改做HDF，伴有心衰、呼吸困難者，予心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測生命體征的變化。

2.3.3 心律失常 心律失常在高血鉀、低血鉀、缺氧、心包炎、左室肥厚、缺血性心臟病、尿毒癥心肌病變等均可出現(xiàn)。若患者在透析過程中出現(xiàn)心前區(qū)不適、心慌、胸悶等予急查心電圖、吸氧，并根據(jù)不同情況做相應(yīng)的處理，必要時(shí)終止血液透析。

2.4 血管通路的護(hù)理 老年患者因皮膚彈性差，脂肪肌肉層變薄，皮下組織松弛，血管硬化，脆性大，所以穿刺時(shí)應(yīng)選擇較粗易固定的血管，盡量避開原來的穿刺點(diǎn)，采用階梯法穿刺。據(jù)研究表明，穿刺時(shí)進(jìn)針點(diǎn)1 cm范圍內(nèi)的組織均受創(chuàng)傷，而修復(fù)組織需要一周左右的時(shí)間，故穿刺應(yīng)距上次的進(jìn)針點(diǎn)1 cm以上。進(jìn)針時(shí)須做到輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，力求一針見血，避免反復(fù)穿刺損傷血管。穿刺完畢針翼用膠布交叉固定，以防止松動(dòng)和脫落，引起滲血和出血。透析結(jié)束時(shí)，按壓穿刺點(diǎn)15 min～30 min以防出血，以能觸到瘺口有搏動(dòng)為宜。透析間期，指導(dǎo)患者及家屬做好內(nèi)瘺的保護(hù)：內(nèi)瘺側(cè)手臂避免負(fù)重物、受壓，有血管硬化者，可在透析24 h后熱敷，敷后用喜療妥外涂血管并輕輕按揉，以利于血管軟化便于穿刺；有深靜脈置管的患者，應(yīng)注意保持穿刺點(diǎn)的清潔，每日更換敷料，并用生理鹽水沖管后，用含1 250 U的肝素鹽水封管以保持導(dǎo)管的通暢。另外，由于老年患者細(xì)胞免疫功能低下，加之蛋白質(zhì)缺乏，機(jī)體抗感染能力差，極易繼發(fā)感染。所以護(hù)士除了為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的治療環(huán)境外，還要嚴(yán)格把好血液透析的各個(gè)環(huán)節(jié)，注意執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染。

3 小結(jié)

由于老年患者心血管功能極不穩(wěn)定，護(hù)理應(yīng)從細(xì)微處著手，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，密切關(guān)心患者的心理狀況，消除思想顧慮，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心。提供全程的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，同時(shí)指導(dǎo)病人正確用藥及合理進(jìn)食。嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)不適給予準(zhǔn)確、及時(shí)的處理，是防止和減少透析并發(fā)癥，保證血液透析及生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

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