右美托咪定對患兒七氟醚復合麻醉恢復期躁動的影響

郭訓　李恒　楊秀環(huán)

【摘要】目的：評價右美托咪定對患兒七氟醚復合麻醉恢復期躁動的影響。方法：擇期行扁桃體及腺樣體切除術的阻塞性呼吸睡眠綜合征患兒60例，ASA分級I或Ⅱ級，年齡2～6歲，體重12～30kg，性別不限，采用隨機數(shù)字表法，根據(jù)七氟醚復合麻醉藥物的不同，將患兒分為兩組（n=30）：右美托咪定組（D組）和瑞芬太尼組（R組）。吸入8%七氟醚，靜脈注射順式阿曲庫銨0.2mg/kg，D組右美托咪定1ug/kg，R組瑞芬太尼1ug/kg行麻醉誘導；術中吸人2%～3%七氟醚，D組持續(xù)靜脈輸注右美托咪定0.5ug/kg/h，R組持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2 ug/kg/min維持麻醉。D組手術結束前10min停止輸注右美托咪定，術畢立即停用七氟醚和瑞芬太尼。記錄拔管時間、麻醉后恢復室（PACU）停留時間；PACU期間記錄躁動發(fā)生情況、持續(xù)時間，采用患兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表（PAED）評分評價躁動程度?；純喝隤ACU即刻（T0）及15min（T1）、30min（T3）、60min（T3）時行疼痛視覺模擬評分（VAS）和鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）分別評價疼痛程度和鎮(zhèn)靜程度。記錄PACU期間患者不良反應（如呼吸抑制、惡心、嘔吐等）的發(fā)生情況。結果：與R組比較，D組躁動發(fā)生率和PEAD評分降低，躁動持續(xù)時間縮短，術后各時點VAS評分降低，Ramsay評分升高（P<0.05）；兩組患兒拔管時間、PACU停留時間、PACU期間不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：右美托咪定可安全有效地預防患兒七氟醚復合麻醉恢復期躁動的發(fā)生。

【關鍵詞】右美托咪定；七氟醚；瑞芬太尼；煩躁；麻醉恢復期

【中圖分類號】R9145 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0054-01

七氟醚具有誘導、蘇醒快，無特殊氣味，無呼吸道刺激性等特點，目前廣泛應用于患兒全身麻醉[1]。但患兒七氟醚麻醉恢復期躁動（emergence agitation，EA）發(fā)生率高，影響術后恢復。麻醉恢復期躁動的發(fā)生與疼痛、年齡、手術類別、藥物影響等多種因素有關。瑞芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果確切、麻醉維持平穩(wěn)、蘇醒徹底完善等優(yōu)點[2]，常與七氟醚復合用于小兒麻醉，但術后痛覺過敏發(fā)生率高，能加劇七氟烷所引起的術后躁動。研究表明，3～7歲小兒術后躁動發(fā)生率較高，而耳鼻喉科手術是小兒術后躁動的獨立危險因素，而EA將會引起患兒創(chuàng)面滲血、誤吸或呼吸道梗阻等嚴重并發(fā)癥。a2腎上腺素能受體激動藥可樂定術前應用可有效降低小兒術后躁動發(fā)生率[3]。本研究評價新型a2腎上腺素能受體激動藥右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）對扁桃體及腺樣體切除術患兒七氟醚復合麻醉恢復期躁動的影響，為臨床研究小兒麻醉提供參考。

1 資料與方法：

1.1 一般資料 選擇扁桃體及腺樣體切除術的阻塞性呼吸睡眠綜合征患兒60例為研究對象，ASA分級I或Ⅱ級，年齡2～7歲，體重12～30kg，性別不限，無呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無行為障礙。麻醉方式選擇七氟醚復合全身麻醉，根據(jù)七氟醚復合麻醉藥物的不同，采用隨機數(shù)字表法，將患兒分為兩組：右美托咪定組（D組）和瑞芬太尼組（R組），每組各30例，兩組間性別、年齡、體重、手術時間無統(tǒng)計學差異（P>O.05）。見表1。

1.2 麻醉方法 術前訪視患兒，禁固體食物或配方奶8h，禁飲2h，無術前用藥，入室后常規(guī)連接好心電監(jiān)護儀，監(jiān)測心率、血壓和脈搏氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導：兩組患兒均采用面罩8%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：13082431）吸入麻醉誘導，氧流量6L/min，待意識消失時將氧流量降低至2L/min，七氟醚濃度調整為2%～3%，開放靜脈，并靜脈給予鹽酸戊乙奎醚0.1mg/kg，然后靜脈注射順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：13081034）0.2mg/kg，D組緩慢給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：13080213）1ug/kg（約10min），R組瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：6130301）1ug/kg，行氣管插管后，連接麻醉機行控制呼吸，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率15～25次/min，吸呼比1.0：1.5，維持PETCO230～40mmHg。術中吸人2%～3%七氟醚，D組持續(xù)靜脈輸注右美托咪定0.5ug/kg/h，R組持續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg/min維持麻醉，術中不追加肌松藥，采用Narcotrend麻醉/腦電意識監(jiān)測系統(tǒng)（Monitor Techink公司，德國）監(jiān)測麻醉深度，維持Narcotrend指數(shù)40～60。D組手術結束前10min停止輸注右美托咪定，術畢立即停用七氟醚和瑞芬太尼。術畢待患兒清醒后拔除氣管導管，拔除氣管導管標準：①患兒意識恢復可聽從簡單的口令如抬頭、張口等；②自主呼吸良好，吸入空氣條件SpO2>95%，潮氣量>6ml/kg；③血流動力學穩(wěn)定；④吞咽、咳嗽反射恢復，肌力恢復良好。拔管后即轉入麻醉后恢復室（PACU）。

1.3 觀察指標 ①記錄拔管時間（術畢到拔除氣管插管的時間）和PACU停留時間。PACU期間參照文獻[7]采用的方法進行躁動評分（1分：入睡；2分：清醒、安靜；3分：急躁、哭鬧；4分：無法安撫的哭鬧；5分：驚恐不安、譫妄），躁動評分≥4分為發(fā)生躁動，記錄術后躁動發(fā)生情況。采用患兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表（PAED）對躁動程度進行評估[8]：1.眼睛注視護理人員；2.行動帶有目的性；3.能知道自己所處的環(huán)境；4.不安寧；5.無法被安撫。第1、2和3項評分為4～0，4=沒有；3=較少；2=較多；1=非常多；0=一直是；第4、5項評分為0～4，0=沒有；1=較少；2=較多；3=非常多；4=一直是。各項評分總和為PAED評分，分數(shù)越高反映蘇醒期躁動的程度越重，并記錄躁動持續(xù)時間。②記錄患兒入PACU即刻（T0）及15min（T1）、30min（T3）、60min（T3）時行疼痛視覺模擬評分（VAS）和Ramsay評分別評價疼痛程度和鎮(zhèn)靜程度。疼痛評分采用自我描述和疼痛臉譜結合的方法（0分為無痛，10分為劇痛，VAS<3分為鎮(zhèn)痛良好，3～4分為基本滿意，>5分為鎮(zhèn)痛差）。Ramsay評分標準：1分為焦慮或焦躁不安或兩者均有；2分為合作，定向力正常，安靜；3分為僅對指令有反應；4分為入睡，但對擊眉間或強聲刺激有敏感反應；5分為入睡，但對擊眉間或強聲刺激反應遲鈍；6分為無反應，呼喚不醒。③觀察拔管后麻醉恢復室內患兒不良反應：如頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。待患者改良Aldrete麻醉恢復評分（評分標準見表2）為9～10分后轉至病房。

1.4 統(tǒng)計分析 使用SPSS16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（X±s）表示，組間計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 與R組比較，D組躁動發(fā)生率和PAED評分降低，躁動持續(xù)時間縮短（P<0.05）；兩組拔管時間及PACU停留時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>O.05），見表3。

2.2 與R組比較，D組術后各時點VAS評分降低，Ramsay評分升高（P<0.05），見表4。

2.3 拔管后麻醉恢復室內患者不良反應：R組有2例發(fā)生惡心嘔吐，D組無不良反應，兩組惡心嘔吐的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>O.05）。R組有一例患兒出現(xiàn)手術創(chuàng)面滲血而需再次手術止血。

3 討論

本研究中入選患兒均行擇期行扁桃體及腺樣體切除術，且患兒年齡均在2～7歲之間，2組年齡無差異，因此，可排除年齡及手術類別對于麻醉恢復期躁動的影響。此類手術所需時間約一小時內，七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼是目前常用麻醉方法，七氟烷具有起效快、麻醉平穩(wěn)及可控性強等優(yōu)點，但患者復蘇期躁動發(fā)生率高[4]。瑞芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強等優(yōu)勢，但作用時問短且術后痛覺過敏發(fā)生率高，能加劇七氟烷所引起的術后躁動，術后躁動常引起患者將會引起患兒創(chuàng)面滲血、誤吸或呼吸道梗阻等嚴重并發(fā)癥，本研究發(fā)現(xiàn)七氟烷聯(lián)合瑞芬太尼麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率為65%，有一例患兒出現(xiàn)手術創(chuàng)面滲血而需再次手術止血。近年來，對瑞芬太尼復合七氟烷麻醉后引起的蘇醒期躁動的研究頗多。多有分析認為，在術后患者躁動的諸多原因中，麻醉減淺所引起的痛覺過敏可能是誘發(fā)和加重躁動的最主要原因。對于瑞芬太尼痛覺過敏的研究，主要集中在N-甲基-D-門冬氨酸（NMDA）受體通路上。七氟醚麻醉術后躁動的機制也不十分明確，許多學者認為：術后短時間內全麻藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度不同，患者意識恢復但覺醒激活系統(tǒng)高級中樞的功能仍未完全恢復，這種功能完整性的缺失加上不良刺激就可能引起躁動，術后以疼痛為主的各種不良刺激是患者全麻蘇醒期躁動的最常見原因。

有研究表明[5]，比較有效預防EA的方法是靜脈注射芬太尼、舒芬太尼或阿芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥，使用較大劑量阿片藥物止痛會增加不良事件的發(fā)生率，臨床滿意度不太理想。DEX是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑（與α2、α1腎上腺素能受體結合的比例為1600︰1），它能作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用。藍斑核是大腦內負責調節(jié)覺醒與睡眠的關鍵部位，DEX通過作用于腦干藍斑核內的α2腎上腺素能受體，能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用。與苯二氮卓類相比較，DEX還能減少胃腸蠕動，抑制腺體分泌，減少術后惡心和嘔吐的發(fā)生率。另外，此類藥物還能抑制交感神經(jīng)活性，減少血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平，維持血流動力學的穩(wěn)定。DEX在很多方面所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜效果是獨特的，并且呈現(xiàn)劑量依賴性。同時，DEX沒有成癮性，對呼吸系統(tǒng)抑制也非常輕微。鑒于此我們把DEX和七氟烷聯(lián)合用于扁桃體及腺樣體切除術患兒麻醉。從本研究中觀察到D組躁動發(fā)生率和PAED評分降低，躁動持續(xù)時間縮短，術后各時點VAS評分降低，Ramsay評分升高。說明DEX可產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用機制主要是在脊髓水平和脊髓上水平，可有效抑制患兒圍手術期躁動的發(fā)生。有報道在手術中DEX能減少阿片類藥及吸入麻醉藥的用量，不但對患者呼吸功能影響輕微，而且還減少了使用該類藥物所引起的惡心、嘔吐的發(fā)生率，本研究也證實了這一點，同時發(fā)現(xiàn)兩組患兒手術結束后拔管時間和PACU停留時間差異無統(tǒng)計學意義，提示DEX不影響患兒呼吸的恢復。

綜上所述，右美托咪定可安全有效地預防患兒七氟醚復合麻醉恢復期躁動的發(fā)生，右美托咪定復合七氟醚是小兒麻醉較為理想的選擇。

參考文獻

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